CASO CLINICO

PABELLON DE
MUJERES
Residente Psiquiatria
Hospital Victor Larco Herrera
Anny Altamirano Prada
DATOS DE FILIACION
Nombre de paciente: O.V.A.M

Domicilio: ICA.

Estado Civil: Conviviente.

Educacion: Tecnico Superior.

Persona Responsable: Conviviente

Emergencia
27/01/17

10:45
Ingreso
T. Enf: 1mes y 1 am
ss.
Motivo de Examen Mental:
Consulta: Apariencia General: Mal Alio e Higiene
Heteroagresivid Conciencia: Orientada en T/E/P.
ad. Lenguaje: Claro, fluido , productivo.
Conducta Pensamiento: Delusivo de dao
Examen Fisico: autorreferencial, paranoide.
Psicotica
Hematomas, en Percepcion: Impresiona conducta alucionatoria,
brazos y Niega A.U.
piernas. Afectividad: Embotamiento afectivo.
Escoriaciones en Memoria: No evaluable.
diferentes zonas Capacidad de Abstraccion: No evaluable.
del cuerpo Conciencia de Enfermedad: Parcial conciencia
de enfermedad.
Emergencia
27/01/17

10:45
Ingreso
a.m.
Dx. Sindromico:
Sd. Psicotico. Tratamiento:
Haloperidol 5mg amp STAT
Heteroagresivida
Risperidona 2mg 1M - 1N.
d.
Biperideno 2mg 1M.
Desorganizacion
Clonazepam 2mg 1/2 N.
conductual.
Dx. Presuntivo: 02:00 p.m. Intenta huir, agrede a familiares
D/C T. Psicotico regresa a EMG
Agudo. Haloperidol 5mg 2amp c/8h.
D/C Esquizofrenia. Clonazepam 2mg 1/2M - 1N.
D/C T. Hospitaliza.
Esquizoafectivo.
DATOS DE FILIACION
Nombre de paciente: O.V.A.M
Domicilio: ICA.
Estado Civil: Conviviente.
Educacion: Tecnico Superior.
Fecha de Hospitalizacion: 29 de Enero del 2017
Persona Responsable: Conviviente
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: aproximadamente 37
dias.
Inicio: Insidioso.

Curso: Progresivo.

Sintomas Principales: Sindrome Psicotico +

desorganizacion Conductual.
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
37
d.a.i.

Trabaja en un
fundo.
Duerme de 2-3
hrs.
Consumo de
volt.
Agrega
insomnio.
Nerviosa.
Palpitaciones
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
30
d.a.i.

asustada.
irritable antes ruidos.
sensacion de desmayo.
dolor parrilla costal
izquierda.
pesadillas de continuar
en el trabajo.
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
21
d.a.i.

Empieza a trabajar en un
restaurante.
Exigian que se aprenda la
carta.
Demoraba mucho en
limpiar.
Problemas con
compaeros.
Trabajo durantes 7 dias.
Pareja observa risas sin
motivos
Disminucion de apetito.
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
14
d.a.i.

Hija con episodios febriles -> mezcla el agua y el

vinagre, lo vierte el contenido para regresarlo al
envase.
Visita a su abuelo -->acerco un sofa cerca a la
piscina para dormir,luego ingresa a la piscina con
toda su ropa, no logro dormir toda la noche,
desordeno el cuarto de su tia, encontraron latas
de cerveza y colillas de cigarro.
Visita casa de su Abuela -> la observan con ropa
de su tia, muy maquillada, con joyeria.
mencionaba: la habian sacado del trabajo con
policias me vigilan a traves de camaras. Es
llevada al Hosp. Reg. Ica: aplican una inyeccion
para tranquillizarla. regresa a casa, agrede
verbalmente a pareja: tu has pagado para que
me maten por tu culpa han entrado personas
con cuchillos para matarme y a mi familia, F)
tenia mucha ira).
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
10
d.a.i.

