LAPORAN KASUS UJIAN

Syaeppudin
16360259
Dr. dr. H. Iwan Arijanto, SP.KJ., M.Kes.,
C.HMt., Akp
DATA PASIEN :
Nama Pasien : Desi Sulastari
Nama Kecil : Desi
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat: Dusun Kidu, Desa Buniseuri, RT/RW 008/009, Ciamis
Agama: Islam
Status Marital : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Penanggung Jawab Pasien :
Nama : Ny. Aminah
Hubungan : Ibu Kandung
Alamat:Dusun Kidu, Desa Buniseuri, RT/RW 008/009, Ciamis
Keterangan Diperoleh Dari :
Nama : Ny. Aminah
Alamat: Dusun Kidu, Desa Buniseuri, RT/RW 008/009, Ciamis
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
A. Keluhan Utama :
Pasien sering murung
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 minggu yang lalu pasien sering terlihat sedih dan tiba-tiba menangis (gejala
penyerta). Ibu pasien mengungkapkan pola makan dan frekuensi makan pasien
menjadi berkurang (anoreksia/gejala penyerta). Pada saat malam hari pasien juga
sering terbangun tanpa sebab yang jelas menyebabkan pasien sulit untuk tidur
kembali (mid insomnia/gejala penyerta). Karena waktu tidur yang kurang pasien
merasa mudah lelah dan aktivitasnya menurun (fatigue/gejala utama). Keadaan
yang dialami pasien terjadi begitu saja ketika pasien mengetahui bahwa orang
tuanya memiliki hutang piutang dan akan menjual rumahnya (faktor presipitasi).
Tetapi pasien tidak merasa gaduh gelisah dan jantung berdebar-debar. Tetapi pasien
mesara khawatir akan masa depannya. Tidak ada waham dan halusinasi.
Sejak saat itu pasien menjadi kehilangan minat dan kegembiraan (gejala utama).
Lebih senang menyendiri di kamar (solitary). Merasa kurang percaya diri (gejala
penyerta) dan menjadi pesimis tentang masa depannya (gejala penyerta). Namun
pasien tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri (gejala penyerta). Dan pasien
sudah tidak bisa melakukan aktivitas yang biasa di lakukakan sehari-hari.
Karena keluhan tersebut pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Ciamis dan pasien
belum pernah berobat ke mana pun.
C . Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri sebelumnya.
Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki gangguan medis lainnya.
Riwayat Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
dan Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.
D. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga pasien.
 E. Riwayat Hidup Penderita :
Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di sekitar rumahnya. Pada saat hamil
usia ibunya 20 tahun, ibu pasien tidak merokok dan minum alkohol. Tidak
ditemukan kelainan dan cacat bawaan, imunisasi lengkap. Pasien tidak
mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 2 tahun, pasien hanya mendapat ASI
sampai usia 1 tahun karena air susu ibunya tidak keluar sehingga pasien harus
minum susu formula di dalam botol, ketika pasien diberi susu pasien jarang
digendong oleh ibunya dan ketika pasien tidur lebih sering ditemani neneknya
(kegagalan fase oral, faktor predisposisi).
Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)
Pasien tumbuh di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan
ibunya. Pada masa kanak pasien sering dimandikan oleh ibunya dan dilarang
berlama-lama di kamar mandi karena ibunya tidak mau menunggui pasien
(kegagalan fase anal, faktor predisposisi).
 Masa Kanak Pertengahan (usia 3-7 tahun)
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Pasien kurang mendapatkan perhatian dari
ayah dan ibunya, karena ayah dan ibu pasien sibuk mencari uang untuk memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien lebih sering bermain bersama neneknya di rumah
karena pasien kurang aktif bergaul dengan teman seusianya. Pada saat mencorat-coret
sesuatu pasien sering dimarahi ibunya. Ibunya juga sering melarang pasien untuk
berlama-lama bermain di luar rumah (kegagalan fase phalik, faktor predisposisi).
Masa Kanak Akhir
Pasien tidak memiliki banyak teman sekitar rumah maupun sekolah. Selama di sekolah,
pasien dikenal sebagai anak yang tidak mudah bergaul dan bersosialisasi dengan
teman seusianya. Pasien tidak pernah melanggar peraturan di sekolah, prestasinya
biasa saja dan tidak ada yang menonjol dalam satu bidang (kegagalan fase laten,
faktor predisposisi).
Masa Remaja Akhir
Pasiaen hanya sekolah sampai SMP. Pasien tidak melanjutkan ke SMA dan sekarang
hanya membantu ibunya berjualan sayur dipasar. Pasien tidak memiliki cita-cita karena
pasien menyadari keadaan ekonomi keluarganya dan pasien tidak pernah berpacaran
karena minder merasa dirinya tidak cantik (kegagalan fase genital, faktor predisposisi).
 Riwayat Pendidikan
Pasien hanya menyelesaikan pendidikan SMP karena keterbatasan biaya, setelah
pasien tidak melanjutkan sekolah pasien membantu ibunya berjualan sayuran di
pasar (faktor predisposisi).
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
Aktifitas Sosial
Pasien dikenal baik tapi pasien tidak mudah bergaul di lingkungan rumahnya dan
pasien lebih sering memilih berdiam diri di dalam rumah karena merasa minder
akibat keterbatasan sosial dan ekonomi (faktor predisposisi).
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal
 GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
 F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT
Pasien dikenal sebagai seorang yang baik, penurut, ramah, rajin beribadah
dan tidak banyak keinginan. Di rumah pasien tidak banyak terlibat komunikasi
antar keluarga, hanya berbicara seperlunya. Pasien juga tidak mudah
bersosialisasi dengan teman-teman di dekat rumahnya karena takut dikritik dan
tidak disukai oleh teman-temannya (ciri kepribadian cemas menghindar). Ketika
sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan tidak pernah
mencoba mengungkapkannya (mekanisme mental : represi). Pasien hanya
mengalihkan kemarahannya pada benda-benda yang ada dalam kamarnya
(mekanisme mental displacement).
G. STATUS FISIK

