Esofago

Anatomia,Fisiologia

Trastornos Motilidad de el Esofago

Enfermedad de Reflujo Gastro Esofagico,
Esofago Cascanueces Acalasia del Esofago
Integrantes de equipo:
Luis Guillermo Heim Martnez
Freya Sosali Lara Meza
Erika Dinora Vega Chapa
Vidal Odiln Jimnez Pardo
4-E
 Esofago
Anatomia,Fisiologia

Trastornos Motilidad de el Esofago

Enfermedad de Reflujo Gastro Esofagico,
Esofago Cascanueces Acalasia del Esofago

Por Luis Guillermo Heim Martinez

4-E
 Introduccion

El Esofago una estructura derivada

de el Intestino Primitivo Anterior
empieza a desarrollarse ala 3
semana. Cave considerer que nace
medial y que sufre un alargamiento
devido al descenso del diafragma
 Generalidades
Se divide en 3 Porciones. Va de el Sexta Cervical a la 11 Dorsal
A.Porcion cervical C. Cricoides 5 Cm
B.Porcion Toracica 16 a 18 cm
C.Porcion Abdominal Traspasa el Diafragma 3 cm abdominal
. No es completamente vertical y traspasa lo que es el diafragma tiene unas
medidas 20 a 25 cm varia de individuos
. Es la 3 porcin de el Aparato Digestivo
.4 Tunicas
1.Mucosa
2.Submucosa---Glandulas Submucosas Que secretan?? Mucina
3.Muscular Capa Circular Interna Y Capa Longitudinal Externa
4.AdventiciaPresenta Glandulas llamadas Glandulas del Cardias
(Mucosas En su Totalidad) recubierta por el peritoneo cave
Con Relacion ala Endoscopia
Medidas
 Union FaringoEsogafica

Reviste particular inters la unin faringoesofgica ya que en la

misma tiene lugar la unin de la musculatura lisa y estriada de la
faringe con la musculatura lisa esofgica. Esta coexistencia de
fibras condiciona puntos dbiles que pueden ser sitios de inicio
para divertculos.
2 Triangulos de Debilidad el inferior en la cara posterior por el
lecho circular profundo del esfago con poco significado
patolgico y hacia abajo limita con el triangulo superior de killian
punto de origen de los divertculos esofagicos
Imagen Lateral y Posterior de la
Union Faringoesofagica
 Esofago Cervical
El esfago se continua con la Faringe desde c6 y
cruza el orificio torcico superior a nivel de la T1
Cave sealar que es el rgano mas profundo de
el cuello ya que se alla por delante de la
columna cervical y dorsal
Por enfrente estara cubierto por la traquea de
C6 a T4
Iniciando desde la superficie se encuentra la
piel, tj graso subcutneo, Musculo Platisma y
el Esternocleidomastoideo
 Esofago Toracigo
En esta seccin se seala con importancia que el
estomago se encuentra en el mediastino posterior por
delante de grandes vasos y a los lados de las pleuras y
los pulmones
 Esofago Abdominal
El Diafragma es la estructura
anatmica que separa el esfago de la
porcin torcica de la abdominal y esta
estructura no tiene correlacion
quirrgica ni fisiolgica sino el cardias
superior de el estomago
La medida de el esfago abdominal es
de 2 a 4 cm
 Arterias Esofagicas
El esfago no cuenta con un pedculo arterial propio,
sus arterias se originan de las arterias vecinas; por
tanto, son mltiples y variables en su origen, calibre,
distribucin y anastomosis.
Arteria Tiroidea Inferior
Arteria Esofagica Inferior
Arteria Esofagica Superior o Mayor
Arteria Bronquial Izquierda
 Arterias y Sus Niveles de Origen
1. Arteria Tiroidea Inferior Derecha
Izquierda Nivel Cervical

2. Arteria Esofagica Inferior Nivel Toracico

3. Arteria Esofagica Superior o Mayor Nivel

Toracivo

4. Arteria Bronquial Izquierda Nivel

Toracico

5. Arteria Coronaria Estomaquina Nivel

Abdominal
 Venas de Importancia
Nacen de plexos submucoso sobre todo en la parte inferior de el
esfago, donde se comunican con las venas submucosas gstricas
Las venas que drenan son
1. Vena tiroideas inferiores
2. Pericardiacas
3. Bronquiales
4. Vena cigos
5. Vena del diafragma
6. Coronaria estomaquina Gastrica Izquierda
 Capitulo 71
Esofago
Estudios de Trastornos de la Motilidad
Esofagica

Por Luis Guillermo Heim Martinez 4-E

 Generalidades
El esfago es un rgano muscular de unos 25 cm de
longitud que tiene como funcin principal trasportar el
bolo alimenticio. Desde donde inicia la digestin la boca
pasa ala faringe y al esfago y pasa al estomago
1. Capas de Musculares de el Esofago son Longitudinal
Externas
2. Capa Muscular de el Esofago Media Circular

El ERGE es una enfermedad causada por acides gstrica

en el estomago y una mala Motilidad de la valvula
 Generalidades

El Esofago Presenta 2 Esfinteres uno

superior y otro Inferior abreviados
EES o EEI
1. El EES Este esfnter tiene una presin
de 100 mmhg en sentido A/P y de 40
mmhg en sentido Lateral
2. EL EEI a diferencia de el esfnter
superior presenta una presin mas
baja encontrando presiones de 15 a 25
mmhg
 Generalidades
Sele denomina peristalsis ala coordinacin de las capas
musculares esofgicas para producir motilidad

A. La deglucin estimula la Peristalsis Primaria

B. La peristalsis secundaria no esta procedida por la

deglucin sino una distensin del esfago distal

C. La Peristalsis Terciaria se caracteriza por contraciones

disfuncionales y simultaneas y aisladas
 Generalidades
El trasporte eficiente de el bolo requiere un patrn motor
cordinado que lleve el alimento hacia el estomago y que
logre un adecuado aclaramiento del reflujo acido y billiar

Las alteraciones en la motilidad muscular alteran el

vaciamento de el alimento y liquidos lo que puede
ocasionar disfagia o dolor toracico
 TME- Trastorno de Motilidad
Esofagica

