INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN ESTADO DE MXICO PONIENTE

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 58
GRAL. MANUEL VILA CAMACHO
COORDINACIN CLNICA DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN
SALUD

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS

CENTINELA Y RIESGOS (SISTEMA
VENCER II)
METAS INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS
CENTINELA Y RIESGOS (SISTEMA
VENCER II)
En 2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente para
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del
paciente en todo el mundo.

En el 2005, el IMSS dise e implement el Sistema de Vigilancia de Eventos

Centinela y Riesgos (Sistema VENCER).

Se rediseo el instrumento para facilitar el registro, surgiendo el Sistema

VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos
y Cuasifallas.
En el 2010 una revisin del numero de incidentes registrados por el Sistema
VENCER demostr una tendencia a la baja, resultado de dificultades
tcnicas.
 Seguridad del paciente
Definicin:
Reduccin del riesgo de dao innecesario
asociado a la atencin sanitaria hasta un
mnimo aceptable.

Fuente: Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. OMS. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/es/
 Dao asociado a la atencin
sanitaria
Definicin:
Es derivado de
planes o medidas
adoptados durante la
prestacin de
asistencia sanitaria
o asociado a ellos.
No el debido a una
enfermedad o lesin
subyacente.
Terminologa
e
id ent
nc
el i
d add
ra ve
G

Evento
Centinela
Evento
Adverso
Cuasifalla
 Cuasifalla
Definicin:
Error mdico que no
produjo un evento
adverso porque se
detect a tiempo.

Fuente: Manual del Sistema VENCER II 2011. Disponible en:

http://casesa.org.mx/index.php/biblioteca/manuales/1-manual-vencer-ii/file
 Evento Adverso (EA)
Definicin:
Dao resultado de la
atencin mdica y
no por las
condiciones basales
del paciente.

Fuente: Manual del Sistema VENCER II 2011. Disponible en:

http://casesa.org.mx/index.php/biblioteca/manuales/1-manual-vencer-ii/file
 Ejemplos de EA

UP
Prolong Errore P
acin s en la
de
estanci medic
a acin
Cad
as Error en
Infecci transfusi
n n de
nosoc sangre y
hemoderi
omial vados
 Evento Centinela
Definicin:
Suceso imprevisto, resultado
de la atencin mdica que
produce la muerte del
paciente, prdida
permanente de una funcin
u rgano, no relacionado
con el curso natural de la
enfermedad; o ciruga
incorrecta. Adems de
eventos que por su
gravedad y caractersticas
de la unidad se consideren
como tal.
Fuente: Manual del Sistema VENCER II 2011. Disponible en:
http://casesa.org.mx/index.php/biblioteca/manuales/1-manual-vencer-ii/file
Ejemplos de evento centinela

Robo
de
infant
Perdi e
Mue da de
rte funci
n
Cx
incorre
cta Evento
Perdi
da de trombo
-
rgan emboli
o co
De qu incidente se trata?
Evento
Un camillero transporto a un paciente con los Advers
barandales abajo. El paciente se cayo
retirndose la venoclisis. o

Un cirujano hace el marcaje del sitio a operar

en el brazo derecho, posteriormente le Cuasifa
pregunta al paciente cul es el brazo que se lla
intervendr. El paciente responde el brazo
izquierdo-.

Una enfermera administra a un paciente una Evento

dosis 4 veces superior a la indicada de Centine
metrotrexate. El paciente falleci. la
 Bibliografa
Manual del Sistema VENCER II 2011.
Disponible en:
http://casesa.org.mx/index.php/biblioteca/
manuales/1-manual-vencer-ii/file
METAS INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
 INTRODUCCIN.
Las Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente se basan en acciones especficas
para mejorar la seguridad del paciente,
identificados en polticas globales y sustentadas
en el registro del mayor nmero de eventos
adversos en la atencin mdica.

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1. IDENTIFICACIN CORRECTA DE LOS PACIENTES.

Objetivo: mejorar la precisin en la

identificacin del paciente para prevenir
errores que involucran pacientes equivocados.

NOMBRE COMPLETO.

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL.

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2. MEJORAR LA COMUNICACIN EFECTIVA ENTRE
PROFESIONALES DE LA SALUD.
(ordenes verbales/telefnicas)

Objetivo: prevenir errores que

causen daos al paciente por fallas
en la comunicacin multidisciplinaria.

EL RECEPTOR ESCRIBIR LA ORDEN.

REPETIR LA ORDEN AL EMISOR.

EL EMISOR CONFIRMA LA ORDEN.

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3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
DE ALTO RIESGO.
(Electrolitos concentrados , Medicamentos de Alto riesgo).
Objetivo: prevenir la ministracin errnea de
electrolitos concentrados, Medicamentos de Alto
Riesgo.Cloruro de potasio.

Gluconato de calcio.
Fosfato de potasio.

Bicarbonato de sodio.
Sulfato de magnesio.
Cloruro de sodio.

Insulinas.
Quimioterapia
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4. GARANTIZAR CIRUGAS EN EL LUGAR CORRECTO,
CON PROCEDIMIENTO CORRECTO Y AL PACIENTE
CORRECTO.

Objetivo: prevenir la realizacin del

procedimiento quirrgico en los 3 distintos
escenarios.

Marcado del sitio quirrgico.

Proceso de verificacin
preoperatorio.

Tiempo fuera.

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5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS
CON LA ATENCIN MDICA.
(lavado de manos).

Objetivo: prevenir el riesgo

de infecciones anexas
durante la estancia
hospitalaria.

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6. REDUCIR EL RIEGO DE DAO AL PACIENTE POR
CAUSA DE CADAS.

Objetivo: identificar, evaluar y

reevaluar el riesgo de cada del
paciente, y tomar las medidas
preventivas correspondientes.

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 CONCLUSIONES.
La importancia adems de identificar
el riesgo es tomar las medidas
correspondientes para evitar los
riesgos a los que esta expuesto un
paciente en el mbitos hospitalario;
as como la evaluacin del
cumplimiento de las polticas
establecidas; para una mejora en la
atencin.

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 BIBLIOGRAFA.

IMSS. Gua para la implementacin de las

Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente de la Cdula de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica.
Disponible en: http://
edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_m
etas_internacionales.pdf

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