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TORCHS

LILIAN RIZZIOLLI
MAYARA OLIVEIRA
Introduo

1971: acrnimo TORCH - Toxoplasmose, Outras infeces, Rubola,


Citomegalovrus e Herpes simples. O acrnimo passou a ser conhecido como
TORCHS quando a Sfilis foi includa neste grupo de doenas.
Infeces congnitas que possuem apresentao clnica semelhante: CIUR,
Polidrmnio, alteraes cranianas, acometimentos oftlmicos, perda auditiva.
Encaminhamento ao pr-natal de alto risco.
Rastreio

Recomendao do Ministrio da Sade (2012): Toxoplasmose, Sfilis, HIV e


Hepatite B.
Cytomegalovirus: a evidncia disponvel no embasa o rastreamento de rotina.
Rubola: deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infeco e
possibilitar vacinao no perodo ps-natal, protegendo gestaes futuras.
Hepatite C: baixo ndice de deteco do agravo em gestantes e ainda no existe
imunoprofilaxia ou interveno medicamentosa que possam prevenir a transmisso
vertical da hepatite C. Deve-se realizar a sorologia em gestantes com fator de risco,
como: infeco pelo HIV, ausncia de infeco pelo HIV e uso de drogas ilcitas,
antecedentes de transfuso ou transplante antes de 1993, mulheres submetidas
hemodilise, aquelas com elevao de aminotransferases sem outra causa clnica
evidente, e profissionais de sade com histria de acidente com material biolgico.
TOXOPLAMOSE
Introduo

Zoonose, protozorio Toxoplasma gondii.


Transmio por contato com gatos, ingesto de verduras mal lavadas e
ingesto de carnes mal cozidas.
Transmisso na vida intrauterina: primoinfeco na gestao e,
raramente, reativao (imunocomprometidas).
Quanto menor Idade Gestacional menor risco de transmisso, porm
maior gravidade.
Quadro clnico

Grvidas: assintomticas ou com sinais e sintomas inespecficos -


mononucleose-like (10%)
RN: varivel em gravidade e momento de manifestaes
Maioria sem manifestaes ao nascer (at 85%)
Trade clssica de Sabin: coriorretinite + calcificaes intracranianas +
hidrocefalia do tipo obstrutiva
Outros agravos anatmicos e funcionais: restrio de crescimento
intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestaes clnicas e
sequelas como microftalmia, leses oculares, microcefalia, hidrocefalia,
calcificaes cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo
cutnea e retardo mental.
Avaliao na gestao

Rastreio recomendado pelo MS: identificao de gestantes suscetveis para seguimento


posterior.
Preveno da infeco aguda por meio de medidas de preveno primria
Deteco precoce objetiva prevenir a transmisso fetal e tratamento da contaminao intratero.
Pesquisa sorolgica da presena de IgM e IgG antitoxoplasma deve ser solicitada na
primeira consulta de pr-natal.
1 consulta/1 trimestre: IgG e IgM
3 trimestre: repetir se IgG negativo
Avaliao na gestao

Caso IgM reagente, solicita-se Teste de Avidez da IgG.


a) Inferior a 30%: baixo ndice de avidez, infeco nos ltimos 3-4 meses.
b) De 30 a 60%: duvidosa.
c) Superior a 60%: alto ndice de avidez, infeco h mais de 3-4 meses.
) S tem valor at 16 semanas.

Avaliao Fetal:
) PCR do LA - Amniocentese(18-22 semanas)
) Cordocentese: identificao de IgM no sangue fetal (18-22 semanas)
) USG obsttrica mensal: complicaes fetais (hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite ou
alteraes hepticas/esplnicas)
Microcalcificaes/Hidrocefalia Ventriculomegalia
Tratamento

Baixa avidez para IgG, soroconverso (IgM positiva aps exame prvio negativo), aumento de 4 vezes
da IgG em soros pareados (2 amostras com intervalo de 3 sem).
IgG e IgM positivos aps 16 sem
Teste de avidez no disponvel ou inconclusivo.
Profilaxia infeco fetal: Espiramicina 1g, 8/8h
Infeco fetal confirmada: alternar espiramicina com esquema trplice a cada 3/4 semanas
Sulfadiazina 1g, 6/6h ou 1,5 g, 12/12h (MS 2012)
Pirimetamina 25 mg/dia ou de 12/12h (MS, 2012)
c. Folnico 15mg a cada 2 dias ou 10 mg/dia (MS 2012)
Espiramicina no atravessa barreira placentria MS no indica seu uso em infeco fetal confirmada
ou infeco materna aps 30 semanas
Pirimetamina evitada antes de 20 sem (teratogenicidade)
Sulfadiazina monitorada no 3 trimestre (risco de kernicterus no RN)
Resumo