Los Trastornos de Motilidad Esofagica son poco comunes

que las enfermedades inflamatorias y mecnicas como la
esofagitis la estenosis o los anillos esofagicos
 Que es la Acalasia
Es la dificultad de mover el bolo alimenticio de la faringe
al estomago devido a un mal funcionamiento de el
Esofago
 Fisiopatologia
de la Acalasia
En la acalasia el proceso fisiolgico se correlaciona con una
desnervacion del musculo liso con disminucin y destruccin de los
ganglios mientericos

Se entiende muy poco la fisiopatologa en los trastornos de motilidad

debidos a contracciones peristlticas de gran amplitud

Es posible que exista una asociacin entre los trastornos como la

diabetes mellitus o enfermedad de la tiroides endondese observa
alteracin en el sistema miogeno o neuromuscular del esofago
 Estudios de Diagnostico de Imagen
Telerradiografia de Torax

1. En la acalasia de larga evolucin

puede observarse un esfago en
forma de sigmoide con nivel
hidroaereo ensachamiento
mediastinico o ausencia de
burbuja gstrica
2. Los pacientes con motilidad
esofgica secundaria a
contracciones peristlticas de
alta amplitud no muestran
anormalidades
 Estudios de Diagnostico
Esofagograma con contraste
En la Acalasia se puede observar dilatacin
esofgica con nivel hidroaereo
El signo clsico es el adelgazamiento de EEI que
dan la imagen caracterstica de Pico de Pajaro

Tambien el 10 a 20 % pueden coexistir con una

hernia hiatal

EED Espasmos Esofagicos Difusos

La endoscopia descarta la patologa por eso siempre es lo primero

que te dicen T_T
 Estudio de Diagnostico
Manometria

Evaluar el patrn motor del esfago la amplitud de las

contracciones y la presin como la funcin del EEI son de
importancia por eso usaremos la mamometria
 1) Acalasia: aperistalsis del cuerpo esofgico con
relajacin
incompleta del EEI. Con estos criterios, la exactitud es
de > 90%. La mala situacin del catter por dilatacin
excesiva o tortuosidad del esfago o porque no avanza
ms all del EEI explica el mal diagnstico en el resto de
los pacientes.
2) Presin en reposo > 45 mm Hg: la relajacin
incompleta
puede ser normal; se encuentra en ms de 80% de
pacientes con contracciones peristlticas de baja
amplitud
(10 a 40 mm Hg) o contracciones terciarias aisladas.
3) El EED se caracteriza por contracciones simultneas
de
gran amplitud en ms de 30% de las degluciones de
agua
con peristalsis normal. Otros hallazgos incluyen
contracciones
repetitivas (> 2 picos), contracciones prolongadas
(> 6 segundos), contracciones de alta amplitud (> 180
mm Hg), contracciones espontneas, relajacin
incompleta
4) Esfago en cascanueces: es el ms comn de los
trastornos
espsticos del esfago. El criterio manomtrico
caracterstico es la presencia de contracciones
peristlticas
de alta amplitud > 180 mm Hg (2 desviaciones
estndar).
Puede asociarse a contracciones repetitivas (> 2),
prolongadas (> 6 segundos), con aumento de la presin
del EEI (> 40 mm Hg).
5) Hipertensin del EEI: se caracteriza por presiones de
ms
de 40 mm Hg con relajacin normal. La peristalsis del
esfago es tambin normal. Puede observarse en
pacientes
con acalasia, trastornos inespecficos, esfago en
cascanueces
y EED; no obstante, el diagnstico diferencial
se basa en las caractersticas del patrn manomtrico del
cuerpo del esfago.
6)Inespecfico: patrn insuficiente para establecer el diagnstico.
Incluye las ondas peristlticas no propulsivas (>
20%), contracciones retrgradas, repetitivas (> 2), de
baja amplitud (< 30 mm Hg) o falla de la peristalsis, contracciones
aisladas prolongadas (> 6 segundos) o contracciones
peristlticas de alta amplitud (> 180 mm Hg),
contracciones espontneas y relajacin incompleta del
EEI incompleto. Por lo general, no se correlacionan con
los sntomas (figura 71-1).
 Tratamiento de la Acalasia

Lamentablemente no puede curarse la acalasia por

lo que el tratamiento se enfoca en la mejora de
los sntomas

La mejora de EEI se basa en tratamientos mdicos

y procedimientos quirrgicos y endoscopicos
 Tratamiento Farmacologico
El tratamiento actual puede logar mejora sintomtica de los pacientes con
acalasia incipiente y en trastornos espsticos la mejora es de grado
variable
Los relajantes de musculo liso ,Nitratos o bloqueadores de el canal de
calcio fueron los primeros en usarse

La terapia en DTNC dolor torcico no cardiogenico es satisfactoria asi como

el control de la ansiedad y el estrs en caso de que alla falla en los IBP
inhibidores de Bomba de Protones la alternativa es usar
medicamentos relajantes de la musculatura lisa y Moduladores de
el Dolor
Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina
 Toxina Botulinica
Se emplea una inyecion de 80 a 100 UI en los costados
cuadrantes de el
EEI para tratar a pacientes con acalasia
 Endoscopia Terapeutica

