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Aspecto y actitud

general.

Exploracin: Aspecto.
Se debe describir:

Sexo.
Edad aparente y cronolgica.
Raza.
Estado nutricional.
Estado de salud.
Vestuario.
Higiene personal.

Exploracin: Aspecto.
Tambin se pueden
describir:
Caractersticas faciales.
Postura.
Presencia de cicatrices, lesiones en
la piel o tatuajes.
Contacto y movimientos oculares.
Expresin facial.
Marcha.
Scheiber SC. La entrevista psiquitrica, la anamnesis y el examen del estado mental. Tratado de psiquiatra [Libro electrnico]. Captulo
6. Pg. 199-230. Disponible en: http://www.hvil.sld.cu/bvs/archivos/la entrevista psiquiatrica, la anamnesis y el examen del estado
mental.pdf

Actitud general.
Valora la actitud que toma el paciente con
relacin al entrevistador, familiares y otro
personal presente al momento de la
entrevista:

Si asiste voluntaria o involuntariamente a la


entrevista.

Cooperador, indiferente, amenazante, hostil,


evasivo, sarcstico, dramtico, seductor, etc.

El mdico tambin tambin se centra en


cualquier cambio de actitud durante momentos
concretos de la entrevista.

Un ejemplo de este tipo podra ser que, cuando se


le pregunt al paciente su relacin con una figura
de autoridad, ste se relacion de una manera
beligerante, hostil y amenazadora .

Scheiber SC. La entrevista psiquitrica, la anamnesis y el examen del estado mental. Tratado de psiquiatra [Libro electrnico]. Captulo
6. Pg. 199-230. Disponible en: http://www.hvil.sld.cu/bvs/archivos/la entrevista psiquiatrica, la anamnesis y el examen del estado
mental.pdf

Observaciones
especficas.
Lugar donde se realiza la exploracin del
paciente (habitacin, consultorio, etc.).

Describir si hay o no privacidad en el lugar de la


exploracin.

Si el paciente acude solo o acompaado.


Otras observaciones.

Conciencia.

Definicin.
Popularment
e

Dimensin moralista de censura-culpa.

Psicologa

Consciente
Preconsciente
Inconsciente

Psiquiatra

Consciencia de la captacin del yo


corporal (trastornos del esquema
corporal), del yo psquico
(despersonalizacin) y del yo circundante
(desrealizacion).

CONCIENCIA
Es el conocimiento que cada persona tiene a cada
instante de si mismo y de lo que le rodea. Es
darse cuenta de su propia existencia, de sus
procesos mentales, y de los estmulos externos e
internos que lo afectan.

Se evidencia una correlacin anatomofuncional entre la


actividad cerebral y los fenmenos mentales.

Puntos de referencia de la localizacin neurolgica:


Sistema reticular de
activacin
Sistema de activacin
reticular-talmico extendido
sistema anterior de los
sistemas corticales

Sistema reticular de activacin


o sistema reticular ascendente
Sistema difuso y general de respuestas globales ante
estmulos mltiples. Es un sistema de alerta general en el que
se produce una unificacin de la actividad nerviosa a partir
de distintas aferencias.

El sistema reticular acta integrando informacin


sensitiva y sensorial provenientes de los nervios
espinales y craneanos, con informacin de la corteza
cerebral tronco enceflico y cerebelo.

Desde el punto de vista morfolgico la formacin


reticular est constituida por una red neuronal:
mdula espinal, tronco enceflico, diencfalo.

Sistema de activacin reticular-talmico


Aade el sistema talmico difuso al sistema anterior:
implica una organizacin de las informaciones
visuales, auditivas y somatosensoriales.
Se crea una interaccin entre los distintos sistemas del
tlamo y de ste con la corteza, a medida que se va
produciendo el proceso de corticalizacin.

SISTEMA ANTERIOR DE LOS SISTEMAS CORTICALES

En este modelo el punto fundamental es el ncleo


reticular talmico que forma el nexo de una
matriz atencional de la conciencia selectiva.

CONCIENCIA:
a) Se considera una funcin primaria del cerebro y por
lo tanto prerrequisito fundamental para todas las
funciones cognitivas.

b) La conciencia presenta dos componentes:

El estado de vigilia o estar despierto.