1 consulta IgG e IgM


Negativos: Suscetvel - Orientao e sorologia trimestral
IgG + IgM - : Infeco remota - Pr-natal normal
IgG IgM + : Infeco muito recente ou falso positivo - Iniciar tratamento, repetir sorologia em 3 semanas.
Positivas: Infeco aguda? Confirmar com Teste de avidez (at 16 sem)
Baixa avidez: Infeco recente Iniciar espiramicina e investigao fetal
Alta avidez: Infeco antes da gestao

Infeco fetal
Confirmada/Muito provvel (aps 30 sem): Associar/Instituir esquema trplice
Afastada: Manter espiramicina at final da gestao.
CITOMEGALOVIROSE
Introduo

Citomegalovrus, herpesvirus (Herpesviridae)


Infeco pode permanecer latente e se reativar periodicamente.
Transmisso: via respiratria, contato com secrees infectadas (urina, saliva,
smen, secreo cervical) ou verticalmente.
Intrauterina (hematognica transplacentria) -> Infeco congnita
Perinatal: contato com secrees no parto ou aleitamento materno (melhor prognstico
Infeco congnita: Primoinfeco durante gravidez, reativao ou reinfeco.
Transmisso vertical em 30% do casos
Manifestaes em 10% dos RN infectados
Sequelas a longo prazo em 15% do RN (mesmo assintomticos)
Quadro Clnico

Gestante geralmente assintomtica


Hipertermia, mal-estar, mialgias, artralgias, faringite e linfadenopatia.
Danos fetais: petquias, hepatoesplenomegalia, microcefalia, ictercia,
CIUR e prematuridade.
Plaquetopenia, calcificaes intracranianas, coriorretinite, estrabismo,
atrofia ptica e surdez neurossendorial (principal etiologia).
Malformaes morfolgicas no caso de infeco no 1 trimestre e funcionais
quando prxima ao parto.
Diagnstico

A evidncia disponvel no embasa o rastreamento de rotina nas gestantes.


Em gestantes imunossuprimidas (HIV-positivo, transplantada) a realizao de
sorologia para CMV est indicada.
Sorologias: IgM pode ser positiva em infeco primria ou reativao.
Primoinfeco: Soroconverso de IgM ou aumento de 4x de IgG em dosagens seriadas.
Teste de avidez.
Investigao fetal: cordo/amniocentese no so recomendadas.
Falsos negativos
Risco de infeco iatrognica
Diagnstico no RN por isolamento viral em amostras de saliva/urina.
Coletar at 2 semanas de vida para confirmar infeco congnita.
Sempre confirmar sorologias positivas com isolamento do vrus.
Tratamento

Nenhuma modalidade de tratamento foi aprovado para uso na gestao!


RN: Ganciclovir 6mg/kg/dose, 12/12h, IV, 6 semanas casos selecionados
Preveno primria o principal objetivo!
RUBOLA
Introduo

O vrus da rubola (Rubella virus) um rubivrus, famlia Togaviridade.


Transmisso pelo ar ou saliva.
Epidemiologia mudou positivamente devido vacinao
Imunizao prvia gestao (30 dias)
Ps-natal para proteger gestaes futuras
Vacinao com vrus vivos durante a gestao no recomendada em situaes
normais, apenas se o benefcio for considerado maior do que o possvel risco
Introduo

Transmisso:
Gestante com infeco primria (sintomtica ou no) Infeco da placenta (fase de
viremia) Infeco fetal
Idade Gestacional: principal determinante de gravidade e risco de transmisso
Infeco fetal no incio da gestao: quadros graves, crnicos e malformaes
Risco de transmisso: alto no 1 trimestres e ltimas semanas de gestao
Quadro clnico