Los pacientes con acalasia usar la dilatacin neumtica

la distencin forzada rompe la capa muscular circular y
con ello mejoran los sntomas
Las tasas de respuesta varian de 50 a 93%
 Cirugia
Se usa la Miotomia de Heller que libera la zonas de alta
presin en la unin esofagogastrica se han informado
excelentes resultados de 80 al 100% de los pacientes
tratados mediante acceso laparoscopico
 Trastornos primarios de motilidad esofgica mas
frecuentes
Acalasia
Trastorno esofgico que se caracteriza por la falta de
peristalsia del cuerpo esofgico y una incoordinacin
para la relajacin del EEI. Es un trastorno idioptico que
en su forma clsica se diagnostica con facilidad por
medio de esofagograma y manometra esofagica
 Epidemiologia
La acalasia es una enfermedad que ocurre en igual
frecuencia entre hombres y mujeres. La edad de
distribucin puede ir desde el nacimiento hasla la novena
dcada de la vida y es mas frecuente entre los 30 y
40 aos es mas comn en america del norte noroeste de
eruopa y nueva Zelanda
 Fisiopatologia
Este trastorno motor primario afecta principalmente al
EEI de esfago
El examen histopatolgico muestra disminucin
importante o incluso ausencia de plexo neurales
mientericos
Es frecuente observar hipertrofia del musculo esofgico
se asoacia con aumento de volumen de los nervios
esofgicos
La enfermedad de chagas causada por el parasito
tripanosoma cruzi provoca un trastorno similar en el
 Datos Clinicos
La disfagia es el sntoma principal y se manifiesta en
forma gradual.
Cuando el paciente recibe atencin mdica es frecuente
que haya aprendido a sobrellevar la dificultad para
deglutir,
sobre todo los alimentos slidos. Con el paso del tiempo,
el esfago
se dilata compensando la falta de paso del alimento al
estmago y con ello disminuye la disfagia, ya que el
rgano se
 Caracteristicas Manometricas
En el trazo manomtrico que corresponde al EEI, la acalasia se
caracteriza por manifestar una elevacin de la presin basal,
ausencia de relajacin o relajacin incompleta que puede ser corta
de tiempo. En el cuerpo esofgico se observa falta de peristalsis o
contracciones simultneas y repetitivas sin efecto propulsivo. En el
esfnter esofgico superior tambin se puede presentar elevacin
de la presin basal, relajacin corta de tiempo, contracciones
espontneas y repetitivas que pueden alterar el reflejo deglutorio.
Existe una variante de la enfermedad en que las contracciones del
cuerpo esofgico son simultneas y presentan presin normal e
incluso elevada. A esta alteracin se le denomina acalasia vigorosa
 Tratamiento
El tratamiento medico se basa en la administracin del musculo liso
como los nitratos y agentes bloqueadores del calcio como nifedipina
Estos frmacos no demostraron respuestas significativas en su
mejoramientos
A comparacin de los mtodos teraputicos invasivos mostraron ser
mas eficientes
1. inyeccin de toxina botulnica en el tercio inferior del esfago
2. dilatacin neumtica a travs de endoscopia y cardiomiotoma
quirrgica a cielo abierto o con ciruga de mnima invasin; el
acceso se puede realizar por va abdominal o torcica.
 Espasmo Esofagico Difuso EED
Es un sndrome clnico caracterizado por disfagia
intermitente con dolor oracico retroesternal
Este trastorno representa en 4 a 15 % de las alteraciones
de la peristalsis esofgica en la alteracin el dolor toraco
puede ser muy acentuado y confundirse con dolor de
origen cardiaco

Antes de la manometra el diagnostio se basaba en el

complejo de sntomasy los hallazgos radiolgicos de la luz
esofgica normal
Fisiologia del EED Espasmo Esofagico
Difuso
El EED es un trastorno motor primario del esfago debido ala incoordinacin
de la peristalsis esofgica. La etiologa del EED se desconoce no obstante
estudios fisiolgicos sugieren una alteracin de la inervacin inhibitoria

Se cree que la enfermedad es devida a una alteracin en el sistema de

seales neuromusculares mediadas por oxido ntrico que afecta la
peristalsis normal, acorta el periodo de latencia del musculo y condiciona la
aparicin de contracciones simultanes
Lo anterior se debe a que no hay un efecto inhibitorio de la peristalsis
debido a falta de oxido ntrico lo que impide que exista un alargamiento del
periodo de latencia y un retaso en la aparicin de las ondas peristlticas
conforme avanza hacia el esfago distal
 Datos Clinicos
El EED se manifiesta
A. Clinicamente por episodios de disfagia y dolor torcico
B. Desde el punto de vista radiolgico por contracciones
terciarias del esfago que le confieren un aspecto en
sacacorchos y
C. Ala manometra por actividad incoordinada en el
segmento esofgico con el musculo liso

Las quejas principales son dolor torcico y disfagia

los sntomas varian de leves a graves y son de
 Tratamiento

A. Hay estudios que refieren que los

pacientes con inhibidores de la
bomba de protones
B. Tambien los relajante muscular liso
C. Los antidepresivos pueden tener
efectos sobre la percepcin del dolor
D. Y la toxina botulnica inyectada en el
EEI mejora el dolor en un numero
importante de pacientes
 Esofago En Cascanueces
Este fue descrito en 1979. Es el trastorno motor primario
esofgico mas frecuente y la principal causa de dolor
torcico no cardiaco tiene una incidencia de 15 % y se
asocia en un 50% con la enfermedad de ERGE

El EC se caracteriza por contraciones peristlticas de alta

amplitud en el tercio distal del esfago en presencia de
funcionamiento normal del EEI
 Fisiopatologia de el Dolor
Si Existe ERGE es muy probable que exista EC con un
dolor torcico no cardiogenico hay estudios que
demuestran que el corazn y el esfago tienen una
relacin nerviosa y si hay enfermedad ERGE puede influir
en la reduccin de flujo coronario y desencadenar dolor
angionoso tpico
Lo que sugiere el reflejo esofagocardiaco.
El principal dolor de DTNC es una percepcin alterada del
dolor independiente del trastorno de motilidad
 Datos Clinicos
El EC se Manifiesta
1. Desde el punto de vista clnico por espisodios de dolor
torcicos y disfagia
2. Radiologicamente sin ninguna caracterstica propia
3. Por manometra contraciones peristlticas de alta
amplitud 180mmhg en el esfago distal

La principal queja de el DTNC es un dolor similar al de la

angina recurrente en ausencia coronaria :O
 Caracteristicas Manometricas
El Ec se caracteriza por contracciones peristlticas de
alta amplitud en el tercio distal de el esfago de unos
180 mmhg con una duracin de 6 segundos
 Tratamiento
Lo mismo IBP
Relajantes de el Musculo Liso
Antidepresivos
Toxina Botulinica inyectada en EL EEI
 ACALASIA DE ESOFAGO

Erika Dinora Vega Chapa

Freya Sosali Lara Meza
4 E Cirugia
Estructura funcional del esfago
El esfago tiene una longitud
de 25 cm.

2 esfnteres : Cricofaringeo
en su parte proximal, Y el
esfnter esofgico inferior
en la parte distal.

En los humanos el tercio

superior del esfago esta
compuesto por: musculo
estriado, el tercio medio
inferior por musculo liso y
estriado y el tercio inferior por
musculo liso.
Regin del musculo estriado
El esfnter esofgico superior mantiene una
contraccin estable, al contraerse
comprime la unin faringoesofagica contra
el cartlago cricoides produciendo un
cierre.

