HEPATITIS AGUDA

Abril 2016

Dr. Marcelo Clavera

Objetivos
Reconocer las manifestaciones clnicas y de
laboratorio de la hepatitis viral aguda
Reconocer los signos de alarma de una
evolucin desfavorable.
Indicar las recomendaciones bsicas que se
deben entregar a un paciente con hepatitis viral
aguda.
Describir las medidas de profilaxis y
tratamientos de las hepatitis virales.
Valorar el pronstico y el impacto de esta
enfermedad.
Introduccin:

Hepatitis:

Trmino clnicopatolgico dao hepatocelular.

Asociado a evidencias bioqumicas e histolgicas de
necroinflamacin.

Aguda=< 6 meses
Crnica > 6 meses
 Caso clnico
Paciente sana, de 30 aos.
Hace 1 semana CEG asociado a sensacin nauseosa.
Desde ayer con coluria e ictericia de escleras.
Niega prurito, sin dolor abdominal.
Al examen:
PA: 120/70 FC: 70 x min T: 37C Sat: 98% amb.
Ictericia de piel y escleras.
Hepatomegalia sensible de 2 cm bajo reborde costal.
 Caso clnico
Laboratorio:
SGOT/AST 2300
UI/l

SGPT/ALT 3400
UI/l

FA/GGT 180/80
UI/l

BT/D 5.0/3.0
mg%

PT/INR 60%/1.5
%/s
 Caso clnico
Hiptesis Diagnstica?

HEPATITIS AGUDA ICTRICA

Por qu?

Cuadro clnico (perodo prodrmico, ausencia de

dolor abdominal)
Perfil de laboratorio
 Hepatitis Aguda
 Hepatitis Aguda
Causas
Virus (A,B,C,D,E,EBV,CMV,HSV)

Alcohol Hepatitis OH

Toxinas (ej: amanita phalloides)

Drogas/frmacos

Enfermedades hepticas crnicas

de comienzo agudo (Hepatitis autoinmunes,
Wilson, otras)
 Hepatitis Viral Aguda
Causas
1.-Virus hepatotrpicos:
Se denominan segn las letras del
abecedario segn la cronologa de su
descubrimiento (A, B, C, D y E).
2.-Otros virus:
Virus Epstein Barr, Citomegalovirus,
Herpes simplex, Coxsackie, Adenovirus
 Hepatitis Viral Aguda

Hepatitis A y E autolimitadas.

Hepatitis por virus C y B pueden

hacerse crnicas.
 Hepatitis Viral A
Hepatitis A

Picornavirus RNA
Clave enfermedad autolimitada
El mismo serotipo distribuido mundialmente
Enfermedad aguda e infeccin asistomtica
Anticuerpos protectores induce inmunidad
permanente.
Sin infeccin crnica
Hepatitis A:
Epidemiologa:
1. 5 mill. de casos/a. Factores de riesgo:
Prevalencia e incidencia Nios en zonas de mala
relacionadas a sanitizacin
condiciones socio- Nios en zonas
econmicas. endmicas
Predominio en la Practica de sexo anal
infancia Consumo de alimentos
> 90% de los nios de de alto riesgo
los pases en desarrollo Personas que viajan a
se infectan con VHA. reas endmicas
Sntomas

Prodromo
Fatiga
Anorexia
Dolor abdominal
Nuseas / vmitos
Fiebre baja
Mialgias / Cefalea
Fumadores pierden deseo tabquico
Sntomas

Fase Ictrica

Orinas oscuras coluria

Acolia
Ictericia (80 % adultos)
Dolor abdominal (40%)
Prurito
Menos frec: Artralgias / Rash cutaneo
Sntomas

Fase de convalecencia
Entre fase ictrica y recuperacin del estado
general

Molestias disppticas inespecficas

Fatigabilidad
Cansancio
Dolor hipocondrio derecho
Hepatitis A Caractersticas Clnicas
Perodo de incubacin: Promedio 30 das
Rango 15-45 das

Ictericia por grupo etreo:

< 6 aos <10%
6 14 aos 40%-50%
> 14 aos 70%-80%

Complicaciones raras:
Hepatitis fulminante raro 0.01-01%
Hepatitis colestsica

Hepatitis recurrente (3-6 meses post cuadro)

Secuelas crnicas: NINGUNA!!!

Transmisin: va fecal-oral
Contacto personal
estrecho
 Concentracin de Virus Hepatitis
A en varios fluidos corporales
Fluidos Corporales

Heces

Suero

Saliva

Orina

100 102 104 106 108 1010

Dosis Infecciosa por mL
Fuente: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22
J Infect Dis 1989;160:887-890
iagnstico Serolgico de hepatitis A
Anticuerpo IgM contra Hepatitis A:
(IgM Anti-VHA )

Un resultado positivo define una infeccin reciente por VHA.

