Neumonia por Citomegalovirus

Aislado en Paciente VIH Positivo y

Revisin Bibliogrfica.
{ MIP Adrin Rodrguez H.
Hospital Dr. ngel Leao
Justificacin

Tipo de Estudio: Reporte de Caso + Revisin Bibliogrfica

Enseanza
Paciente del HAL
La neumonia por citomegalovirus aislado en pacientes
con Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es
bastante raro, reportado en la literatura ser el agente
causal en solo .3% de los pacientes.

Dan. L longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Stephen L. Hauser, Larry

Jameson. Harrisons Principles o Internal Medicine.. 19th editionMc Graw
Hill. 2016
Introduccin

En 2013,alrededor de 180,000
personas en Mxico
En los ltimos 10 aos
La neumona es definitoria
en SIDA 50 % y 80%.
La broncoscopia con lavado
bronco-alveolar (LBA)
CMV

SS/CENSIDA. (2014). Direccin de Investigacin Operativa, con base en el

Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de VIH y sida (SS/DGE/SUIVE .
Carlos Prez C., Patricia Garca C. Etiologa de la neumona en pacientes
chilenos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Chil
Infect 2011; 28 (4): 343-348.
 Caso Clnico
Identificacin:
Nombre: AVF
Sexo: Masculino
Edad: 43 aos
Originario: Guadalajara
Ocupacin: Estudiante

APP: Hepatitis B sin tratamiento. Sexo sin proteccin

para ETS. Heterosexual.
AHF: Sin relevancia
 Padecimiento
Perdida de peso no cuantificada y temperaturas superiores
de 38c.
Se acompaaba de disnea medianos esfuerzos, taquipnea de
24 respiraciones por minuto y tos seca.
Anti VIH tipo 1 y 2, antigeno p24 del VIH 1 e
inmunoglobulina E elevada (788 UI/ml).
RNA del virus del VIH- 1 con 531,000 copias/ml
Lavado bronquial en donde resultaron negativas las pruebas
para pneumocystis Jirovechi, mycobacterium tuberculosis,
candida y cultivo de bacterias.
Se comenzo terapia antiretroviral.
Western Blot positivo, anticuerpos anti-citomegalovirus IgG
con 101 UI/ml, linfocitos T CD 4 11cel/ul (3.49%).
 Se presenta en nuestra unidad
Dolor en epigastrio con irradiacin
a hombro izquierdo,
odinofagia,
T: 38.6c, FC 123 lpm, FR 22 rpm y
86% de SaO2.
EF: Lesiones papulares blanquecinas
en lengua y mucosa oral. A la
ausculatacin pulmonar, se encontro
estertores crepitantes bilaterales a
nivel basal.
Labs: leucocitosis ( 18,400 mm3) con
neutrofililos de 89% y linfocitos de
5%.
RX: Infiltrado intersticial difuso en
Vigil KJ, Adachi JA, Chemaly RF. Viral pneumonias in immunocompromised
ambos pulmones adult hosts. J Intensive Care Med 2010;25:307-26.
 TX: Aciclovir, trimetroprim con
sulfametoxazol, ceftriaxona,
enjuagues bucales con antisptico.
Se mantuvo al paciente con puntas
nasales (3L/min).
Fiebre tratada con paracetamol. Se
agrega ganciclovir, talidomida y
fluconazol.
9 dias de estancia intrahospitalaria el
paciente presentaba tiraje intercostal
bilateral, disnea, baja de saturacin
de oxigeno.
TAC de torax en donde se describe
afectacin pulmonar generalizada,
presencia de edema, nodulaciones
pulmonares, derrame pleural y
crecimiento ganglionar mediastinal.
 Mascarilla con bolsa reservorio a 10l/ min.
A los 11 dias de estancia intrahospitalaria se realiza biopsia
pulmonar a cielo abierto.
Se ingresa a UTI (70% SaO2), se administro terapia pulmonar no
invasiva (mascarilla facial).
Tejido pulmonar con proliferacin de fibroblastos jvenes a nivel
intersticial con linfocitos e histiocitos, con abundantes inclusiones
por citomegalovirus.
Se mantiene tratamiento basado en metilprednisolona, ganciclovir,
multipildora con efavirenz, emtracibine y tenofovir , antiseptico en
bucofaringe, furosemida, sucralfato y talidomida.
Posterior a once das en unidad de terapia intensiva y ocho das en
estancia hospitalaria, se decide dar de alta con tratamiento
ambulatorio al paciente.