La longitud de este segmento es de 2 a 4

cm.

La fuerza de oclusin disminuye durante el

sueo y en la anestesia general

La presin del esfnter esofgico superior

no es mayor de 130mm hg

El musculo estriado del tercio superior del

esfago carece de tono, presenta
movimientos pasivos como parte de los
movimientos respiratorios.
 Regin del musculo liso
El musculo liso de los dos
tercios distales permanece
flcido en reposo.

En el EEI la capa circular

mantiene en reposo una
contraccin sostenida en una
longitud de 2 a 3 cm , El
esfnter no ejerce la misma
fuerza de contraccin a travs
de toda su longitud ya que la
presin es mayor en la porcin
medial.

La presin de reposo es de 10 a
40 mm Hg.
El esfago se puede dividir en 3 sectores:

Esfnter Cuerpo Esfnter

esofgico del esofgico
superior esfago inferior
 Esfnter esofgico superior
Formado por: el musculo cricofaringeo y
una parte del musculo constructor inferior
de la faringe.

Recibe inervacin motora del tallo

enceflico y mide alrededor de 2.5 a
4.5cm

Presin en reposo es de 100mmhg

Su funcin es prevenir el paso del aire de

la faringe hacia el esfago y el reflujo del
contenido esofgico hacia la faringe.

La relajacin de este esfnter ayuda lo que

es a el paso del bolo alimenticio.
 Cuerpo esofgico
Se inicia unos 4 a 6 cm por debajo del
musculo cricofaringeo y se extiende
hasta la regin del esfnter esofgico
inferior.

Carece de actividad motora en

reposo

Cuando el alimento pasa por el EES se

tiende a iniciar una contraccin en el
sector superior del esfago que sigue
progresando en sentido distal.

Estas ondas peristlticas progresan 3 a 4

cm/seg y duran entre 3 a 4.5 seg, con
amplitud de 60 a 140mmhg, cuando
estas ondas se acercan al EEI este se
abre para permitir el paso del bolo
 Esfnter esofgico inferior
Contribuye una unidad funcional con
el pilar diafragmtico derecho y el
fondo gstrico que favorece as el
ingreso del bolo alimenticio al
estomago

Protege al esfago del reflujo de

contenido gstrico y permite la
eliminacin del aire como
mecanismo de descompresin
gstrica.

En este esfnter se identifican dos

componentes: Intrnseco: musculo
liso EEI, Extrnseco: pilar
derecho del diafragma.
 Inervacin

Plexos de meissner y
Intrnseca Auerbach.

Fuente cerebroespinal de los

pares craneales IX, X,XI
Extrnseca Adems de simptica y
parasimptica del nervio
neumogstrico.
Etiopatogenia
Hay varias etiologas en las que se incluye:

Estrechamiento de los pilares del diafragma

Presin por el pulmn
Torcimiento del esfago inferior
Fibrosis mediastinica circundante al esfago inferior.

La base de la acalasia se encuentra en uno o mas defectos

neurales.
Se observa una degeneracin celular ganglionar mienterica
que se asocia con inflamacin crnica del musculo liso
esofgico.

En formas ideo tpicas se han demostrado lesiones motoras

vinculadas con la parte proximal des estomago y disfunciones
del SNC.

En Sudamrica la mayor parte de los casos es por infecciones

Fisiopatologa
La caracterstica dominante de la acalasia es la obstruccin
funcional debida a falta de relajacin del esfnter esofgico
inferior y a la hipertrofia de la capa del musculo liso en los 2/3
inferiores del esfago que determinan contracciones no
propulsivas.

Dando como consecuencia una dilatacin progresiva con

adelgazamiento de las paredes esofgicas, acumulacin y estasis
del material ingerido que en etapas avanzadas puede ocasionar
enfermedad pulmonar por aspiracin.

La retencin crnica de alimento ocasiona cambios inflamatorios

difusos en la mucosa esofgica.

Esta acalasia se reconoce como condicin premaligna

Los tumores son de tipo escamoso y habitualmente

se desarrollan en el tercio medio del esfago.
 Anatoma patolgica
Existen mecanismos neuromusculares en la patognesis de la
acalasia:

Autoinmunidad: donde se ha encontrado relacin

con el antgeno de histocompatibilidad clase II
DQW1.

Degeneracin primaria neuronal: hay

alteraciones como disminucin y ausencia de las
clulas ganglionares, fibrosis neural e inflamacin
crnica del plexo mientrico.

Agentes infecciosos neurotrpicos: como se ha

dicho anteriormente por infestacin de tripanosoma
cruzi.
 Datos clnicos
Disfagia

Regurgitacin

Aspiracin

Dolor torcico

Perdida de peso y desnutricin

Pirosis
 Etapas Evolutivas
Se identifican 3 etapas evolutivas :
Leve:
hiperactividad e hipertrofia de la capa circular de esfago.
No hay contracciones con secuencia peristltica per aun se
puede impulsar el alimento por el cardias.

Moderada:
Dilatacin esofgica entre 4 y 6 cm.
Se pierde la capacidad de contraccin del musculo esofgico.

Grave:
La dilatacin es mayor de 6 cm.
El esfago no muestra contraccin ninguna.
En esta etapa el esfago puede adquirir un aspecto tortuoso.
 Diagnostico
Radiografa simple de trax:
En etapas tempranas puede no muestra alteraciones
En etapas avanzadas puede haber estrechamiento mediastinico
con predominio a la derecha, retencin de alimento y aire
deglutido
No se ve la cmara gstrica
Desaparicin del espacio retrocardiaco
Alteracin pulmonar

Esofagograma:
Esfago dilatado en la porcin distal terminal en forma de huso o
pico de pjaro
Este estudio se utiliza para saber el grado de la enfermedad.
Grado 1: forma inicial, cuerpo esofgico con dimetro menor de 4
Grado 2: esfago dilatado con dimetro mayor de 4cm pero menor
de 7cm.
Grado 3: dimetro esofgico entre 7 y 10cm
Grado 4: dimetro mayor de 10 cm.
Fibroesofagogastroscopia: revela un esfago dilatado con
mucosa friable y ulceraciones.

