SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA

DE ENFERMAGEM

ENF. DANILO NUNES ANUNCIAO

 SISTEMATIZAO DA
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Regulamentada pela resoluo COFEN

272/2004.
Privativa do enfermeiro.
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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Utiliza mtodo e estratgia de trabalho

cientfico para a identificao das situaes
de sade/doena, subsidiando aes de
assistncia de Enfermagem que possam
contribuir para a promoo, preveno,
recuperao e reabilitao da sade do
indivduo, famlia e comunidade;
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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

A resoluo institucionaliza a SAE como

prtica de um processo de trabalho
adequado s necessidades da comunidade
e como modelo assistencial a ser aplicado
em todas as reas de assistncia sade
pelo enfermeiro.
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Ao enfermeiro imcumbe, privativamente, a

consulta de enfermagem.
Etapas:
1- Histrico de enfermagem;
2- Exame fsico;
3- Diagnstico de enfermagem;
4- Prescrio da assistncia de enfermagem;
5- Evoluo de enfermagem.
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Histrico conhecer hbitos individuais e

biopsicossociais visando a adaptao do paciente
unidade de tratamento, assim como a identificao de
problemas.
Exame fsico o Enfermeiro dever realizar as
seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e
percusso, de forma criteriosa, efetuando o levantamento
de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao
das anormalidades encontradas para validar as
informaes obtidas no histrico.
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Diagnstico de Enfermagem o Enfermeiro, aps

ter analisado os dados colhidos no histrico e exame
fsico, identificar os problemas de enfermagem, as
necessidades bsicas afetadas e grau de
dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as
respostas do indviduo, da famlia e comunidade,
aos problemas, processos de vida vigentes ou
potenciais.
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Prescrio de Enfermagem o conjunto de

medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e
coordena a assistncia de Enfermagem ao paciente
de forma individualizada e contnua, objetivando a
preveno, promoo, proteo, recuperao e
manuteno da sade.
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Evoluo de Enfermagem o registro feito

pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do
paciente. Desse registro constam os problemas
novos identificados, um resumo sucinto dos
resultados dos cuidados prescritos e os problemas a
serem abordados nas 24 horas subsequentes.
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A implementao da SAE deve ocorrer em toda

instituio da sade, pblica e privada.
A SAE dever ser registrada formalmente no
pronturio do paciente/cliente/usurio.
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SAE na assistncia pr-natal (1 consulta):

I. Histria clnica (observar carto da gestante)
Identificao:
nome;
nmero do SISPRENATAL;
idade;
cor;
naturalidade;
procedncia;
endereo atual;
unidade de referncia.
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Dados socioeconmicos;
Grau de instruo;
Profisso/ocupao;
Estado civil/unio;
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de
trabalho domstico);
Renda familiar;
Pessoas da famlia com renda;
Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
Distncia da residncia at a unidade de sade;
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Antecedentes familiares:
hipertenso arterial;
diabetes mellitus;
doenas congnitas;
gemelaridade;
cncer de mama e/ou do colo uterino;
hansenase;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a
doena e o grau
de parentesco);
doena de Chagas;
parceiro sexual portador de infeco pelo HIV.
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Antecedentes pessoais:
hipertenso arterial crnica;
cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
diabetes mellitus;
doenas renais crnicas;
anemias e deficincias de nutrientes especficos;
desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade);
epilepsia;
doenas da tireide e outras endocrinopatias;
malria;
viroses (rubola, hepatite);
alergias;
hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
infeco do trato urinrio;
doenas neurolgicas e psiquitricas;
cirurgia (tipo e data);
transfuses de sangue.
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Antecedentes ginecolgicos:
ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por
quanto tempo e motivo do abandono);
infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenas sexualmente transmissveis (tratamentos
realizados, inclusive pelo parceiro);
doena inflamatria plvica;
cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
mamas (alterao e tratamento);
ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou
preventivo, data e resultado).
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Sexualidade:
incio da atividade sexual (idade da primeira relao);
dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
prtica sexual nessa gestao ou em gestaes
anteriores;
nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em
poca recente
ou pregressa;
uso de preservativos masculino ou feminino (uso
correto? uso habitual?).
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Antecedentes obsttricos:
nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola
hidatiforme);
nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos,
frceps, cesreas indicaes);
nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST,
complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);
nmero de filhos vivos;
idade na primeira gestao;
intervalo entre as gestaes (em meses);
isoimunizao Rh;
nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao),
ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao);
nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com
mais de 4.000 g;
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Antecedentes obsttricos (continuao):

mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e
motivo dos bitos);
mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida
(nmero e motivo dos bitos);
natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em
que ocorreu);
recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, ex-
sangneotransfuses;
intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores
(especificar);
complicaes nos puerprios (descrever);
histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do
desmame).
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Gestao atual:
data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar
certeza ou dvida);
peso prvio e altura;
sinais e sintomas na gestao em curso;
hbitos alimentares;
medicamentos usados na gestao;
internao durante essa gestao;
hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas;
ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos
e fsicos potencialmente nocivos, estresse);
aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia,
principalmente se for adolescente;
identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
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II. Exame fsico

