Coordinador Post Grado MCCI- UPB CCM 2017 CALIDAD DE EVIDENCIA Y RECOMENDACION A. Resucitacin Inicial
1. La sepsis y el choque sptico son emergencias
mdicas, y recomendamos que el tratamiento y la resucitacin comiencen de inmediato (BPS). 2. Recomendamos que, durante la resucitacin por hipoperfusin inducida por sepsis, se administre al menos 30 ml / kg de fluido cristaloide IV dentro de las primeras 3 horas (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia). 3. Recomendamos que, despus de la resucitacin lquida ini- cial, los fluidos adicionales sean guiados por una reevaluacin frecuente del estado hemodinmico (BPS).
Observaciones: La reevaluacin debe incluir un
examen clnico exhaustivo y una evaluacin de las variables fisiolgicas disponibles (frecuencia cardaca, presin sangunea, saturacin arterial de oxgeno, frecuencia respiratoria, temperatura, produccin de orina y otras, segn se disponga), as como otros No 4. Recomendamos invasiva o invasiva,una segnevaluacin hemodinmica est disponible. adicional (como la evaluacin de la funcin cardaca) para determinar el tipo de shock si el examen clnico no conduce a un diagnstico claro (BPS). 5. Sugerimos que se utilicen variables dinmicas sobre variables estaticas para predecir la respuesta del fluido, cuando estn disponibles (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
6. Se recomienda una presin arterial media inicial
de 65 mmHg en pacientes con choque septico que requiera vasopresores (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
7. Sugerimos guiar la resucitacin para normalizar el
lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de hipoperfusin (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). B. Vigilancia permanente para asegurar dx y mejorar resultado
1. Recomendamos que los hospitales y los sistemas
hospitalarios cuenten con un programa de mejoramiento del desempeo para la sepsis, incluyendo el cribado de la sepsis para pacientes agudos y de alto riesgo (BPS). C. Diagnstico 1. Recomendamos que se obtengan los cultivos microbiolgicos apropiados (incluida la sangre) antes de iniciar la terapia microbiana en pacientes con sospecha de sepsis o choque sptico siempre que no se produzca un retraso substancial en el inicio de antimicrobianos (BPS).
Observaciones: Los cultivos microbiolgicos
apropiados incluyen siempre al menos dos grupos de hemocultivos (aerbicos y anaerbicos). D. Terapia Antimicrobiana 1. Recomendamos que la administracin de antimicrobianos intravenosos se inicie tan pronto como sea posible y despus de una hora tanto para la sepsis como para el choque sptico (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia) . 2. Recomendamos la terapia emprica de amplio espectro con uno o ms antimicrobianos para los pacientes que presentan una sepsis o shock sptico para cubrir todos los patgenos probables (incluyendo la cobertura bacteriana y potencialmente fngica o viral) (recomendacin fuerte con, calidad moderada de la evidencia). D. Terapia Antimicrobiana 3. Recomendamos que se reduzca el espectro antimicrobiano una vez que se identifiquen los patgenos y se establezcan las sensibilidad y / o se observe una mejora clnica adecuada (BPS). 4. Recomendamos no aplicar antimicrobianos como profilaxis en pacientes con estados inflamatorios severos de origen no infeccioso (por ejemplo, pncreas severa, lesin por quemadura) (BPS). 5. Recomendamos que la dosificacin de los antimicrobianos se basen en los principios farmacocinticos / farmacodinmicos aceptados y en las propiedades especficas de los frmacos en pacientes con sepsis o shock septicmico (BPS). D. Terapia Antimicrobiana
6. Sugerimos una combinacin emprica (utilizando al
menos dos antibiticos de diferentes clases) dirigidas al patgeno bacteriano ms probable para el manejo inicial del choque septico (recomendacin dbil con baja calidad de la evidencia).