Manometra esofgica: es el mejor estudio para este

trastorno, nos da datos como:
Ausencia de peristaltismo
Ondas de contraccin de amplitud baja
Presin alta a nivel del cuerpo esofgico por retencin de
alimento
Presiones elevadas de EEI mayor de 35mmhg
 Complicaciones
Respiratorias: son las mas frecuentes como neumonitis
por aspiracin, bronquiectasias y fibrosis pulmonar.

Cncer: se presenta en el 7% de los pacientes

Divertculos: en el tercio distal en el 3% de los casos

Esofagitis: si es alto puede presentarse con ulceraciones,

sangrado.
 Tratamiento
El tratamiento completo de esta enfermedad
no es posible en la actualidad.

Su sntoma principal (disfagia) se ha paliado

mediante la rotura forzada de las fibras musculares
del cardias con una dilatacin neumtica
endoscpica, mediante ciruga (miotoma) o, ms
recientemente, con la parlisis de las fibras con
toxina botulnica.
Tratamiento farmacolgico

Tiene el objetivo de disminuir, aunque sea de manera temporal, el

tono del EEI.
Slo los antagonistas del calcio (nifedipina, diltiazem) y el dinitrato
de isosorbide se han usado en el contexto clnico.
Se administran por va oral o sublingual antes de la ingesta.

El tratamiento farmacolgico se usa durante breves periodos

Dilataciones neumticas
El objetivo de la dilatacin:
Se trata de romper y lacerar el suficiente
nmero de clulas musculares lisas del EEI
para permitir el paso de slidos y de lquidos,
sin causar la rotura de todo el espesor del
esfago ni la incompetencia total del
mecanismo esfinteriano, con el consiguiente
reflujo gastroesofgico tardo.
Se utilizan dilatadores especiales, como el Rigiflex y el tipo Witzel.
Estos dilatadores pueden conseguir dimetros variables: 30, 35 y
40 mm.

Hoy en da la forma de dilatacin preferida es la dilatacin

neumtica.
 Miotoma esofgica
la va de acceso se fue modificando de una
toracotoma izquierda sin procedimiento antirreflujo
a una laparotoma con plstica antirreflujo.

El concepto de la intervencin quirrgica: seccionar

en forma definitiva las fibras musculares sin
lesionar la mucosa subyacente
Las indicaciones de ciruga en acalasia
pudieran ser:

Etapas avanzadas de la enfermedad.

Presencia de esofagitis grave.

Coexistencia de otra afeccin intraabdominal

tributaria de manejo quirrgico.

Acalasia vigorosa.

Pacientes con control mdico difcil.

 Causas de falla de la miotoma

Miotoma corta hacia el esfago.

Miotoma corta hacia el estmago, que no incluya 1.5 a 2 cm
de estmago.
Fundoplicatura completa.
Fundoplicatura apretada.
Cicatrizacin transmural excesiva como resultado de
inyecciones y/o dilataciones previas.
Megaesfago (esfago sigmoideo).
Causa desconocida; refleja el desconocimiento de la etiologa
precisa.
 El acceso laparoscpico
permite una excelente
exposicin de la unin
esofagogstrica, y la miotoma
puede extenderse con facilidad
2 a 2.5 cm hacia el estmago.
Permite asimismo construir un
eficiente procedimiento
antirreflujo, funduplicacin tipo
Dor (funduplicacin anterior de
180) o Garner
(funduplicacin parcial
posterior).
 ENFERMEDAD
POR REFLUJO
GASTROESOF
GICO (ERGE)

Vidal O. Jimenz
Pardo
 DEFINICIN
Su definicin ha sido muy confusa debido a
numerosas terminologas que provienen de una
fisiopatologa mal entendida y diagnsticos
basados en sintomatologa, pH-metria y
manometria.
 Se propone un sistema para su clasificacin

1. Sustancias que refluyen: Liquidas, solidas o gas.

2. Ph de lo que refluye: cido o alcalino.
3. Tipo de reflujo: Patolgico o fisiolgico.
4. Grado de lesin: Asintomtico, sintomtico y de
ste endoscpico o histolgico.
5. rganos afectados: Esfago o extraesofgico.
 Se presenta reflujo gastroesofgico cuando el
contenido gstrico pasa a travs del cardias hacia
el esfago.
 La ERGE se presenta cuando durante 24 h el pH
del esfago presenta una exposicin anormal de
un pH de 4 por un espacio de mas del 5% del
tiempo, en caso de que se trate de cido.
Y un pH de 7 por el mismo tiempo en caso de que
se trate de lcali o bilis
 Esofagitis por Reflujo
Se le define como la inflamacin de origen qumico
del esfago distal producida por el contacto entre su
mucosa y el contenido gstrico.
 Se considera ERGE por: El amplio espectro de
manifestaciones clnicas y el dao a la mucosa
esofgica o por el paso anormal del contenido
gstrico a la luz del esfago
 Hernia Hiatal: Se define como el desplazamiento
intermitente o permanente de la unin
esofagogstrica a travs del hiato esofgico hacia
el trax.
Esta puede contribuir a la depuracin esofgica,
pero no se considera como la causa primordial del
reflujo gastroesofgico
 ETIOPATOGENIA
El Esfnter Esofgico Inferior (EEI): Es un
mecanismo vinculado con la competencia normal
de la unin esofagogstrica.
Se define como: Una zona de alta presin en la
parte inferior del esfago capaz de regularse
mediante factores neurgenos, migenos y
humorales.
 Los agonistas adrenrgicos y los
bloqueadores su tono.
Los bloqueadores y los agonistas
lo .
Entre los factores que reducen la
presin del EEI se encuentran:
Las grasas
Cebolla
Menta
Chocolate
Caf
Se consideran 3 mecanismos por los cuales sucede el
Reflujo Gastroesofgico:
Por ausencia de presin del EEI.
Por relajacin del EEI.
Por incremento de la presin abdominal.
El EEI presenta periodos breves de relajacin (3-5
veces x hora ) en sujetos sanos. Despus hay un
aumento de este razn por la cual se puede presentar
Reflujo Gastroesofgico.
El EEI es un modelo mecnico que consta de:
Una bomba: el esfago
Una vlvula: el EEI
Un reservorio: el estomago
El aclaramiento esofgico del acido depende
de:
El agente que refluye y el tiempo de
contacto con el esfago
Los factores que contribuyen al aclaramiento
son:
La anatoma, la gravedad, la salivacin y la
perstasis
 El sujeto normal requiere de un promedio de ocho
degluciones para restablecer el pH inicial.
Y aqullos con ERGE requieren 17 degluciones en
promedio.
La gravedad ayuda a la depuracin esofgica y esta
se altera con el decbito. Esta es la base fisiolgica
de levantar la cabecera de la cama en pacientes
con ERGE.
Los factores predictivos de la enfermedad
recurrente a crnica son:
EEI defectuoso.
Reflujo nocturno.
Reflujo combinado.
 Anomalas que Favorecen el Reflujo
Gastroesofgico son:
Dilatacin Gstrica: Su efecto es acortar la
longitud del EEI, lo cual provoca una de la
resistencia del esfnter al reflujo.
La dilatacin gstrica excesiva en pacientes con
ERGE suele ser consecuencia de Aerofagia
Aumento de la Presin Intragstrica: Se
produce por obstruccin gstrica entre el ploro y
duodeno, se supera la resistencia del esfnter y
ocurre el reflujo.
Reservorio Gstrico Persistente: Se debe al
retardo del vaciamiento gstrico que la exposicin
del esfago al jugo gstrico.
Las principales causas son:
Atona gstrica de diabetes avanzada
Medicamentos anticolinrgicos
Hipersecrecin Gstrica: Hay un de la
exposicin esofgica al acido gstrico concentrado.
La ERGE no es causa del exceso de acido, si no
por la presencia del acido en un sitio que no
corresponde.
 EPIDEMIOLOGA
La ERGE es ms frecuente en:
Pacientes en edad adulta, varones y de raza blanca.
As como en pacientes con malos hbitos higinico-
dietticos (mayor en alcoholismo, tabaquismo,
obesos, estresados, etc.).
Se calcula en 0.10 por cada 100 000 habitantes.
La ERGE es causa de 6% de las hemorragias
masivas del tubo digestivo alto.
 La esofagitis y estenosis pptica se calcula en 4.5
por cada 100 000 habitantes y se despus de
los 50 - 86 aos.
Slo 5 - 20% de las hernias hiatales causa reflujo.
De 63 - 94% de pacientes con esofagitis es
portador de hernia hiatal.
 SIGNOS Y SNTOMAS
Puede haber:
Pirosis
Disfona
Asma
Bronco
aspiracin
nocturna
Dolor Regurgitacio
retroesternal nes

