PLAN DE ACCIN

RIESGO CARDIOVASCULAR
2013-2014

Considere a sus
pacientes responsables
de
sus hbitos de vida.

Nadie se desembaraza de un hbito o

de un vicio tirndolo de una vez por la
ventana; hay que sacarlo por la escalera,
peldao a peldao

QUE SE PRETENDE CON

ESTE PLAN

Mejorar en forma significativa la

efectividad de los actuales sub
programas
de
hipertensin
y
diabetes, aplicando los nuevos
conocimientos que se tiene sobre
estos temas.

POR QU HACERLO?

SEIS P R I N C I P A L E S C A U S A S D E M U E R T E D I A G N O S T I C A D AS
EN EL ESTADO FALCON , 2 0 0 9 .

FALCON
%

VENEZUELA
%

ENFERMEDADES DEL CORAZON

22,08

20,30

CANCER.

16,08

15,06

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

8,66

7,45

ACCIDENTES DE TODO TIPO

8,59

7,57

DIABETES

6,81

6,55

AFECCIONES PERINATALES

4,00

3,94

SEIS P R I N C I P A L E S C A U S A S D E M U E R T E
D I A G N O S T I C A D AS EN EL ESTADO FALCON , 2 0 0 9 .

25
20
15
10
5

22.08

20.30

16.0815.06
8.66

7.45

8.59 7.57

6.81 6.55

4.00 3.94

FALCON
VENEZUELA

CAUSA DE MUERTE

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

AOS

FALCON
VENEZUELA

2007

2008

2009

29,60

32,16

30,74

27,82

28,1

27,75

33
32.16
32

31

30.74

30
29.60
FALCON

29

VENEZUELA
28.1

27.82
28

27

26

25

27.75

Considere a la cultura y a
las condiciones
sociales como ajenas al
tema

Los pacientes acuden a nosotros,

pero no se convierten en nosotros
Noah Gordon

PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR

FACTORES DE RIESGO MAYORES

NO MODIFICABLES.
Edad y Sexo: Hombre > 45 aos o
mujer post menopusica.
Antecedentes personales de
enfermedad CV.
Antecedentes familiares de
enfermedad CV.

FACTORES DE RIESGO
MAYORES.
MODIFICABLES.

TABAQUISMO: Fuma 1 o ms cigarrillos al da.

HTA: PA>140/90mmHg. en al menos tres
controles.
DM: Glicemia en ayunas >126 mg/dl. En al
menos 2 ocasiones o glicemia casual >200
mg/dl. asociada a sntomas clsicos.
DISLIPIDEMIA: colesterol total >200 mg/dl. o
colesterol LDL >130 mg/dl. o colesterol HDL
<40 mg/dl. y triglicridos > 150 mg/dl.

FACTORES DE RIESGO
CONDICIONANTES.

OBESIDAD: IMC >30.

OBESIDAD ABDOMINAL: Circunferencia de
cintura (CC) >88 cm en la mujer o >102 cm en
el hombre.
HBITO SEDENTARIO: No realiza actividad
fsica de intensidad moderada con una
frecuencia de al menos 3 veces a la semana,
durante un mnimo de 30 minutos.
COLESTEROL HDL <40mg/dl.
TGC >150 mg/dl.

Considere que rehabilitar

es volver al estado
previo a la enfermedad

La salud que sucede a la curacin

no es la salud anterior
Georges Canguilhem

EL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

PARA INICIAR EL TRATAMIENTO LA IFRES DE

TENSION ARTERIAL DEBEN SER IGUAL O
MAYOR A 140/90MMHG.
SI EL PACIENTE TIENE UNA COMORBILIDAD
COMO DIABETES Y PRESENTA CIFRAS
TENSIONALES 130/80 O MAS SE DEBE INICIAR
LA TERAPEUTICA
EL TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO


EL TRATAMIENTO DEBE HACERSE CON LA
CANTIDAD MINIMA DE MEDICAMENTOS Y A UN
COSTO RAZONABLE.
LA REDUCCION DE LA PRESION ARTERIAL
DEBE SER LENTA ,PROGRESIVA Y SOSTENIDA A
MENOS QUE EXISTAN EMERGENCIAS QUE
PONGAN EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE

EL TRATAMIENTO

SE CONCENTRAN EN 5 CLASES DE
MEDICAMENTOS:
DIURETICOS: EN HIPERTENSOS NO
COMPLICADOS, EN HIPERTENSION ARTERIAL
SITOLICA AISLADA COMO LOS ANCIANOS, SON
BUENOS COMO SEGUNDA DROGA DE
ASOCIACION EN EL TRATAMIENTO
ANTIHIPRTENSIVO. ( TIAZIDAS, AHORRADORES
DE POTASIONY LOS DE ASA). DEBEN SER
DOSIS BAJAS

Categoras de Riesgo
Riesgo
CATEGORA DE
RIESGO

RIESGO
CUALITATIVO

RIESGO
CUANTITATIVO
FRAMINGHAM

Sin FR mayores
Bajo
1 FR mayor
Moderado

< 10%

Alto

2 o mas FR
mayores

Mximo

3 o mas FR
mayores

10-20%

Intervenciones del
programa

Talleres educativos para el autocuidado

y motivacin de pacientes (empowerment ).