7. Sugerimos que la terapia combinada no se utilice
para el tratamiento de las dems infecciones graves, incluyendo bacteriemia y sepsis sin shock (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). D. Terapia Antimicrobiana 8. Recomendamos la terapia combinada para el tratamiento de la sepsis / bacteremia en neutropnicos (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia
con 9. Simltiples se utilizafrmacos la terapiapara ampliar para combinada la capacidad el choque microbiana. sptico, se recomienda la des escalar la terapia combinada en los primeros das si la respuesta es adecuada y / o evidencia de curacin de la infeccin. Esto aplica tanto a las terapias dirigidas (para las infecciones con cultivo positivos) como empricas (para las infecciones sin cultivo positivo) (BPS) D. Terapia Antimicrobiana
10. Sugerimos que la duracin del tratamiento
antimicrobiano sea de 7 a 10 das para las infecciones ms graves asociadas con sepsis y choque sptico (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). 11. Sugerimos que los cursos ms largos para pacientes con una respuesta clnica lenta, focos de infeccin no controlados, bacteriemia por Staphylococcus aureus, algunas infecciones fngicas y virales, o deficiencias inmunolgicas, incluyendo neutropenia (recomendacin dbil, Baja calidad de la evidencia). D. Terapia Antimicrobiana
12. Sugerimos que los cursos ms cortos se den en
pacientes, con resolucin clnica rpida, despus de un control eficaz de la fuente de la sepsis intraabdominal o urinaria y aquellos con pielonefritis sin alteraciones anatmicas (recomendacin dbil, Baja calidad de la evidencia). 13. Se recomienda una evaluacin diaria para des escalar la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis y choque sptico (BPS). D. Terapia Antimicrobiana
14. Sugerimos que la medicin de los niveles de
procalcitonina puede utilizarse para apoyar el acortamiento de la duracin de la terapia antimicrobiana en los pa- cientes con sepsis (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). 15. Sugerimos que los niveles de procalcitonina se pueden utilizar para apoyar la suspensin de los antibiticos empricos en pacientes que parecan tener sepsis, pero tenan evidencia clnica limitada de infeccin. (Recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). E. Control del foco infeccioso
1. Recomendamos que se identifique o se excluya un
diagnstico anatmico especfico de la infeccin o clnico que requiera el control de la fuente lo ms rpidamente posible en los pacientes con sepsis o choque sptico y que cualquier intervencin de control de la fuente requerida, Se implemente tan pronto como se haga el diagnstico (BPS). 2. Se recomienda la rpida eliminacin de los dispositivos de acceso intravascular que son una posible fuente de sepsis o choque sptico antes de que poner otro acceso vascular (BPS). F. Fluidoterapia 1. Recomendamos que se aplique un reto de provocacin de fluidos y seguirlos hasta que los signos hemodinmicos mejoren (BPS).
2. Sugerimos el uso de cristaloides equilibrados o
solucin salina para la resucitacin lquida de pacientes con sepsis o choque sptico (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). F. Fluidoterapia 3. Sugerimos el uso de la albmina, en pacientes con sepsis y choque sptico, cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides (recomendacin dbil , baja calidad de la evidencia). 4. Recomendamos que no se utilicen almidones de hidroxietilo para el reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis o choque septicmico (recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia) 5. Sugerimos el uso de cristaloides sobre gelatinas cuando se esta resucitando pacientes con sepsis o shock sptico (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). G.laVasopresores 1. Recomendamos norepinefrina como el vasopresor de primera eleccin (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
2. Sugerimos agregar vasopresina (hasta 0,03 U /
min) (recomendacin dbil, calidad moderada de la evidencia) o epinefrina (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia) a la norepinefrina con la intencin de elevar la presin arterial media a la meta indicada, O la adicin de vasopresina (hasta 0,03 U / min) (recomendacin dbil, calidad moderada de la evidencia) para disminuir la dosis de norepinefrina. G. Vasopresores 3. Sugerimos usar la dopamina como un agente vasopresor alternativo a la norepinefrina slo en pacientes altamente seleccionados (p. Ej., Pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (recomendacin dbil, baja calidad de evidencia).