Hay que recordar que la sintomatologa no es suficiente para efectuar

diagnstico de ERGE
 DIAGNSTICO
Estn disponibles las siguientes pruebas para la
ERGE:
Prueba de supresin de cido.
pH de 24 horas.
Endoscopia.
Videoesofagograma.
Manometra esttica.
 Tratamiento
durante 6
semanas con
un inhibidor
Supresin de cido de la bomba
de protones

Con esta
Tiene una
prueba se
sensibilidad
evitan
del 75% y
Indicada en realizar
una
pacientes con endoscopias
especificidad
pirosis y dolor
del 80%
retroesternal
a causa de
ERGE
 Se define como
el porcentaje del
tiempo en que el
pH esofgico es
pH de 24 horas menor a 4

Los resultados
se consideran
positivos si son: Es el estudio con
+50% en el mayor
primero y sensibilidad para
+10% en el diagnosticar
segundo reflujo
 Existen 3
clasificaciones
endoscpicas
Estudio clnico
para reportar
estndar para
esofagitis.:
valorar la ERGE
Los ngeles
Savary-Miller
Hetzel

Endoscopia

Evala: Es altamente
La gravedad y sensible y
extensin de especifico para
la lesin. la ERGE ya que
Diagnostica la mucosa se
complicacione observa de
s forma directa
Clasificacin de los ngeles:
Grado A: Una o + lesiones de la mucosa a
5mm, (no se extiende a la parte sup. de 2
pliegues de la mucosa).
Grado B: Una o + lesiones de la mucosa + a
5mm, (no presenta continuidad entre la parte
sup. de 2 pliegues de la mucosa).
Grado C: Una o + lesiones de la mucosa que
presenta continuidad entre la parte sup. De 2
pliegues de la mucosa, pero implica del 75%
de la circunferencia.
Grado D: Una o + lesiones de la mucosa que
involucra el 75% de la circunferencia del
esfago.
Clasificacin de Savary-Miller:
Grado I: Lesin erosiva o aislado, oval o lineal
que afecta a solo un pliegue longitudinal.
Grado II: Mltiples lesiones erosivas que
afectan a mas de un pliegue longitudinal
Grado III: Lesin circunferencial erosiva.
Grado IV: Lesiones crnicas con ulceras,
estenosis, esfago corto, solo o asociado a
lesiones grado I o III.
Grado V: Epitelio columnar en continuidad con
la lnea Z, en forma de estrella, o
circunferencial, solo o asociado a lesiones
grado I a IV
Clasificacin de Hetzel-Dent:
Grado I: Mucosa edematosa,
hiperemica o friable.
Grado II: Erosiones que involucran
10% de los ltimos 5cm del esfago
distal.
Grado III: Erosiones que involucran
entre el 10-50% del esfago distal.
Grado IV: Ulcera profunda o erosiones
que involucran +50% del esfago distal.
 Excluye
complicaciones
como:
Esfago de
Videoesofagograma Barrett
Estenosis
Adenocarcino
mas
Esfago corto

Demuestra:
Lesin del
Tiene
esfago
sensibilidad del
Existencia de
60%
hernia hiatal
La calidad de
la funcin del
esfago
 Brinda
informacin
detallada del EEI
Manometra Esttica
y valora la
motilidad del
esfago