Sartn por el mango,

Dar lugar al conocimiento del otro,
EMPODERARLO

Cambios en el proceso de atencin

Recuerde venir 10
minutos antes

Por favor pase por el

consultorio de
Programas antes de
ver a su mdico

Que turno le queda

cmodo para asistir a los
talleres...

Educacin a
pacientes

Activar y Entrenar al paciente para el manejo de su

enfermedad crnica

Adopten un rol activo.

Adquieran capacidades para el
autocuidado.
Realizar cambios de hbitos
Tomar decisiones teraputicas
cotidianas.
Interpretar sntomas y comunicar
cambios.

Metas de impacto
Primer nivel

1.-Alcanzar una cobertura anual de

deteccin de riesgo cardiovascular en el
60% de la poblacin de 20 aos y ms. la
cual incluye las de hipertensin arterial,
obesidad y dislipidemias.

1ERA TAREA PARA LOS

PRIMEROS 15 DIAS

DEBE LLEGAR A SU AMBULATORIO, CONOCER

SUS SECTORES.
BUSCAR JUNTO A LA ENFERMERA TODAS LAS
HISTORIAS REGISTRADAS POR SUS
COMPAEROS DE LAS COHORTE ANTERIORES
Y CUANDO OBTENGA EL CENSO DE LA
COMUNIDAD PA A CALCULAR SU PRIMERA
COBERTURA

 UNA VEZ OBTENIDO EL NUMERO TOTAL DE

PACIENTES CON HISTORIA Y EL NUMERO DE
PACIENTES QUE DEBO TENER PARA CUBRIR MI
60%

COBERTURA INICIAMOS CON LA SEGUNDA

ETAPA
HACER UN PLAN DE CITAS PARA LOS
PACIENTES YA REGISTRADO Y HACER UN
CONTROL PARA VERIFICAR EN QUE GRADO DE
RIESGO ESTAMOS.

ASIS MORUY

PACIENTES HIPERTENSOS
35.0%
30.0%

94npaciente s mayores de 20 aos

41 pacientes sin RIESGO

25.0%

53 paciente s con riesgo

60% =

32 PACIENTES

20.0%
Mujeres
Hombres

15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
Normal

Pre-Hipertensin

Estadio I

Estadio II

Metas de impacto
Primer nivel

2.-Mantener cifras de control de la presin

arterial en el 60% de los pacientes
hipertensos en tratamiento en el primer
nivel de atencin.
94 poblacin total: cobertura 80%
53 pacientes con hipertensin arterial
60% de control = ?

Metas de impacto
Primer nivel

4.- Mantener cifras de control peso en el

30% de los pacientes con obesidad en
tratamiento en el primer nivel de atencin.

ENFOQUE OPERATIVO
POR NIVELES DE ATENCIN
NIVELES
DE ATENCIN

I
CONSULTORIOS
POPULARES

II
CLNICAS
POPULARES

III
HOSPITALES DEL
PUEBLO

POBLACIN
SANA Y CON
FACTORES DE
RIESGO

POBLACIN
ENFERMA

ENFERMA CON
COMPLICACION Y
DISCAPACIDAD

Campaa
Educativa Masiva.

PROMOCIN

Interaccin con
las comunidades.
Captacin de
lderes
comunitarios.

Informacin y
educacin al
individuo y la
familia
Promocin de
estilos de vida
saludables

Informacin de
salud integral y
manejo de los
problemas al
paciente y
familiares.

NIVELES DE
ATENCIN

I
II
CONSULTORIOS
CLNICAS
POPULARES
POPULARES
POBLACIN SANA Y
PO CON FACTORES DE
RIESGO

POBLACIN
ENFERMA

III
HOSPITALES
DEL PUEBLO
con
COMPLICACIONES
Y DISCAPACIDAD

Exmenes

Pesquisaje
(encuestas).

PREVENCIN

complementarios Prevencin de
Confirmacin
complicaciones.
Diagnstica.
Exmenes
Atencin
complementarios .
Integral.
Evaluacin
Actividades del
peridica.
Programa Cardio Control de los F.
Pumonar Primario de de Riesgo.
Base Comunitaria
Tratamiento
oportuno.
Reduccin de las
complicaciones.