4. Recomendamos no usar dosis bajas de dopamina
para la proteccin renal (recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia). 5. Sugerimos usar dobutamina en pacientes que G. Vasopresores
muestren evidencia de hipoperfusin persistente a
pesar de la carga de lquidos adecuada y el uso de agentes vasopresores (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
Observaciones: Si se inicia, la dosificacin debe
realizarse hasta que refleje la perfusin y se reduce la dosis o suspende si un empeora la hipotensin o hay arritmias.
6. Sugerimos que todos los pacientes que requieran
vasopresores tengan un catter arterial colocado tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles (recomendacin dbil, calidad muy baja de la evidencia). H. Corticosteroides 1. Sugerimos el uso de la hidrocortisona IV para el tratamiento de los pacientes con choque sptico, si con la resucitacin adecuada y la terapia vasopresora no se ha podido restablecer la estabilidad hemodinmica. sugerimos hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg al da (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). I. Administracin de Productos 1. Recomendamos que la transfusin de glbulos rojos sea sanguneos cuando la concentracin de hemoglobina disminuye a <7.0 g / dL en adultos en ausencia de isquemia miocrdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda (recomendacin alta, alta Calidad de la evidencia). 2. Recomendamos no usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada con sepsis (recomendacin fuerte, calidad moderada de la 3. Sugerimos no administrar plasma fresco congelado evidencia). para corregir alteraciones de coagulacin en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados (recomendacin dbil, calidad muy baja de la evidencia). I. Administracin de Productos sanguneos 4. Sugerimos una transfusin de plaquetas profilctica cuando los recuentos sean <10.000 / mm3 (10 109 / L) en ausencia de sangrado aparente y cuando los recuentos sean <20.000 / mm3 (20 109 / L) si el paciente tiene Un riesgo significativo de sangrado. Se recomienda con un recuento ms alto de plaquetas ( 50.000 / mm3 [50 109 / L]) para una hemorragia, ciruga o procedimientos invasivos (recomendacin dbil, calidad muy baja de la evidencia). J.Inmunoglobulinas Sugerimos no usar inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis o Choque sptico (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). K. Tcnicas de purificacin sangunea 1. No hacemos ninguna recomendacin con respecto al uso de tcnicas de purificacin de sangre. L. Anticoagulantes
1. Recomendamos no usar la trombina para el
tratamiento de la sepsis y choque sptico (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
2. No hacemos ninguna recomendacin con respecto
al uso de trombomodulina o heparina para el tratamiento de la sepsis o choque sptico. M. Ventilacin Mecnica 1. Se recomienda utilizar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso corporal predicho en pacientes adultos con sndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) inducido por sepsis (recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia ).
2. Se recomienda un lmite superior para las presiones
de meseta de 30 cm H2O en pacientes adultos con SDRA severa inducida por sepsis (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia). 3. Sugerimos el uso de una presin expiratoria final positiva (PEEP) ms alta que bajo en pacientes adultos con SDRA moderada a severa inducida por sepsis (recomendacin dbil, calidad moderada de la evidencia). M. Ventilacin Mecnica 4. Sugerimos el uso de maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA severa inducida por sepsis (recomendacin dbil, calidad moderada de la evidencia).
5. Recomendamos el uso de una posicin prona en
pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y una PaO2 / FIO2 <150 (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
6. Recomendamos no usar la ventilacin oscilatoria de
alta frecuencia en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia). M. Ventilacin Mecnica 7. No hacemos ninguna recomendacin con respecto al uso de ventilacin no invasiva para pacientes con SDRA inducida por sepsis. 8. Sugerimos el uso de bloqueadores neuromusculares durante 48 horas en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y un PaO2 / FIO2 <150 mm Hg (recomendacin dbil, calidad moderada de la evidencia). 9. Recomendamos una estrategia de restriccin de fluidos para pacientes con SDRA por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusin (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia). 10. Recomendamos no usar agonistas -2 para el tratamiento de pacientes con SDRA inducida por sepsis sin broncoespasmo (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia). M. Ventilacin Mecnica
11. Recomendamos que no se utilice el catter de
arteria pulmonar para pacientes con SDRA inducida por sepsis (recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia).