El estado de alerta.

c). En el mantenimiento del


estado
de
la
conciencia
participan:

Sistema

activador
ascendente (SARA).

reticular

Corteza cerebral.
Neurotransmisores

tales
como:
noradrenalina
y
acetilcolina.

Tres estados normales de la


conciencia:

Conciencia
clara o
lcida.

Sueo.
(prdida
fisiolgica de
la conciencia).

Estado
hipnotico.
(Conciencia
alterada por
mecanismo
disociativo)

El estudio Clnico de los trastornos de la conciencia


incluye:

La exploracin del estado de la conciencia.


La clasificacin de los trastornos de conciencia.
Los mecanismos y causas que los producen.

Cuadro No.2
Trastornos de la conciencia
Clasificacin de los trastornos de
la conciencia
I. Prdida sbita (transitoria) de la
conciencia
II. Disminucin gradual de la
conciencia

2.1.Prdida sbita (transitoria) de


la conciencia
Este trastorno puede presentarse
de las siguientes formas:
-Sncope.
-Crisis epilptica.
-Conmocin.
-Otras.

Sncope
Por un mecanismo vasopresor se produce una
prdida sbita y breve de la conciencia en forma
total o parcial que usualmente se acompaa de:

Pulso rpido y dbil, respiraciones rpidas.


Palidez, sudoracin profusa y piel fra.
Sin secuelas neurolgicas.

El sncope es secundario a factores


fisiopatologicos o psicolgicos que a
travs de la accin vasopresor produce
anoxia o anemia transitoria del cerebro,
tal vez con alteraciones de la qumica
sanguinea.

Este tipo de trastorno puede ser precipitado por


dolor, prdida de sangre, excesivo calor, fatiga,
hambre, nusea, preocupacin, miedo, shock,
prolongado tiempo de estar parado, bruscos
cambios de posicin o trastornos emocionales.

Las causas ms frecuentes del


sncope son:
Hipotension ortostatica.
Trastorno del ritmo cardaco.
Intoxicacin con drogas o alcohol.
Reflejo vasovagal (dolor).
Insolacin.
Hipovolemia.

Efecto secundario de medicamentos:


-Nitratos.
-Bloqueadores de canales de calcio.
-Vasodilatadores.
-Antihipertensivos.

Sndrome de hiperventilacion.

Ataques de pnico.

Crisis epilptica:
la mayora se
acompaa de
perdidas sbitas y
recurrentes de la
conciencia.

Conmocin:
estado clnico caracterizado por la
perdida sbita de la conciencia
posterior
a
un
traumatismo
craneoenceflico, que despus de
recuperar
la
conciencia
frecuentemente se acompaa de:
cefalea,
cansancio,
mareos,
irritabilidad, ansiedad, tristezas e
hipocondra,
tipificado
como
sndrome Postconmocional.

Disminucin Gradual de la conciencia


1. Obnubilacin1: alteracin de la conciencia con
respuesta a estmulos externos no dolorosos, tornando
a dormirse cuando los estmulos desaparecen. Incluye:

. enturbiamiento leve
. fatigabilidad
.deterioro de la atencin.
Ejemplo2: -estados crepusculares epilpticos.
- en procesos txicos
- procesos infecciosos.

2. Somnolencia (letrgica o hipersomnia):

Deseo irresistible de dormirse.

Constituye un grado mayor de obnubilacin. Toda


la actividad psquica est mucho ms
dificultada debido a la tendencia al sueo. El
enfermo presenta pesadez, tiende a quedarse
en la cama y dormitar en el da. Hay
disminucin del ritmo alfa al EEG.

Los rasgos fundamentales son los


siguientes:

a) Trastorno de la memoria de fijacin.


b) Desorientacin temporal.
c) Fabulacin (compensacin, mediante la
fantasia, del pensamiento real).