Esta indicada en
pacientes con
Su baja
disfagia o con
sensibilidad
sospecha de
limita la
trastornos
evaluacin del
motores del
reflujo
esfago
gastroesofgico
 TRATAMIENTO MDICO
En pacientes sin esofagitis: El objetivo es aliviar
los sntomas relacionados con la acidez
En pacientes con esofagitis: El objetivo es curar
la esofagitis y evitar complicaciones (estenosis y
enfermedad de Barrett)
Medidas Higinico-Dietticas: Se deben
evitar factores que promuevan el reflujo
El tabaco la presin de EEI y la
exposicin del esfago al cido.
Los pacientes con ERGE deben dejar de
fumar.
Los lquidos con un pH bajo pueden
originar pirosis.
El ajo, cebolla, pimientos, chile, grasa,
chocolates y ciertos licores la presin
de EEI
 Se debe recomendar a pacientes con
ERGE dejar de comer en exceso, por
que el incremento del volumen
gstrico las relajaciones del EEI y
el reflujo consecuente.
El tratamiento postural (elevar la
cabecera de la cama) reduce el
tiempo de exposicin del al acido del
esfago.
Reducir de peso.
Farmacoterapia Inicial: En el tratamiento
de la ERGE, se incluyen anticidos,
inhibidores de la secrecin de acido,
agentes citoprotectores y procinticos.
Los inhibidores de la bomba de protones
son la terapia estndar para la ERGE; ya
que la secrecin gstrica
Anticidos: son tiles para sntomas
leves, deben de tomarse 1-3 veces
despus de las comidas y al acostarse.
Sus compuestos son: cido algnico y
anticidos, estos forman una barrera
 Frmacos procinticos: Para tratar
la ERGE se incluyen
Betanecol la presin del EEI,
mejora la peristalsis esofagica y el
flujo salival. (dosis 25mg/4 veces x da
V.O) NO indicado para pacientes con
Enf. Pulmonar obstructiva crnica.
Metoclopramida mejora el
vaciamiento gstrico, alivia la pirosis.
(dosis 10mg antes de cada comida y
al acostarse).
 Cisaprida libera acetilcolina, el
tono del EEI, mejora la peristalsis y
acelera le vaciamiento gstrico.
(dosis 10 a 20 mg media hora antes
de las comidas y al acostarse).
Inhibidores de la bomba de
protones (IBP): Se utiliza para la
ERGE. E. j:omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol,
esomeprazol. (dosis entre 10-60 mg)
Tratamiento endoscpico: Se han usado
Radiofrecuencia trmica endoscpica,
plicatura transendoscpica.
Inyeccin transendoscpica de sustancias
qumicamente inertes o microesferas de
polimetilacrilato.
Colocacin de prtesis de hidrogel (se
dejaron de usar debido a sus malos
resultados a corto plazo)
Tratamiento Qx para la enfermedad por
reflujo gastroesofgico: Se deben tomar
en cuenta 4 aspectos
Demostracin del reflujo gastroesofgico
como causa de los sntomas.
Conocimiento de la causa subyacente del
reflujo gastroesofgico.
Identificacin de los pacientes que deben
ser sometidos a un procedimiento
quirrgico antirreflujo.
Prctica meticulosa del procedimiento
antirreflujo apropiado
Estado actual de la ciruga
antirreflujo: Existen cuatro opciones
Abordaje abierto o laparoscpico.
Fundoplicatura parcial o total.
Divisin o no de vasos cortos.
Plastia o no del hiato y calibracin
esofgica.
Preparacin del paciente: Colocarle al
paciente
Sonda nasogstrica para mantener el
estomago vaco.
Sonda vesical para vaciar la vejiga
Emplear una dosis preoperatoria de
cefalosporinas de segunda generacin.
Colocar medias elsticas
antitrombticas.
 TCNICA QUIRRGICA
Funduplicatura de 360 tipo Nissen: Se coloca
al paciente con las piernas separadas para que el
cirujano se coloque en medio de la separacin, el
ayudante a la derecha, el camargrafo a la
izquierda y la instrumentista a la derecha del
cirujano
La cmara se coloca en la lnea media
por arriba de la cicatriz umbilical, dos
trcares superiores en cada lnea
medioclavicular y que sern usados
por el cirujano, y dos trcares
laterales, de los que el del lado
derecho del paciente sirve para
separar el hgado y el del lado
izquierdo para traccionar el estmago.
Se coloca un separador heptico para
mantener el lbulo izquierdo del
hgado contra la pared abdominal
anterior; esta manipulacin debe ser
suave para evitar lesionar el hgado,
ya que una hemorragia oscurece el
campo operatorio. No es necesario
seccionar el ligamento triangular
izquierdo.
Una vez seccionado, se encontrar el
lbulo caudado del hgado; es
recomendable iniciar este acceso por
encima de la rama heptica del vago.
Cabe recordar que en 25% de los
pacientes se encontrar una arteria
heptica izquierda que nace de la
gstrica izquierda (coronaria
estomquica); lo ideal es evitarla y
respetarla.
Una vez identificado el pilar derecho,
se inicia la diseccin cortando el
peritoneo que cubre la cara anterior
del pilar derecho; en este momento
aparece la cara lateral y anterior del
esfago; al retraer el pilar derecho en
sentido lateral se identifica el vago
posterior.
Se contina la diseccin hacia el pilar
izquierdo, para lo cual se descubre la
cara anterior del esfago; hacia el
ngulo de His. En este punto se debe
poner especial atencin a la presencia
de los vasos frnicos para no
lesionarlos, ya que una hemorragia en
este sitio dificulta la visin y es de
difcil control.
Se regresa al pilar derecho y es
importante identificar la insercin de
los dos pilares por debajo del esfago;
en este paso tambin se debe
determinar, previa diseccin del pilar
izquierdo, la cara posterior de esfago
y estmago, lo que constituye el
llamado tringulo de la seguridad
Funduplicaturas Parciales: Es cuando
existen alteraciones en la motilidad
esofgica (peristalsis -60% o amplitud
esofgica distal -30 mm Hg), en casos
de acalasia, enfermedades del tejido
conectivo (esclerodermia), pacientes
con aerofagia, estmagos tubulares y
cuando existen adherencias entre el
estmago y rganos vecinos que
impiden la movilizacin del fondo
gstrico.
Funduplicatura de Toupet: Se pasa
la pinza por detrs del esfago para
tomar el fondo gstrico por su cara
anterior, se realiza la maniobra de la
hamaca y se inicia la funduplicatura
colocando de dos a tres puntos para
suturar el fondo gstrico al pilar
derecho del diafragma; se realiza la
misma maniobra del lado izquierdo
para fijar el fondo gstrico al pilar
izquierdo.
Una vez finalizados estos pasos, se
colocan tres puntos separados entre el
borde libre del fondo gstrico a cada
lado y el esfago respetando el vago
anterior para construir as una
funduplicatura parcial de 270 de
circunferencia y una longitud de 3 cm
Funduplicatura de Guarner: En esta
tcnica no se contempla fijar el fondo
gstrico a los pilares; la funduplicatura
es de 180 a 270 y se fijan ambos
labios del fondo gstrico a la cara
anterior del esfago mediante entre
cuatro y seis puntos de material no
absorbible.
Cuidados posoperatorios: Si no se
presenta ninguna complicacin debida a
la operacin, se retiran las sondas
vesical y nasogstrica. Se inicia la va
oral a base de lquidos a las 24 h y si
hay tolerancia se progresa a dieta
blanda suave, con la recomendacin al
paciente de que ingiera bolos pequeos.
Los enfermos pueden ser dados de alta
en un promedio de 24 a 72 h con
analgsicos orales, en caso necesario.
 RESULTADOS DE LA CIRUGA ANTIRREFLUJO