12. Recomendamos que los pacientes con sepsis
ventilados mecnicamente se mantengan con la cabecera elevada entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y prevenir el desarrollo de neumona asociada a la ventilacin(recomendacin fuerte , Baja calidad de la evidencia). M. Ventilacin Mecnica 14. Recomendamos el uso de pruebas de respiracin espontnea en pacientes con ventilacin mecnica con sepsis que estn listos para el destete (recomendacin fuerte, alta calidad de la evidencia).
15. Se recomienda el uso de un protocolo para la
liberacin de pacientes en ventilacin mecnica por SDRA inducida por sepsis para los pacientes que toleran el destete (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia). N. Sedacin y Analgesia
Se recomienda que la sedacin continua o
intermitente sea minimizada en los pacientes con sepsis ventilados mecnicamente, y titular de acuerdo a las metas planteadas por el equipo tratante (BPS). 1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el manejo de O. Control de la Glucosa la glicemia en pacientes de UCI con sepsis, comenzando la dosificacin de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dl. Este enfoque debe dirigirse a un nivel de glucosa en la sangre 180 mg / dL y no a un nivel de glucemia 110 mg / dL (recomendacin fuerte, alta calidad de evidencia) 2.Recomendamos que los valores de glucosa en sangre sean monitoreados cada 1 a 2 horas hasta que la infusin de insulina sean estables, luego monitorear cada 4 horas en pacientes que reciben infusiones de insulina (BPS).
3. Se recomienda interpretar con precaucin los niveles de
glucosa obtenidos con el examen de la sangre capilar, ya que estas mediciones pueden no determinar con exactitud los valores de glucosa en la sangre arterial o en plasma(BPS). O. Control de la Glucosa
4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de
sangre capilar para el examen glucosa si los pacientes tienen catteres arteriales (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). 1. Sugerimos que la terapia de reemplazo renal sea P. Terapia continua de reemplazo o intermitente en pacientesRenal con sepsis y lesiones renales agudas (recomendacin dbil, calidad moderada de la evidencia)
2. Sugerimos el uso de terapias continuas para facilitar
el manejo del balance de fluidos En pacientes hemodinmicamente inestables (recomendacin dbil, muy baja Calidad de la evidencia).
3. Sugerimos no usar TRR en pacientes con sepsis y
lesin renal aguda Por el aumento de la creatinina o oliguria sin otras indicaciones definitivas para la dilisis (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). Q. Terapia con Bicarbonato de sodio
1. Sugerimos no usar la terapia con bicarbonato
sdico para mejorar la hemodinamia o reducir los requerimientos de vasopresores en pacientes con Hipoperfusion inducida por acidemia lctica con pH 7,15 (dbil recomendacin, Calidad moderada de la evidencia). R. Profilaxis de la trombosis venosa profunda 1. Se recomienda la profilaxis farmacolgica (heparina no fraccionada [HNF], o heparina de bajo peso molecular [LMWH]) contra el trombo embolismo venoso (TEV) en ausencia de contraindicaciones para el uso de estos agentes (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada ). 2. Se recomienda LMWH mas que HNF, para la profilaxis de TVP, si no hay contraindicaciones para LMWH ( recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada) R. Profilaxis de la trombosis venosa profunda 3. Sugerimos la combinacin de profilaxis VTE farmacolgica y terapia mecnica siempre que sea posible (recomendacin dbil, baja calidad de evidencia). 4. Sugerimos la profilaxis mecnica de TEV cuando, la profilaxis farmacolgica esta contraindicada (recomendacin dbil, baja calidad de evidencia) S. Profilaxis para lcera de estrs
1. Recomendamos que la profilaxis de la lcera por
estrs se administre a pacientes con sepsis o choque sptico que tengan factores de riesgo de sangrado gastrointestinal (recomendacin fuerte, baja calidad de la evidencia).