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mm Hg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6 C
Respirasi : 22 x/menit
Keadaan Gizi : Baik
Keadaan Fisik Lain
a) Kepala
) Bentuk : Normocephali
) Rambut : Hitam
) Mata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)
) Telinga : Nyeri tekan aurikular (-/-), massa (-)
) Hidung : Septum deviasi (-)
) Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (T1/T1) (-)
 Leher
JVP : Tidak meningkat
Tiroid : Tidak membesar
KGB : Tidak teraba
Thorax
Dada (anterior)
Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostalis (-)
Palpasi: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vocal Fremitus normal (dextra =
sinistra)
Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)
Auskultasi : Vocal Breathing Sound normal (dextra = sinistra), Ronchi (-/-), Wheezing
(-/-).

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
Palpasi: Tidak teraba iktus kordis
Perkusi: Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan
Palpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Dalam batas normal

H. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4 V5 M6 =15
Meningeal Sign : (-) Negatif
Saraf Kranial I-XII : Dalam batas normal
Fungsi motorik :
Kekuatan otot : Dalam batas normal
Fungsi sensorik : Dalam batas normal
Refleks Fisiologis : (+/+)
Refleks Patologis : (-/-)

I. LABORATORIUM
Tidak ada
J. STATUS PSIKIATRIKUS
Roman Muka : Datar
Kesadaran : Kompos mentis
Kontak : Ada
Rapport : Adekuat
Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik
Perhatian : Inatensi
Ingatan
Immediate : Tidak terganggu
Recent: Tidak terganggu
Recent past : Tidak terganggu
Remote : Tidak terganggu
Intelegansia : Sesuai dengan pendidikan SMP
Pikiran
Bentuk Pikir : Realistik
Jalan Pikiran : Koheren
Isi Pikiran : Tidak ada waham
Persepsi : Tidak ada halusinasi dan ilusi
Emosi
Afek : Menurun
Mood : Depresif
Keserasian : Serasi
Gangguan yang Menyertai Gangguan Mood
Anoreksia
Mid Insomnia
Kelelahan
Dekorum
Penampilan : Baik
Sopan Santun : Baik
Kebersihan : Baik
Sikap : Kooperatif
Tingkah Laku : Hipoaktif
Bicara : Sedikit bicara
Tilikan : Pasien menyadari dirinya sakit
Penilaian : Tidak terganggu
K. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Tes HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) : Skor 32 Depresi Berat terlampir.
Skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) : Skor 14 Kecemasan Ringan terlampir
L. PSIKODINAMIKA :

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di sekitar rumahnya. Pada saat hamil usia ibunya 20 tahun, ibu pasien tidak merokok dan

minum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan, imunisasi lengkap. Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 2

tahun, pasien hanya mendapat ASI sampai usia 1 tahun karena air susu ibunya tidak keluar sehingga pasien harus minum susu formula di

dalam botol, ketika pasien diberi susu pasien jarang digendong oleh ibunya dan ketika pasien tidur lebih sering ditemani neneknya

(kegagalan fase oral, faktor predisposisi)

Pasien tumbuh di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Pada masa kanak pasien sering dimandikan

oleh ibunya dan dilarang berlama-lama di kamar mandi karena ibunya tidak mau menunggui pasien (kegagalan fase anal, faktor

predisposisi).