Regresa a la casa de la abuela, donde

escapa a traves de la ventana del
segundo piso. Ingresa a una casa
colocandose algunas ropas, al salir la
encuentran en el parque revolcandose
en el lodo pasandose muchas hojas
por el cuerpo cogia un crucifijo lo
besaba y cantaba canciones reigiosas
decia que la persiguen, que la quieren
atrapar.
Intenta huir nuevamente por la
ventana del bao, es detenida por su
pareja, leia en todo momento la biblia,
rezaba, dormia muy poco.
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
7 d.a.i.

Escapa nuevamente por la ventana del

segundo piso. Se encuentra en el
parque, no quiere que nadie se le
acerque.
Personal de una clinica cercana acude
y la llevan, donde le inyectan una
medicacion para tranquilizarla, luego
la paciente no quiere salir del hospital
comienza a predicar en los cuartos
habla de sus males comenzo de
tomar abundante agua no queria
comer , sale despues de 3 horas de la
clinica. Recomiendan que sea vista por
psiquiatria.
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
3 d.a.i.

Pareja alquila un auto para traerla a

Lima, le dan de tomar una tableta de
diazepam, llegan al hospitalH.
Valdizan de madrugada pero no es
atentida por estar dormida.
La llevan a la casa de un familiar,
continua con la lectura de la biblia y el
rosario, no queria que la toquen, no
queria comer, no queria que se le
acerquen.
El dia que intentan traerla a nuestro
hospital intenta huir, intenta ingresar a
otras casas mencionando que la
lleven a cualquier otro lugar.
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatal y Desarrollo Psicomotor:
Sin alteraciones aparentemente.
Escolaridad:
Primaria: Colegio Particular de Ica.
Secundaria: Se cambio de colegio 3 veces, repitio segundo ao.
Superior: Estudio cosmetodologia durante un ao y medio.
Personalidad Previa:
Es callada cohibida, no habla mucho con la familia.
En el colegio tenia muchos amigos, participadaba en actividades,
bailaba y era muy sensible.
Historia Laboral:
Comienza a trabajar desde los 20 aos en 3 peluquerias se retira
por motivos de pagos.
Trabaja en el Fundo por una semana y en el restaurante ya
mencionados.
ANTECEDENTES PERSONALES
Habitos e intereses:
Desde muy temprano se levantaba para realizar actividades en la
casa, ocasionalmente realizaba ejercicios.
Nocivos:
Consumo de alcohol ocasionalmente, niega otro tipo de consumo.
Vida Sexual:
IRS: a los 16 aos de edad.
N de parejas: 02.
MAC: T de cobre desde hace 3 aos.
Eventos Estresores y Estresores Psicosociales:
Tocamientos indebidos de un tio materno en repetidas ocasiones.
Presenciomuerte de un tio.
Violencia psicologica por parte de padrasto hacia su madre.
ANTECEDENTES PERSONALES
Actitud Frente a la enfermedad:
Realiza un juicio sobre su comportamiento, solicita ayuda
y desea obtener tratamiento.
Antecedentes Socioculturales y economicos:
Su pareja trabaja en un tragamonedas, con un ingreso del
S/.1200 aprox.
Antecedentes Patologicos:
Enfermedades No psiquiatricas: Niega
Accidentes: Niega
Alergias: PENICILINA.
HISTORIA FAMILIAR

60 45 56

Padrastr
Padre Madre
o
Esquizofre Esquizofre
nia nia Violento

21 23

Convivie
nte

Hija
EXAMEN MENTAL
Apariencia General y Comportamiento:
Con regular alio y aseo.
Establece contacto visual y colabora con entrevista.
Lenguaje:
Claro, fluido, coherente, productivo, de tono y volumen
adecuado.
Afecto:
Expansivo.
Pensamiento:
Ideas delusivas de dao autorreferencial
Paranoides.
Ideas mistico religiosas.
EXAMEN MENTAL
Percepcion:
Niega alucionaciones.
Funciones Cognoscitivas:
Conciencia y Orientacion: Orientada en las tres esferas.
Atencion: Euprosexia.
Memoria: Corto y Largo plazo conservada.
Inteligencia: Calculo y Abstraccion conservada.
Juicio: Establece juicio de conducta, y discrimina la realidad
parcialmente.
Funciones Ejectutivas:
Capacidad de Abstraccion: Conservada.
Voluntad:
Pobre control de impulsos.
Hospitalizacin