NIVELES DE
ATENCIN

II

III

CONSULTORIOS
POPULARES

CLNICAS
POPULARES

HOSPITALES DEL
PUEBLO

POBLACIN SANA Y
PO CON FACTORES
DE RIESGO

POBLACIN
ENFERMA

CON
COMPLICACIONES Y
DISCAPACIDAD

Tratamiento
inmediato.
Referencia
temprana a la Red
REHABILITACION de Atencin
Especializada .
Seguimiento de
los casos.
Deteccin
precoz de
complicaciones.

Estudios
complementarios.
Tratamiento
especfico.

Realizacin de
estudios ms
complejos.
Tratamiento
mdico y/o
quirrgico de los
episodios agudos
y complicaciones.

Referencia y
contrarreferencia
a la Red de
Hospitalizacin y
Emergencias para
Referencia
tratamiento
especializada.
mdico y/o
quirrgico.

NIVELES DE
ATENCIN

MONITOREO
SEGUIMIENTO
Y
EVALUACIN

II

III

CONSULTORIOS
POPULARES

CLNICAS
POPULARES

HOSPITALES DEL
PUEBLO

POBLACIN SANA Y
PO CON FACTORES
DE RIESGO

POBLACIN
ENFERMA

CON
COMPLICACIONES Y
DISCAPACIDAD

- Indicadores de:
Gestin:Eficacia
y Eficiencia .
Modificacin en
los estilos de
vida.
Atencin.
Impacto.
Eficiencia y
Satisfaccin del
usuario

INDICADORES de:

Actividades.
Impacto.
Dotacin de
los Servicios.
Satisfaccin
de los
usuarios.

De las
actividades.
Impacto,
Dotacin de los
Servicios.

Poblacin General
Sin
Factores
de Riesgo

Con
Factores de
Riesgo
Sin evidencia
Con evidencia de
de la
la Enfermedad
Enfermedad
Sin
Con
Evaluacion
Complicacion Complicacion
periodica
Prevencin

Referencia y
contra-referencia
Referencia y
contrareferencia

Control de
Progresin

Confirmacin Diagnostica por

mtodos paraclnicos
especializados. Tto. Especfico
Control de
Progresin

Referencia y
contra-referencia

Enfermedad
Avanzada

Complicaci
n

Rehabilitaci
n Mdica

Nivel I
Consultori
os
Populares
Nivel II
Clnicas
Populares

Nivel III
Hospitales
del Pueblo

POR QU HACERLO?
SEIS

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE DIAGNOS

T I C A D AS EN EL ESTADO FALCON , 2 0 0 9 .

FALCON
%

VENEZUELA
%

ENFERMEDADES DEL CORAZON

22,08

20,30

CANCER.

16,08

15,06

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

8,66

7,45

ACCIDENTES DE TODO TIPO

8,59

7,57

DIABETES

6,81

6,55

AFECCIONES PERINATALES

4,00

3,94

SEIS

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE DIAGNOS

T I C A D AS EN EL ESTADO FALCON , 2 0 0 9 .

25
20
15
10
5

22.08

20.30

16.0815.06
8.66

7.45

8.59 7.57

6.81 6.55

4.00 3.94

FALCON
VENEZUELA

CAUSA DE MUERTE

EDAD Y SEXO DE LA POBLACION DEL SECTOR

QUISQUELLA DE PUEBLO NUEVO DE PARAGUANA
EDAD

FEMENINO

MASCULINO

TOTAL

TOTAL

EDAD Y SEXO DE LA POBLACION INCLUIDA EN EL PROGRAMA

DEL SECTOR QUISQUELLA DE PUEBLO NUEVO DE PARAGUANA
EDAD

TOTAL

FEMENINO

MASCULINO

TOTAL

FACTORES DE RIESGO ENLA POBLACION EN ESTUDIO

FACTOR DE
RIESGO

FEMENINO

MASCULINO

TABACO
HIPERTENSION
COLESTEROL
LDL
COLESTEROL
HDL
DIABETES
OBESIDAD

ESTE CUADRO NO LLEVA TOTALES YA QUE UNA PERSONA PUEDE TENER

VARIOS FACTORES DE RIESGO

TOTAL

DENTRO DE LA ESTRATEGIA DE REHABILITACION DEBE APARECER UN CUADROS

QUE ESTABLESCA LO SIGUIENTE
CATEGORIAS DE RIESGO
RIESGO
BAJO
MODERADO
ALTO
TOTAL

FEMENINO

MASCULINO

TOTAL

OBJETIVO

Prevenir, controlar y, en su caso,

retrasar la aparicin del
riesgo
cardiovascular y sus complicaciones, as
como aumentar el nmero de aos de
vida saludable en la poblacin mejorar
la calidad de vida en las personas que
presenten
estos
padecimientos,
mediante intervenciones basadas en las
mejores evidencias cientficas.