2. Sugerimos el uso de inhibidores de la bomba de
protones o antagonistas del receptor de la histamina-2 cuando la profilaxis de la lcera por estrs sea indicada (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
3. No recomendamos la profilaxis de la lcera por
estrs en pacientes sin factores de riesgo de T. Nutricin 1. Recomendamos que no se administren nutricin parenteral temprana sola o en combinacin con la alimentacin enteral en pacientes gravemente enfermos con sepsis o Choque sptico que pueda ser alimentado enteramente (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia). 2. No se recomienda la administracin de nutricin parenteral sola o en combinacin con nutricin enteral (pero si iniciar glucosa intravenosa y empezar alimentacin enteral si tolera) durante los primeros 7 das en los pacientes crticamente enfermos con sepsis o choque sptico para los cuales la alimentacin enteral temprana no es factible (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia). T. Nutricin 3. Sugerimos la ingesta temprana de la alimentacin enteral en lugar de un ayuno prolongado o slo de glucosa intravenosa en pacientes crticamente enfermos con sepsis o choque sptico que pueden ser alimentados enteramente (recomendacin dbil, baja Calidad de la evidencia). 4. Sugerimos la alimentacin enteral precoz con la estrategia trofica/ hipocalrica o temprana completa en pacientes con sepsis o choque sptico; la nutricin debe aumentarse si el paciente tolera (recomendacin dbil, calidad moderada de la evidencia). 5. Recomendamos no usar cidos grasos omega-3 como suplemento inmunolgico en pacientes con sepsis o choque sptico (recomendacin corta, baja calidad de la evidencia). T. Nutricin 6. No Sugerimos la monitorizacin rutinaria de los volmenes residuales gstricos en pacientes crticamente enfermos con sepsis o choque septicmico (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). Sin embargo, se sugiere la medicin de residuos gstricos en pacientes con intolerancia alimentaria o que se considera que tienen alto riesgo de aspiracin (recomendacin dbil, muy baja calidad de la evidencia). Observaciones: Esta recomendacin se refiere a pacientes no quirrgicos crticamente enfermos con Sepsis o choque sptico. 7. Sugerimos el uso de agentes prokineticos en pacientes crticamente enfermos con sepsis o Choque sptico e intolerancia alimentaria (recomendacin dbil, baja T. Nutricin 8. Sugerimos la colocacin de tubos de alimentacin post-pilrica en pacientes con Sepsis o choque sptico en pacientes con intolerancia a la alimentacin o que se consideren en alto riesgo de aspiracin (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). 9. Recomendamos que no se utilice el selenio IV para tratar la sepsis y el choque sptico (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
10. Sugerimos no usar la arginina para tratar la
sepsis y el choque sptico (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). T. Nutricin
11. Recomendamos no usar glutamina para tratar la
sepsis y el choque sptico (recomendacin fuerte, calidad moderada de la evidencia).
12. No se hace ninguna recomendacin en relacin
con la utilizacin de la carnitina para la sepsis y el choque sptico. 1. Recomendamos U. Metas quedelaslametas de cuidado y atencin pronstico sean discutidas con pacientes y familias (BPS). 2. Recomendamos que los objetivos de atencin sean incorporados en el tratamiento y en la planificacin del cuidado al final de la vida, aplicando los principios de atencin paliativa cuando sea apropiado (recomendacin corta, calidad moderada de la evidencia). 3. Sugerimos que los objetivos de atencin se aborden tan pronto como sea factible, pero no ms tarde de las 72 horas de la admisin en la UCI (recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia). Recomendaciones para el Auditor 1. Verificar que se tenga Gua y evaluacin de adheren 2. Verificar gua de manejo de antibiticos empricos 3. Asegurar que los antibiticos se inicien en las primer horas 4. Verificar bsqueda de microorganismo 5. Asegurar que si hay foco para drenar se haga en las primeras 6 horas. 6. Asegurar que se haga des escalamiento de antibitic 7. Hacer SOFA a todos los pacientes 8. Verificar la aplicacin de Q SOFA en servicios de urge y hospitalizacin 9. Asegurar el bolo inicial de liquidos y seguimiento 10. Hacer seguimiento de perfusin con Ac Lctico. GRACIAS