Quadro clnico tpico


Rash maculopapular: se inicia no trax e na face e se alastra para as
extremidades, durando cerca de trs dias e desaparecendo no sentido
inverso
Linfadenopatia ps-auricular antecede o rash em vrios dias
Febrcula
Artralgia ocorre em 20% dos casos
Complicaes (artrite crnica, trombocitopenia, encefalite, miocardite,
pericardite, hepatite, anemia hemoltica, sndrome hemoltico-urmica) so
muito raras.
Quadro clnico

Infeco congnita: amplo espectro de manifestaes, podendo ocorrer desde


abortamento/bito fetal at ausncia de manifestaes aparentes ao nascer.
Transitrias (RN e lactentes): hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, plaquetopenia
com petquias e prpura, anemia hemoltica, adenopatia, meningoencefalia,
pneumonia intersticial, miosite, miocardite, diarreia, opacificaes de crnea e
alteraes no crescimento sseo, evidncias de CIUR e crescimento deficitrio ao longo
da infncia.
Permanentes (ao nascimento ou no 1 ano): persistncia do canal arterial, catarata
(alterao no teste do olhinho), glaucoma, retinopatia (sal e pimenta), perda auditiva,
microcefalia, retardo do desenvolvimento psicomotor, distrbios comportamentais e
psiquit9icos.
Tardias (ao longo da infncia, adolescncia ou incio da vida adulta): endocrinopatias
(DM 1, disfuno tireoidiana), alteraes neurolgicas e oftalmolgicas (panencefalite
progressiva, glaucoma, alteraes corneanas).
Diagnstico

O Ministrio da Sade no recomenda rastreamento e rotina para rubola na


gestao.
Gestantes no incio da gravidez com suspeita de infeco ou com histria de possvel
exposio: solicitao da sorologia est indicada.
Mulheres suscetveis devem ser orientadas acerca dos riscos de adquirir a infeco
durante a gestao e a respeito da importncia de serem vacinadas no puerprio.
IgM + sela o diagnstico, mas somente na fase aguda (est presente at 30 dias
aps a infeco).
Se IgM - , diagnstico fica ancorado nos nveis de IgG: aumento qudruplo no ttulo em
um intervalo de duas semanas.
Diagnstico

Pesquisa no feto
Amniocentese (PCR da 12 14 semana)
Cordocentese (IgM fetal e PCR a partir de 16 semanas)
RN: sorologias sempre devem ser feitas quando me diagnosticada
Tratamento

No h tratamento especfico para me, feto ou RN.


Crianas devem ter acompanhamento multidisciplinar para manejo das
sequelas.
HERPES GENITAL
Introduo

Famlia Herpesviridae (CMV, varicela-zster, Epstein-Barr vrus, herpes


vrus humano 8)
HSV tipos 1 e 2
Predomnio do HSV-1 nas leses periorais
Predomnio HSV-2 nas leses genitais
Infeco: primoinfeco herptica e surtos recidivantes
Muitos indivduos que adquirem a infeco por HSV nunca
desenvolvero manifestaes
Infeces sintomticas: 13 a 37%
HIV: manifestaes dolorosas, atpicas e de maior durao
Diagnstico diferencial de lcera genital (sfilis 1, cancro mole,
donovanose, linfogranuloma venreo)
Quadro clnico - Primoinfeco

PI 6 dias
mais severa que a recidiva
leses eritemato-papulosas de um a trs milmetros de dimetro
que rapidamente evoluem para vesculas de contedo
citrino/turvo sobre base eritematosas
muito dolorosas
localizao varivel na regio genital
sintomas gerais (febre, mal-estar, mialgia e disria, com ou sem
reteno urinria) nas mulheres, pode simular quadro de ITU baixa
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral (50%)
Corrimento vaginal nas mulheres ou uretral em homens
Ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos
das clulas dos gnglios sensitivos e entra em um estado de
latncia
Quadro clnico - Recorrncia

Mais comum na primoinfeco pelo HSV-2: 90% nos primeiros 12


meses
Causa:
quadros infecciosos
exposio radiao ultravioleta
traumatismos locais
Menstruao
estresse fsico ou emocional
antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficincia.
Prdromos caractersticos: prurido leve ou sensao de
queimao,mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio
anogenital
Leses cutneas e/ou mucosas: vesculas agrupadas sobre base
eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredondadas
ou policclicas
Surtos menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo.
Diagnstico
Tratamento
l
Conduta
)