3.Estupor: paciente inconsciente pero


responde a estmulos dolorosos.
4. coma: perdida completa de la
conciencia, sensibilidad y motilidad.
Grado extremo de obnubilacin. Hay inhibicin
psicomotora completa, pero en los niveles
superiores del coma se conserva las respuestas
defensivas a los estmulos dolorosos para
desaparecer en los grados profundos, con
ausencia o extrema debilidad de las respuestas
reflejas. El EEG tiende a ser isoelctrico.3

5. Muerte cerebral:
Estado de coma con electrocardiograma isoelctrico y con
ausencia de potenciales de activacin.

Las causas mas frecuentes de los trastornos de conciencia por


disminucin gradual de la conciencia son:
*traumatismo craneoenceflico.
*enfermedad cerebro vascular.
*intoxicaciones (alcohol y drogas).
*infecciones cerebrales.
*trastornos metablicos.

Diagnsticos Diferenciales de
perdida gradual de la conciencia
*Estupor disociativo
*Trastorno de trance
*Trastorno de posesin

Estos se asocian a un estresor psicosocial (no


hay mecanismo orgnico estructural que
provoque la perdida de conciencia) y por lo
general cursa con signos vitales, reflejos,
electrocardiograma y exmenes de
imagenologia normales.

Los Trastornos
por
disminucin
gradual de
conciencia
forman parte
del Delirio o
Sndrome
Confunsional
Agudo

de
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Las causas mas frecuentes de los


trastornos de conciencia por disminucin
gradual de conciencia son:
Traumatismo
craneoenceflico

Enfermedad Cerebrovascular

Intoxicaciones
(alcohol y drogas)

Infecciones
cerebrales

nos s
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a
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T
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e
m

En Psiquiatra existen algunos trastornos


especficos como: El estupor disociativo y
el trastorno de trance y de posesin.

Estos trastornos se acompaan de


alteraciones de la conciencia que pueden
semejar a una perdida sbita de la
conciencia o cualquiera de los estados
descritos en la disminucin gradual de la
conciencia.

De origen psicgeno ya que no se


encuentra un mecanismo orgnico
estructural que lo provoque.

Se asocia siempre a un estresor


psicosocial y por lo general cursa con
signos vitales, reflejos,
electroencefalograma y exmenes de
imagenologia normales.

En caso de los trastornos fbicos


y de
pnico la perdida sbita de la consciencia
podrn explicarse mas racionalmente por un
mecanismo vasopresor (Sincope) que por un
psicgeno.

Exploracin del estado de


conciencia.

El estado de conciencia se evaluara


mediante el siguiente procedimiento:
Observacin
Conversacin
Estimulacin
Signos vitales y reflejos

Observacin
El

paciente
externos?

responde

bien

estmulos

Se evala el grado de lucidez o el compromiso


cuantitativo de conciencia, especialmente en lo
referente a la dificultad para despertar y dar
respuestas ante estmulos externos.

Los estmulos externos van


desde:
Hablarle a la persona (con voz normal o ms
fuerte).
Producir un ruido.
Tocarlo o remecerlo.
Estmulos capaces de producir un dolor
(nociceptivos), pero sin daarlo.

Conversacin
Contesta a las preguntas hechas con un tono
normal? Sino fuera as, puede responder a
preguntas que se le formulan en voz alta?

Estimulacin
El paciente responde cuando se le sacude o se
le hace estmulos dolorosos?

Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin


infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar
presin sobre uno de los procesos mastodeos.

Signos vitales y reflejos


Si esta inconsciente, Cul es el pulso, presin
arterial, respiracin, reflejos pupilares y otros?

En
caso
de
presentar
estupor o coma , cuantificar
el estado de conciencia de
acuerdo a la Escala de
Coma Glasgow.

Escala de Coma de Glasgow

Puntuaci
n

Mejor
Respuesta
Ocular

Apertura espontanea
Luego de estimulo verbal
Luego de estimulo doloroso
No hay respuesta

4
3
2
1

Mejor
respuesta
verbal

Orientado: lenguaje adecuado


Desorientado: lenguaje adecuado
Lenguaje inadecuado
Sonidos incomprensible
No hay respuesta

5
4
3
2
1

Mejor
Respuesta
motora

Obedece ordenes verbales


Localiza estmulos dolorosos
Retira extremidades con movimientos de
flexin
Flexin anormal
Extensin anormal
No hay repuesta

Total

6
5
4
3
2
1
15

Que indican lo valores.


Glasgow 15/15: Conciencia Normal
Glasgow 3/15: Estado de Coma

GRACIAS POR SU
ATENCIN!