A los cinco aos de la intervencin quirrgica, dos

terceras partes de los pacientes no presentan
reflujo.
 COMPLICACIONES
Enfisema subcutneo: Se presenta por insuflacin
de dixido de carbono a travs de la aguja de
Veress o un trcar mal colocado, tras lo cual el gas
se infiltra en el tejido subcutneo. Otro mecanismo
es el que tiene lugar cuando hay una mala
relajacin anestsica y el gas diseca el mediastino
provocando el enfisema en cuello y cara.
Perforacin de la Pleura: Se presenta
cuando la diseccin se realiza en forma
inadecuada a travs del mediastino; la
pleura izquierda es la que se lesiona con
mayor frecuencia (3%). En caso de
detectar la lesin es recomendable colocar
puntos, previa maniobra de Valsalva. Se
debe tomar una radiografa de trax en la
sala de operaciones y en caso de que el
neumotrax sea mayor de 15%, debe
colocarse una sonda de pleurostoma con
sello de agua.
Lesin del Estomago: Con una
frecuencia de 1%. Se presentan tres
mecanismos de lesin:
Traccin excesiva del estmago a
nivel del fondo gstrico.
Lesin trmica.
Paso inadecuado
del dilatador.
Lesin al Esfago: Su frecuencia es
de 1%. Es la complicacin ms temida
durante la operacin de hiato, y sus
mecanismos de produccin son:
Perforacin durante la diseccin.
 Lesin trmica esofgica al disecar
con el electrocauterio o bistur
armnico.
Perforacin al introducir el calibrador
esofgico.
Perforacin al colocar los puntos.
Lesin al Hgado: Suele presentarse
al colocar el separador heptico, con
manipulacin forzada del mismo, lo
que produce desgarres hepticos que
al sangrar dificultan la adecuada
visibilidad de la regin del hiato.
Lesin al vaso: Se presenta al
traccionar en forma excesiva o
violenta el fondo gstrico, lo que
ocasiona el desgarro de la cpsula
esplnica o el arrancamiento de algn
vaso corto; tambin se puede lesionar
al realizar la diseccin de los vasos
cortos.
Lesin a Nervios Vagos: Suele suceder
al disecar la cara posterior del esfago,
en donde de manera inadvertida se
puede cortar el vago posterior; otro
mecanismo es tomar con los puntos de la
funduplicatura el vago anterior. Las
consecuencias se traducen en retardo en
el vaciamiento gstrico y poco se puede
hacer para corregir el dao.
Disfagia: Este trastorno ocurre con
mayor frecuencia en la funduplicatura
de 360. La disfagia que persiste
despus de seis semanas o que se
desarrolla despus de un periodo
asintomtico debe ser motivo de
estudio con medios radiogrficos,
endoscpicos y manomtricos.
Disfagia Posoperatoria: Se presenta en
tres situaciones
Mala seleccin del procedimiento, es
decir que la motilidad esofgica est
afectada y se haya realizado una
funduplicatura completa.
Funduplicatura demasiado apretada o
angulacin de la misma.
Error tcnico al realizar la funduplicatura
con el cuerpo del estmago, quedando
lo que se conoce como reloj de arena.
Estenosis de la Funduplicatura: Se debe a
fundoplicaturas de 360 mal calibradas o a los casos
en que no se efectu una movilizacin adecuada del
fondo gstrico, por ejemplo al no cortar los vasos
cortos. En caso de no corregirse, hay que considerar
la reconstruccin de la funduplicatura.
Obstruccin y Desgarre de los
Pilares Diafragmticos: El cierre
demasiado apretado de los pilares
conlleva a disfagia persistente e
incapacitante, se debe a que estn
demasiado cerrados los pilares y
ocasiona una angulacin del esfago.
El desgarre de los pilares
diafragmticos puede llevar a una
herniacin paraesofgica
Funduplicatura Intratorcica: La
funduplicatura supradiafragmtica, ya sea
la creada intencionalmente o la que se
presenta como consecuencia del desgarre
de los pilares diafragmticos, conlleva
complicaciones posoperatorias. En estos
pacientes es recomendable la vigilancia
sintomtica cercana y la rpida
investigacin cuando se presentan
los sntomas.
Dehiscencias de la Fundoplicatura: Aparecen en
la radiografa con un trago de bario. Se clasifican en
cuatro tipos y curiosamente se presentan en las
fundoplicaturas completas tipo Nissen.
Tipo 1.- Rotura total de la envoltura con
restablecimiento de la morfologa preoperatoria
Tipo 2.-Deslizamiento del esfago distal y el
cardias a travs de la envoltura, la cual
permanece indemne. Si el deslizamiento es
suficiente, se aprecia el denominado reloj de
arena y se conoce como dehiscencia 2-A
Tipo 3.-Dehiscencia de la porcin proximal de
la envoltura o colocacin demasiado baja de
la envoltura en el estmago que genera un
estmago en reloj de arena intraabdominal,
por debajo de la reparacin de los pilares
Tipo 4.-Herniacin de la envoltura indemne a
travs de un defecto recurrente de los pilares,
que ocasiona una funduplicatura intratorcica
Molestias por exceso de gases: Este problema
es secundario a una fundoplicatura, las molestias
son ms frecuente en aquellos pacientes con
aerofagia. Lo recomendable es estimular al paciente
a evitar alimentos que produzcan gases y evitar
actividades que faciliten la aerofagia