)
A cesariana recomendada nas mulheres com infeco primria
ativa do vrus do Herpes simples durante o terceiro trimestre da
gestao por reduzir risco de infeco neonatal do HSV (evidncia
grau 4)
)
A cesariana no recomendada de rotina para mulheres com
infeco ativa recorrente do vrus do Herpes simples (evidncia
grau 4)
SFILIS
Introduo

Gestao: interveno imediata (reduzir transmisso vertical)


abortamento, parto pr-termo, manifestaes congnitas precoces ou
tardias e/ou morte do RN.
Sfilis congnita: notificao compulsria
marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal
Quanto mais recente a infeco materna, maior o risco de
comprometimento fetal: sfilis primria e secundria tem risco infeco fetal
70% a 100%, e as fases latente tardia e terciria chega a 30%.
Assintomtica ao nascimento em at 50% das crianas infectadas.
Quadro clnico
Quadro clnico
Quadro clnico
Quadro clnico
Avaliao na gestao

Portaria MS/GM n 766/2004 (no mnimo dois)


1 consulta ou 1 trimestre: Teste rpido (TR) de triagem para sfilis e/ou
VDRL/RPR
3 trimestre: VDRL
Na internao hospitalar
Os testes laboratoriais para o diagnstico da sfilis so divididos em duas
categorias, sendo o estgio da doena e a disponibilidade dos testes
importantes na hora de sua escolha
Provas diretas: pesquisa do patgeno em amostras coletadas diretamente da
leso (s. primria e s. secundria) = microscopia de campo escuro,
imunofluorescncia direta, bipsia
Provas sorolgicas: pesquisa sorolgica de anticorpos anti-T. pallidum
No treponmicos: VDRL, RPR, TRUST (qualitativo e quantitativo; monitorao do
tto)
Treponmicos: TPHA, FTA-Abs, TR (especficos, confirmao diagnstica, podem
permanecer + aps tto)
Avaliao na gestao

Diagnstico: teste treponmico (teste rpido ou FTA-Abs ou TPHA ou


ELISA ou EQL) E o teste no treponmico (VDRL ou RPR ou TRUST)
Gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste
reagente, independentemente se treponmico ou no treponmico,
sem aguardar o resultado do segundo teste.
Fluxograma diagnstico
Fluxograma diagnstico
Tratamento

Condutas
1 consulta ou 1 trimestre: tto imediato benfico para
me e feto, grau de recomendao B
3 trimestre: tto materno institudo e finalizado at 30 dias
antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o RN seja
considerado tratado intratero.
Internao hospitalar: tto interrompe a evoluo da
infeco e suas sequelas irreversveis, realizar tto precoce
da criana

Todos os RN de mes com diagnstico de sfilis na gestao


ou no parto ou na suspeita clnica de sfilis devem realizar a
investigao para sfilis congnita
Tratamento

Sfilis primria, sfilis secundria e latente recente



Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada
glteo);

Alternativa (exceto para gestantes): Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 15 dias*

Sfilis latente tardia ou latente com durao ignorada e sfilis terciria



Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em cada glteo),
semanal, por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.

Alternativa (exceto para gestantes): Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 30 dias*

Neurossfilis

Penicilina G Cristalina aquosa, 18-24 milhes UI por dia, por via endovenosa,
administradas em doses de 3-4 milhes UI, a cada 4 horas ou por infuso
contnua, por 14 dias.

Alternativa para pacientes comprovadamente alrgicos penicilina (no
gestantes): Ceftriaxona 2 g, IV, 1xdia, 10 a 14 dias
*O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica, no entanto no se
Tratamento
Referncias

BRASIL. Ministrio da sade. Diretrizes de Ateno Gestante: a


operao Cesariana. Relatrio de recomendao. CONITEC. Abril, 2015.
BRASIL. Ministrio da sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Infeces Sexualmente Transmissveis. Relatrio de recomendao.
CONITEC. Abril, 2015.
BRASIL. Ministrio da sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco.
Cadernos de ateno bsica. Braslia, 2012.
FREITAS, F. et al. Rotinas em ginecologia 6. ed. Porto Alegre : Artmed,
2011.