El paciente se presenta a consulta cuatro semanas despues presenta

una saturacion de oxigeno de 95%, con frecuencia respiratoria de
16rpm , sin disnea y con murmullo vesicular bilateral.
Discusin

SIDA
CMV es su capacidad de volverse latente en el husped
humano con el potencial de reactivacin.
La supresin inmunolgica por VIH puede reactivar al
virus.
Gran variedad de sndromes clnicos (encefalitis, mielitis,
retinitis, pneumonitis, adrenalitis, pancreatitis y
enterocolitis).

Dan. L longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Stephen L. Hauser, Larry

Jameson. Harrisons Principles o Internal Medicine.. 19th editionMc Graw
Hill. 2016
 Fiebre prolongada, malestar, anorexia, cansancio, sudores
nocturnos y artralgias o mialgias.
La aparicin de taquipnea, hipoxia y tos no productiva
Linfocitos T CD4 menor a 60 cel/ul.
La realizacin del lavado broncoalveolar (BAL) con el
broncoscopio flexible

Dan. L longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Stephen L. Hauser, Larry

Jameson. Harrisons Principles o Internal Medicine.. 19th editionMc Graw
Hill. 2016
 El diagnstico de las infecciones por virus se basa en la
deteccin citolgica de cuerpos de inclusin, mtodos
serolgicos y cultivo.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y los
anticuerpos monoclonales pueden ser tiles.
La trascendencia clnica del citomegalovirus (CMV) en el BAL
es a menudo difcil de valorar. (18)

Vigil KJ, Adachi JA, Chemaly RF. Viral pneumonias in immunocompromised

adult hosts. J Intensive Care Med 2010;25:307-26.
Dan. L longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Stephen L. Hauser, Larry
Jameson. Harrisons Principles o Internal Medicine.. 19th editionMc Graw
Hill. 2016
 Se le realizo una tomografia axial computarizada (TAC)
TAC en la neumona por CMV , McGuinness et al. Report
hallazgos de la TAC en 21 pacientes con SIDA .
Sus hallazgos incluyen ndulos o masas (57%) , atenuacion
en vidrio esmerilado ( 43 %) , la consolidacin ( 33 %), y una
red intersticial ( 29 %).(13)

Dr. Francisco Valds CabreraI, Dr. Carlos Fonseca Gmez, Dra C. Virginia,
Cap de la Paz, Dra. Libet Bosch Gonzlez. Infeccin por citomegalovirus en
pacientes VIH/sida. Revista Cubana de Hematol, Inmunol y Hemoter.
2015;31(2):113-126.
Mauricio Canla, Eduardo Sabbagh, Sarah Chemilo. Neumonas en el
inmunocomprometido: perspectiva desde el diagnstico por imgenes, e
inferencia Bayesiana. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (2): 139-152
 En general el diagnostico definitivo de la infeccin por el
CMV es difcil
Los pacientes con VIH presentan en un 20 a 70 % el
aislamiento CMV en el lavado bronquio alveolar.
En el paciente con neumonitis por citomegalovirus tiene
una gran especificidad y sensibilidad la inmunotincion en
el lavado bronquioalveolar.
La biospia a cielo abierto, no era preciso el diagnostico
tanto por BAL como por imagenologia.
Mortalidad a 30 dias de 5.3% y complicaciones
respiratorias postoperatorias.

Dr. Francisco Valds CabreraI, Dr. Carlos Fonseca Gmez, Dra C. Virginia,
Cap de la Paz, Dra. Libet Bosch Gonzlez. Infeccin por citomegalovirus en
pacientes VIH/sida. Revista Cubana de Hematol, Inmunol y Hemoter.
2015;31(2):113-126.
DX

Estudio Histolgico
DX diferenciales

Cuadro Clnico+ Imagen+ aislamiento=

Neumona por CMV

Dan. L longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Stephen L. Hauser, Larry

Jameson. Harrisons Principles o Internal Medicine.. 19th editionMc Graw
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 Cuando el CMV se identifica en el LBA , junto
con Pneumocystis jirovecii
No cambio
Tx: Ganciclovir, foscarnet y tedofovir

Corticoides.
Efavirenz (Transcriptasa inversa), emtricitabina

y tenofovir
Pronstico

Dan. L longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper. Stephen L. Hauser, Larry

Jameson. Harrisons Principles o Internal Medicine.. 19th editionMc Graw
Hill. 2016
Bartlett J, Gallart M. Medical Management of HIV Infection, 2005-2006.
Baltimore Maryland: The Johns Hopkins University; 2006. p. 346-7.