Geral:

determinao do peso e da altura;

medida da presso arterial;

inspeo da pele e das mucosas;

palpao da tireide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar

(pesquisa de ndulos ou outras anormalidades);

ausculta cardiopulmonar;

exame do abdmen;

exame dos membros inferiores;

pesquisa de edema (face, tronco, membros).

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Especfico (gineco-obsttrico):

exame clnico das mamas (ECM). Durante a gestao e amamentao,

tambm podem ser identificadas alteraes, que devem seguir conduta
especfica, segundo as recomendaes do INCA.

palpao obsttrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificao da

situao e apresentao fetal;

medida da altura uterina;

ausculta dos batimentos cardacos fetais (com sonar, aps 12 semanas, e com
estetoscpio de Pinard, aps 20 semanas);

inspeo dos genitais externos;

exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados

pela histria e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para
exame colpocitolgico;
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Diagnsticos de Enfermagem (segundo NANDA,

taxonomia II, 1995);
Prescrio da Assistncia de Enfermagem;
Evoluo de Enfermagem/ Resultados Esperados.
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Para Car, Padilha, Valente (1985), a prescrio de enfermagem deve:

ser precedida de data;
utilizar verbos de ao, no infinitivo;
ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da
equipe;
conter determinao de horrios, que sero checados logo aps a
execuo dos cuidados;
ser elaborada diariamente para um perodo de 24 horas, mesmo
que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior;
ser reavaliada e modificada de acordo com as condies do
paciente.
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especificar os cuidados em ordem cronolgica de execuo, conforme as
prioridades estabelecidas;
conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituio, apenas quando os
mesmos iro influir no cronograma de prestao dos cuidados;
incluir a verificao dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que
paciente no apresente anormalidades nesses parmetros;
conter as aes especficas da enfermaria;
especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicaes, na
vigncia de problemas identificados;
excluir as aes que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de
acompanhamento, orientao ou superviso de equipe de enfermagem;
excluir cuidados inerentes a procedimentos tcnicos padronizados.
Para Campedelli et al. (1989), o nmero de prescries por enfermeiro varia
conforme o nvel de complexidade de assistncia aos pacientes, sendo em torno
de 5 a 10 o nmero de prescries previstas para um perodo de 6 horas.
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Evoluo de Enfermagem
o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do
estado geral do paciente.
Desse registro devem constar os problemas novos
identificados, um resumo sucinto dos resultados dos
cuidados prescritos e os problemas a serem abordados
nas 24 horas subseqentes (COREN, 2000).
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Caso clnico:

Gestante M.R.A, parda, 19 anos, natural de Galileia,

moradora no beco Carijs do bairro Carapina, comparece
unidade para 1 consulta de pr-natal. solteira. Tem
parceiro fixo (namora h 8 meses). Mora com os pais e 3
irmos mais novos em casa prpria de 3 cmodos. A casa
possui gua encanada e tratada e rede de esgoto. O lixo
domiciliar coletado 3x por semana. Estudou at a 7 srie
do ensino fundamental. Trabalha como diarista 2x por
semana, de 7 s 17 horas. Renda mdia familiar de
R$1000,00 reais.
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Relata HF de HAS (pai), DM (me), hansenase (tio

materno mora na casa ao lado, dentro do mesmo
terreno). HPP de anemia ferropriva, rinite alrgica, ITU.
Refere que antes de engravidar seus ciclos menstruais
eram regulares e o fluxo normal. No usa preservativo
nem outro mtodo contraceptivo. Nunca realizou exame
citopatolgico. Refere menarca aos 12 anos e sexarca aos
13. Teve 4 parceiros diferentes desde incio da vida sexual.
Nega dispareunia.
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Em gestao atual: G1P0A0, DUM 20/10/2010, DPP

27/07/2011, IG: 15 semanas (104 dias). Peso prvio 49 kg.
Queixa no momento de nuseas e vmitos frequentes,
pirose, cefaleia frequente, prurido vaginal abundante com
secreo viscosa esbranquiada inodora. tabagista
(fuma em mdia 10 cigarros/dia). Nega etilismo e uso de
medicamentos. Gravidez no foi planejada mas est bem
aceita pelo casal.
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Faz 3 refeies por dia (caf da manh, almoo e jantar).