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Pasien kurang mendapatkan perhatian dari ayah dan ibunya, karena ayah dan ibu pasien

sibuk mencari uang untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien lebih sering bermain bersama neneknya di rumah karena

pasien kurang aktif bergaul dengan teman seusianya. Pada saat mencorat-coret sesuatu pasien sering dimarahi ibunya. Ibunya juga sering

melarang pasien untuk berlama-lama bermain di luar rumah (kegagalan fase phalik, faktor predisposisi)
 Pasien tidak memiliki banyak teman sekitar rumah maupun sekolah. Selama di sekolah, pasien dikenal sebagai
anak yang tidak mudah bergaul dan bersosialisasi dengan teman seusianya. Pasien tidak pernah melanggar
peraturan di sekolah, prestasinya biasa saja dan tidak ada yang menonjol dalam satu bidang (kegagalan fase laten,
faktor predisposisi).
Pasien tidak memiliki cita-cita karena pasien menyadari keadaan ekonomi keluarganya dan pasien tidak pernah
berpacaran karena minder merasa dirinya tidak cantik (kegagalan fase genital, faktor predisposisi). Pasiaen hanya
sekolah sampai SMP. Pasien tidak melanjutkan ke SMA dan sekarang hanya membantu ibunya berjualan sayur
dipasar. Pasien tidak memiliki cita-cita karena pasien menyadari keadaan ekonomi keluarganya dan pasien tidak
pernah berpacaran karena minder merasa dirinya tidak cantik (kegagalan fase genital, faktor predisposisi).

Pasien hanya menyelesaikan pendidikan SMP karena keterbatasan biaya, setelah pasien tidak melanjutkan
sekolah pasien membantu ibunya berjualan sayuran di pasar (faktor predisposisi). Pasien dikenal baik tapi pasien
tidak mudah bergaul di lingkungan rumahnya dan pasien lebih sering memilih berdiam diri di dalam rumah karena
merasa minder akibat keterbatasan sosial dan ekonomi (faktor predisposisi).
Pasien dikenal sebagai seorang yang baik, penurut, ramah, rajin beribadah dan tidak banyak keinginan. Di rumah
pasien tidak banyak terlibat komunikasi antar keluarga, hanya berbicara seperlunya. Pasien juga tidak mudah
bersosialisasi dengan teman-teman di dekat rumahnya karena takut dikritik dan tidak disukai oleh teman-temannya
(ciri kepribadian cemas menghindar). Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan tidak
pernah mencoba mengungkapkannya (mekanisme mental : represi). Pasien hanya mengalihkan kemarahannya pada
benda-benda yang ada dalam kamarnya (mekanisme mental displacement).
Ibu pasien bercerita, akibat sering memikirkan kedua orang tuanya sering bertengkar karena masalah hutang
piutang yang dimiliki orangtuanya. Pasien sering murung (faktor presipitasi) sehingga terjadilah gejala defresi berat.
L. DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

Aksis I : F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik

DD F32.1.10 Episode Depresif Sedang Tanpa Gejala Somatis

Aksis II : Ciri Kepribadian Cemas (Menghindar)

Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosa aksis III

Aksis IV : Pasien memikirkan masalah hutang piutang orang tuanya

Aksis V : GAF Scale 50-41 : Gejala berat (serious), disabilitas berat.

M. PENGOBATAN :
Psikofarmaka :
R/ Amitriptilin 25 mg 2x1
R/ Alprazolam 1 mg 2x1
Psikoterapi :
Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan kepada pasien.
Konseling Keluarga
Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta
kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur
demi kesembuhan pasien.
N. USULAN PEMERIKSAAN :
Tes MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

O. PROGNOSA :
Quo ad Vitam : Ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Malam
Ke arah baik :
Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga
Pasien mau minum obat sesuai aturan dokter
Ke arah buruk :
Usia muda saat pertama timbul gejala
Pasien masih mengkhawatirkan hutang piutang orang tuanya
Pasien tidak beraktivitas seperti biasanya
Keadaan ekonomi pasien belum berubah