Risperidona: 4mg/dia Risperidona: 4mg/dia Risperidona: 4mg/dia

Valproato de Na: Valproato de Na: Valproato de Na:
500mg/dia 500mg/dia 500mg/dia
Clonazepam: 2mg/dia Clonazepam: 1mg/dia Clonazepam: 1mg/dia
Midazolam PRN Midazolam PRN Midazolam PRN

31/01/17 02/02/17 03/02/17

Refiere sentirse
pensamiento triste, con
tendencia a la tendencia al llanto,
productivo,
verborrea y por momentos
delusivo de
expansividad. me quiero morir.
dao
ideas delusivas vision borrosa
autorreferencial
de dao. Enlentecimiento
.
Tendencia al motor.
afecto:
llanto. Persiste con
expansividad.
cuandro
psicopatologico.
Hospitalizacin

Risperidona: 4mg/dia Risperidona: 4mg/dia

Valproato de Na: Valproato de Na: Risperidona: 2mg/dia
1000mg/dia 1000mg/dia Valproato de Na:
Clonazepam: 2mg/dia Clonazepam: 1mg/dia 1000mg/dia
Midazolam PRN Midazolam PRN

06/02/17 09/02/17 11/02/17

No se
evidencian
estoy feliz ideas de >
tendencia a la autodao. enlentecimient
verborrea y pensamiento o motor.
expansividad. coherente. bradilalia,
participa en Niega brapsiquia, con
actividades alucionaciones. tendencia a la
pasa a C. somnolencia.
minimos
Hospitalizacin

Risperidona: 4mg/dia Risperidona: 4mg/dia

Valproato de Na: Valproato de Na: Risperidona: 2mg/dia
1000mg/dia 1000mg/dia Valproato de Na:
Clonazepam: 2mg/dia Clonazepam: 1mg/dia 1000mg/dia
Alprazolam 0.5mg PRN Midazolam PRN

17/02/17 21/02/17 24/02/17

planes a futuro.
mayor
Disminucion de menciona
participacion en
somnolencia. querer arreglar
actividades.
pensamiento problemas con
pensamiento
coherente. su pareja.
coherente.
Se evidencia animo:
racionaliza lo
ansiedad eutimico.
ocurrido para su
pensamiento:
hospitalizacion.
coherente.
Diagnostico
Sindromes:
Sindrome psicotico.
Sindrome maniforme.
Sindrome de conducta desorganizada.
Predominio de la impulsividad.

Diagnostico:
D/C Trastorno Bipolar episodio manico con sintomas
psicoticos.
F30.2 Mana con sntomas
psicticos
El cuadro clnico es el de una forma de mana ms grave. El
grado de aumento de la estimacin de s mismo y las ideas
de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes,
as como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las
ideas delirantes de persecucin.

En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas

delirantes de grandeza o religiosas referidas a la
propia identidad o a una misin especial.

La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta

de comprensibilidad del lenguaje. La excitacin y la
actividad fsica intensas y mantenidas pueden dar lugar a
agresiones o violencias.
F30.2 Mana con sntomas
psicticos
El descuido de la alimentacin, de la ingesta de lquidos y
de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones
peligrosas de deshidratacin y abandono.

Si fuere necesario, las ideas delirantes y las alucinaciones

pueden calificarse de congruentes o no congruentes con el
estado de nimo. "No congruente" incluye las ideas
delirantes y alucinaciones que se presentan con un estado
de nimo neutro, por ejemplo, ideas de referencia sin
sentimientos de culpabilidad o sin sentirse acusado o voces
alucinatorias sobre temas que no tienen un significado
emocional especial.
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual
manaco con sntomas psicticos.
Pautas para el diagnstico

a) El episodio actual satisfaga las pautas de mana

con sntomas psicticos (F30.2).

b) Se haya presentado al menos otro episodio

hipomanaco, manaco, depresivo o mixto en el
pasado.
DSM 5