OBJETIVOS
ESPECFICOS

1.-Fomentar una cultura por la salud entre la

poblacin, que propicie cambios de
actitudes
saludables para reducir los factores de riesgo
cardiovascular.
2.-Brindar una atencin multidisciplinaria para el
control adecuado del riesgo cardiovascular y
prevenir sus complicaciones.
3.-Promover acciones que reduzcan la mortalidad
prematura por enfermedades cardiovasculares.
4.-Lograr el control de la presin arterial, los
lpidos y alcanzar un peso saludable para disminuir
el riesgo cardiovascular.
5.-Incrementar la deteccin oportuna de riesgo
cardiovascular en usuarios de los servicios de
salud y la poblacin de riesgo para su control
integral.

ESTO SE REALIZARA POR ESTRATEGIA: PROMOCIN, PREVENCIN Y REHABILITACIN

OBJETIVO
PLAN:

PLANES DE
GENERAL DEL
SALUD

OBJETIVO
ESPECFICO
Brindar una
atencin
multidisciplinaria
para el control
adecuado del riesgo
cardiovascular y
prevenir sus
complicaciones.

META
MANTENER EN

CONTROL EL
60% DE LOS
PACIENTES
CON HTA.

DISMINUIR EL
10% DEL PESO
CORPORAL EN
3 DE CADA 10
PACIENTES

ESTRATEGIA
Fortalecimiento
de la
infraestructura
para
el manejo
integral
del riesgo
cardiovascular
en el mbito
estatal y local

ACCIONES

INDICADOR

Evaluar y poner en
operacin los
protocolos
de atencin
clnica
para garantizar la
funcionalidad
del modelo
en su componente
de
riesgo
cardiovascular

Porcentaje de
personas
en control de presin
arterial, obesidad y
dislipidemias en
relacin
con las personas
en tratamiento en

Capacitacin

Casi todas las intervenciones van a incluir un

componente de capacitacin, ya que a menudo la
implementacin exitosa de una intervencin requiere
de la cooperacin de grupos, organizaciones o
instituciones que apoyen en la promocin de las
prcticas recomendadas. En el caso de una
intervencin de comunicacin en alimentacin infantil
ser necesario capacitar a los grupos que constituyen
fuentes de informacin sobre el tema seleccionado. Por
ejemplo, el equipo podra considerar la capacitacin del
personal que trabaja en el rea de salud infantil,
promotores de salud que trabajan al nivel de la
comunidad, personal de comedores populares y
personal de organizaciones no gubernamentales
(ONGs) que realizan proyectos afines.

ESTRATEGIA MUNICIPAL
PLAN DE ACCION PARA UN
ENFOQUE INTEGRADO SOBRE
PREVENCION Y CONTROL
DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES

COMUNIDADES CARDIOASISTIDAS Y CARDIOPROTE

PASOS

Hacer un resumen de los principales

resultados de la investigacin realizada en
los mdulos . Asimismo, los informes
detallados y las matrices de resumen
elaboradas anteriormente sern muy tiles
Listar todas las estrategias posibles que
podran utilizarse para promover los
cambios de comportamientos
seleccionados.

Seleccionar las estrategias que el

programa ser capaz de implementar con
los recursos materiales y humanos
disponibles.
Para cada estrategia, disear una lista
detallada de las actividades a realizar.
Estos pasos se describen a continuacin.

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR EN PREVENCIN
SECUNDARIA

Tabaco. Si el paciente es fumador se ha de

aconsejar que deje de fumar e incluirlo en
programa de deshabituacin incluso con
tratamiento farmacolgico: parches de
nicotina y bupropion

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR EN PREVENCIN
SECUNDARIA

Control del peso. Se marcar como objetivo un

IMC entre 18,5 y 24,9 Kg/m2. Un permetro
abdominal mayor de 102 cm en hombre y mayor
de 88 cm en mujeres induce a evaluar
posibilidad de sndrome metablico y aplicar
estrategias de prdida de peso.

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR EN PREVENCIN
SECUNDARIA

Control lipdico:
1. Si LDL-c 100mg/dl: tratamiento con
frmacos, preferentemente estatinas
2. HDL-c recomendable 40 mg/dl
3. Triglicridos: objetivo < 150mg/dl. S >
500mg/dl, aadir fibratos o niacina

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR EN PREVENCIN
SECUNDARIA

Control de TA:
1. Cifras 120/80 mmHg, reduccin
mediante modificacin de estilos de vida
(dieta, ejercicio, reduccin de peso).
2. Cifras 140/90 mmHg, instaurar
tratamiento farmacolgico.
3. En diabetes o nefropata crnica,
tratamiento farmacolgico con cifras de
130/80 mmHg (Grado de recomendacin B).