Puede ser negativo en infeccin reciente (si se toma la muestra 5-7
das despus del inicio de los sntomas).
Presente por 3 a 6 meses despus del inicio de la infeccin aguda.
 Caso clnico (continuacin)
Diagnstico:

IgM anti-VHA NEGATIVO

Otros virus?: Se solicitan serologas especficas

- Virus B: pesquisa de factores de riesgo

- Virus E raro en Chile
- Otros virus no hepatotrpicos
 Virus Hepatitis B

Virus DNA Hepadnaviridae.

Distribucin geogrfica de infeccin crnica por VHB.

HBsAg Prevalencia

8% - Alto
2-7% - Intermedio
<2% - Bajo
Hepatitis B Caractersticas Clnicas

Perodo de incubacin:Promedio 60-90 das

Rango 45-180 das
Enfermedad clnica <5 aos, <10%
(ictericia): >5 aos, 30%-50% cuadro
agudo
Tasa de mortalidad casos agudos: 0.5%-1%
Infeccin crnica: <5 aos, 30%-90%
>5 aos, 2%-10%
Mortalidad prematura por dao heptico
crnico: 15%-25%

>95% de los adultos resuelven la infeccin95%

 Resultado de infeccin por VHB

Infection

30%
Symptomatic
Asymptomatic
acute hepatitis B

Resolved Chronic Resolved Chronic

Immune infection Immune infection

Cirrhosis Cirrhosis
Asymptomatic Asymptomatic
Liver cancer Liver cancer
Sntomas
Dependiendo de la forma de presentacin:
Hepatitis subclnica
Hepatitis ictrica (aguda / subaguda / fulminante)
Infeccin crnica asintomtica
Hepatitis crnica
Cirrosis
Hepatocarcinoma
Sntomas
FASE AGUDA En fulminante:
Anorexia Encefalopata
Nauseas Somnolencia
Vmitos Alt sueo/vigilia
Fiebre baja Ascitis
Mialgia Coagulopata
Fatigabilidad Hemorragia digestiva
Dolor leve-mod: EG / alta
HCD Coma
Sntomas
MANIFESTACIONES SISTEMICAS
Artralgias
Ndulos subcutneos
Coagulacin intravascular diseminada (hep fulminante)
Derrame pleural
Miocarditis / Pericarditis
Sd Guillain Barr
Meningitis asptica
Mononeuritis mltiple
Pancreatitis
Otros
Hepatitis B:
Desenlace de infeccin por VHB:
1.-Recuperacin > 95% de los < 40 aos
sanos.
2.-Hepatitis fulminante 0.1-0.5%
3.-Hepatitis B crnica <10%
4.-Estado de protador inactivo.
 Serologa en VHB:
VIRUS HEPATITIS B
Hepatitis Aguda B HBsAg + Anti HBc IgM + HBeAg
Hepatitis crnica B HBsAg + Anti HBc IgG + HBeAg
Portador asintomtico HBsAg + anti HBeAg (+) con
HBeAg (-)
Vacunados Anti HBs

HBsAg (antgeno de superficie) No discrimina infeccin aguda de

crnica
Escenario apropiado + HBsAg(+)
Dg de Hepatitis B aguda.
Debe negativizarse a los 6 ms
Anti HBc
Totales (IgM+ IgG) No discrimina agudo de cnico
IgM Diagnstico de infeccin aguda
HBeAg Replicacin viral
AntiHBs Inmunidad natural por vacuna
 Risk Factors Associated with
Reported Hepatitis B, 1990-2000, United
States
Injection drug use
Other* 15% 14% Sexual contact with
hepatitis B patient
13%

Household contact of
hepatitis B patient
2%

Men who have

sex with men 6%
Unknown 32%
Medical
Blood transfusion Employee 1%
0% Multiple sex partners
17% Hemodialysis 0%

*Other: Surgery, dental surgery, acupuncture, tattoo, other

percutaneous injury

Source: NNDSS/VHSP
 Concentracin de Virus
Hepatitis B en varios fluidos
corporales
Bajo/No
Alto Moderado Detectable
Sangre Semen Orina

Suero Fluido vaginal Heces

Exudados de heridas Saliva Sudor

Lgrimas
Leche materna
 HBV formas de Transmisin

Sexual

Parenteral

Perinatal
Tratamiento
Primera lnea
Antivirales
Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
Entecavir (ETV)
Inmunomoduladores
Interfern alfa
PEG-interfern alfa
 Caso clnico (continuacin)
Diagnstico:

Serologas especficas: Negativas (20-30% de las

hepatitis, variable segn la edad)

Otra etiologa?:

ANAMNESIS CUIDADOSA POR FRMACOS O TXICOS

 Caso clnico (continuacin)
EVOLUCIN:

La paciente evoluciona en malas condiciones

generales, con vmitos persistentes y astenia
marcada.
Desarrolla tendencia a la somnolencia y flapping.