Afirma que come legumes, verduras e carne; frutas
quando tem. Toma leite todos os dias. Eliminaes urinria
e intestinal fisiolgicas (eliminaes fisiolgicas normais
no usar). Sono preservado. No trouxe carto de vacina.
Ao exame:

P: 50 kg, Alt: 1,55m, IMC: 20,8, P.A: 100x75 mmHg,

AU: 9 cm , BCF: 136 bpm.

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Gestante hipocorada (+/4), hidratada, afebril, eupneica, anictrica,

aciantica, pele ntegra, sem ederma, boa perfuso capilar.
COONG: mucosa ocular e oral hipocoradas, pavilhes auditivos
mal higienizados, orofaringe com hiperemia leve e dentes com
integridade prejudicada. Regio submandibular e pescoo sem
anormalidades. Trax ntegro e simtrico. Mamas pequenas,
ntegras, simtricas, sem ndulos palpveis, com mamilos
protusos. ACP: BNRNF em 2T. AR: MVF s/ RA. Abdmen ntegro,
normotenso, doloroso palpao em baixo ventre, peristltico,
timpnico percusso. MMSS E MMII ntegros, simtricos, com
fora muscular preservada, sem edemas. Genitlia no
inspecionada.
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Diagnsticos de Enfermagem:

Nusea relacionada com irritao do trato gastrintestinal evidenciada por verbalizao

de enjo.

Nutrio desequilibrada: para menos que as necessidades corporais relacionada

a incapacidade para ingerir ou digerir ou absorver nutrientes devido a fatores
econmicos evidenciado por verbalizao de consumo de alimentos menos do que o
recomendado no dia.

Conhecimento deficiente relacionado falta de acesso a conhecimentos adequados

evidenciado por verbalizao de dvidas e falta de conhecimento sobre assuntos
diversos.

Dor aguda (baixo ventre) relacionada a agentes biolgicos e psicolgicos evidenciada

por verbalizao e comportamento expressivo.

Risco para manuteno da sade alterada relacionada ao tabagismo e uso de

droga ilcita na gestao.
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Assistncia de Enfermagem:
Cadastrada no PHPN;
Solicitados Grupo Sanguineo e fator RH, Glicemia de jejum,
Hemograma completo, VDRL, HBsAg, Sorologia para toxoplasmose e
rubola, EAS, HIV, US obsttrica.
Entregues cido flico 5 mg 1 comp./dia e sulfato ferroso 40 mg 1
comp./ dia do PNSF.
Encaminhada para atendimento mdico (avaliar prurido vaginal, dor
baixo ventre, classicao de risco da gestante) e odontolgico (avaliar
dentio).
Solicitada a apresentar carto de vacina, para avaliao do estado
vacinal, em prxima consulta.
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Orientada sobre os efeitos deletrios do fumo para a gestao e

para o desenvolvimento do feto e quanto necessidade de busca de
estilo de vida saudvel.
Orientada sobre o uso de preservativos na relao sexual para
preveno de vulvovaginites e DSTs em geral, mesmo com parceiro
fixo.
Adotar uma dieta bem balanceada e fracionada (pelo menos 6
refeies por dia), apropriada para a gravidez, favorecendo assim a
reduo das nuseas e vmitos.
Esclarecer dvidas sobre a gestao, empregando um padro
eficiente de comunicao, reduzindo assim a ansiedade da paciente.
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Resultados esperados:

Reconhecer a necessidade dos cuidados pr-natais que promovem

timos resultados e os fatores de risco e sinais de complicaes;

Verbalizar suas dvidas para a enfermeira;

Recorrer a outros profissionais quando necessrio;

Participar ativamente na manuteno dos cuidados com a sade.

Relatar as ingestas necessrias durante a gravidez;

Manter dieta balanceada para gravidez e rever esta nas prximas

consultas;

Verbalizar sintomas de alvio aps intervenes;

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Relatar diminuio de ocorrncias ou desaparecimento dos

sintomas at o final do primeiro trimestre;
Ganhar 1-2Kg durante o primeiro trimestre;
Utilizar preservativo durante o ato sexual.
Tomar medicaes indicadas conforme orientao mdica e de
enfermagem.
Realizar exames solicitados e apresent-los na proxima consulta
juntamente com o carto de vacina.
Cessar com o tabagismo.
Aprimorar conhecimentos em geral, principalmente aqueles
relacionados gestao.
OBRIGADO!!!

FIM