Bilirrubinemia alcanza a 25mg% y su protrombina

LAaINSUFICIENCIA
15%. HEPATICA AGUDA ES UNA COMPLICACION RARA DE
LA HEPATITIS AGUDA PERO FATAL EN UN ELEVADO % DE LOS CASOS
Hepatitis Agudas: Resumen
Hepatitis: trmino clnico-patolgico, no especfico,
de dao hepatocelular.
El cuadro clnico: compromiso del estado general, y
sensacin nauseosa. Adems de ictericia, acolia y
coluria.
Puede ser causada por un virus una txina, ser la
primera manifestacin de una hepatopata crnica.
En la mayora de los casos el tratamiento es de
soporte y suspender los hepatotxicos.
Evolucin desfavorable: encefalopatia, vmitos
persistentes, hiperbilirrubinemia >15-17.
La aparicin de encefalopata y/o transtornos de
la coagulacin alto riesgo!!!.
Evolucin de las hepatitis
virales
Virus Hepatitis C
VHC
Virus RNA una hebra

1 2% de la poblacin mundial infectada

(Infeccin VIH x5)

Transmisin parenteral, similar a VHB

Diferencia con otras hepatitis: generalmente

asintomtico.
 Incubacin 15 das hasta 5 meses

Perodo de ventana (Ac negativos): meses

Hasta 80% de infecciones agudas van a

cronicidad

Infeccin crnica: 20% van a cirrosis (10 a

15 aos)
Hipertensin portal
Hepatocarcinoma
Etc
Sntomas
Relacionados con DHC / Hipertensin portal

Manifestaciones extrahepticas
Artralgias 23%
Parestesias 17%
Mialgias 15%
Prurito 15%
Sndrome Sicca 11%
Neuropata sens 9%
Diagnstico
Anticuerpos anti VHC totales (indica infeccin)
1 generacin
2da generacin

RNA viral por PCR (indica infeccin aguda,

replicativa)

En Chile: 1% infectados (140.000 personas)

2012 ISP aprueba uso de terapia: Boceprevir

60% de portadores es curable

Tratamientos
Interfern alfa (6 meses)
PEG Interfern alfa + Ribavirina
Boceprevir (FDA mayo 2011)
Telaprevir
Simeprevir (FDA Noviembre 2013)
Sofosbuvir (FDA Noviembre 2014) Sovaldi

Ms alta tasa de curacin (casi 100%)
CLP 46.000.000 / tres meses

Terapias segn genotipos virales, y costos

Preguntas?
Insuficiencia Heptica
Aguda
Objetivos
Describir las manifestaciones clnicas que definen la
insuficiencia heptica aguda (IHA)

Reconocer a la IHA como un sndrome de elevada

mortalidad que requiere derivacin inmediata a un
centro de atencin terciaria

Indicar las variables que poseen valor pronstico en

pacientes con IHA

Describir en lneas generales la terapia de soporte de

la IHA

Valorar el impacto del trasplante heptico sobre el

curso clnico de la IHA
Nomenclatura
Insuficiencia
heptica
aguda
Hgado sano Hgado daado

Falla heptica Descompensaci

fulminante (FHF) n DHC
Definicin FHF
Trastorno de inicio sbito e intenso de la
funcin sinttica del hgado (INR > 1.5)

Ictericia Encefalopata (dentro de las 8

semanas de inicio)
Sntoma
cardinal
Clasificacin
Caracterstica Hiperaguda Aguda Subaguda

Pronstico Moderado Malo Malo

Encefalopata S S S
Tiempo Ictericia -
<1 1a4 4 a 12
Encefalopata (Sem)

Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente

Menos
Tiempo de Protrombina Prolongado Prolongado
prolongado
Menos
Bilirrubina Elevada Elevada
elevada
 Falla heptica fulminante

Drogas Hepatitis A

Regeneracin
Hepatitis B ad integrum
o
Falla heptica:
Necrosis Necesidad de
trasplante o muerte
Algunas Causas de Falla Heptica Aguda
Metabolismo heptico del Paracetamol
Etiologas
Es vital en el pronstico y tratamiento
Vara segn el pas y contexto
epidemiolgico
Causas frecuentes:
USA Hepatitis viral (B) y frmacos
(paracetamol).
Inglaterra Paracetamol y hepatitis virales.
Chile Hepatitis por virus A
Drogas son la segunda causa
(idiosincrsico)
Presentacin clnica
Ictericia
Sntomas inespecficos (astenia, nuseas y
vmitos)
Compromiso de conciencia
En etapas avanzadas de encefalopata heptica
(estadios III o IV): signos clnicos de
hipertensin endocraneana
Velocidad de evolucin variable (control clnico
seriado)

FALLA ORGNICA MLTIPLE

Presentacin clnica

Se ve
bastante
bien
 horas
 Etapas encefalopata
heptica
Sobre
Grado Sntomas Clnicos Asterixis EEG
vida

I Bradisquico Leve Normal 70%

Conducta inapropiada
Anormal:
(Confusin, euforia) o Presente, fcil
II lentitud 60%
somnolencia. Mantiene de obtener
generalizada
control de esfnteres.

Presente si el
Somnolencia permanente, Siempre
III paciente 40%
lenguage incoherente alterado
coopera

Siempre
IV Coma Ausente 20%
alterado
Signos clnicos de hipertensin endocraneana
Hipertensin sistlica

Bradicardia

Tono muscular aumentado, opisttonos, posturas de

descerebracin

Anomalas pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz)

Patrones respiratorios de tronco, apnea

Fondo de ojo: Edema de papila
Examen fsico
Examen fsico
Equmosis y hematomas (coagulopata)
Bradicardia y presiones arteriales lmites,
bien perfundido
Edema (signo frecuente)
Ascitis leve hasta en un 60% de los
pacientes
Ocasionalmente hipoperfusin tisular y
shock
Buscar estigmas de dao heptico crnico
previo
Laboratorio
Alteracin de las funciones
excretoras:
Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Sintticas:
Hipoprotrombinemia, hipoglicemia e
hipoalbuminemia (generalmente leve)
Falla Orgnica Mltiple deterioro de la
funcin renal, acidosis e hipoxemia.
Aproximacin inicial
1.-Diagnstico precoz
2.-Evaluar la posibilidad de dao heptico previo
3.-Descartar frmacos y txicos
4.-Bsqueda de etiologas con tratamiento
especfico:
Paracetamol, virus herpes, hgado graso agudo del
embarazo
5.-Derivacin precoz:
Hepatitis aguda +
Cualquier grado de encefalopata.
INR>2
Proteccin de va area
Aporte continuo de glucosa
Estudio inicial
Medidas de soporte general
Estricta monitorizacin : UTI
Medidas de apoyo hasta que el hgado se
regenere o se transplante:
Va venosa central
Lnea arterial
Catter vesical
Ventilacin mecnica
Catter de arteria pulmonar
Monitorizacin de presin intracraneana
Saturacin de bulbo yugular
Complicaciones de la FHF
Sistema nervioso central
Insuficiencia renal
Infeccin bacteriana
Alteracin circulatoria
Complicaciones hemorrgicas
Metablicas (hipoglicemia)
Miscelneas (edema pulmonar, pancreatitis,
anemia aplstica)
Medidas especficas
Paracetamol
N-acetil-cisteina
300mg/kg iv por
BIC/20h
Dosis inicial:
140mg/kg vo; luego
70mg/kg c/4h por
16 dosis
Medidas especficas
Hepatitis Virales
Virus Hepatitis B
Lamivudina
Entecavir
Tenofovir

Virus Herpes
Aciclovir
Medidas especficas
Hepatitis por Hongos
Amanita Phalloides
Penicilina G
Silimarina

Falta estudios

Hepatitis Aguda
Autoinmune
Prednisona 60 mg/da
Trasplante heptico
Trasplante heptico
nica terapia que ha cambiado el pronstico de la
FHF
En centros experimentados la sobrevida es > a
70 %
La decisin no es fcil sobre :
Cules pacientes trasplantar
El momento de trasplantar
Se han establecido criterios en base a anlisis
(retrospectivos)
Criterios del Kings College (588 pacientes)
Apache II Son eficaces en predecir
Criterios de Clichy mortalidad
Criterios del Kings College
Criterio mayor:
Tiempo de protrombina >100 s (INR >6.5) independiente
del grado de encefalopata

Criterios menores:
Edad <10 o >40
Etiologa hepatitis no-A, no-B o reaccin a drogas
Duracin de la ictericia antes del inicio de la encefalopata
>7 das
Tiempo de protrombina >50 s (INR >3.5)
Bilirrubina srica > 17.5mg/dl

La presencia del criterio mayor o de tres criterios

menores predice 100% mortalidad sin trasplante
Contraindicaciones para
trasplante
Falla orgnica mltiple

Infeccin no controlada

Dao cerebral irreversible

Seropositividad HIV

Neoplasia extraheptica
Mensaje final
Alto indice de sospecha
Derivacin precoz!!!!
Insuficiencia Heptica Aguda: Resumen

La insuficiencia heptica aguda es la incapacidad

del hgado de efectuar sus funciones.

Hgado previamente sano Falla Heptica

Fulminante.

Recordar signo de alarma Encefalopata!!!

La medida ms importante es un diagnstico y

derivacin precoz a un centro con disponibilidad
de transplante e ingreso a UCI.
Gracias