SINDROMES

CORONARIOS AGUDOS
OBJETIVOS
Identificar
a los pacientes con diferentes
presentaciones electrocardiogrficas y clnicas del SCA.

Bosquejar lo procedimientos diagnsticos y el manejo

de la angina inestable, IAM sin elevacin del ST y el
IAM con elevacin del ST.

Identificar
los procedimientos de reperfusin
apropiados para pacientes con IAM con elevacin del
ST y pacientes de alto riesgo con AI, IAM sin ST.

Identificar
las complicaciones del IAM y explicar el
tratamiento adecuado.
ESTUDIO DE UN CASO

Un hombre de 64 aos con diabetes tipo 2 e

HAS despert con opresin torcica. Una
hora despus, al ver que el dolor no ceda,
su mujer lo llevo hasta el servicio de
urgencias local. Al llegar, sus signos vitales
fueron: PA 158/94mmHg, FC 94 lpm, FR 28
cpm y spO2 97% respirando aire ambiente.

En el examen fsico, lo nico notable fue un

cuarto ruido cardiaco (R4) y una diaforesis
leve.
ESTUDIO DE UN CASO

Qu informacin se necesita para

determinar el tipo de SCA que puede
tener este paciente?

Quintervenciones inmediatas
deben realizarse?
INTRODUCCIN
Esta presentacin contiene recomendaciones
coherentes con la Actualizacin 2002 de la Gua para
el tratamiento de pacientes con angina inestable e
infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST
del ACC y la AHA.

Eugene Braunwald, MD, FACC, FAHA, Presidente, y la

actualizacin 2004 de la Gua para el tratamiento de
pacientes con infarto de miocardio con elevacin del
segmento ST del ACC y la AHA.

Elliott M Antman, MD, FACC, FAHA, presidente, y es

congruente con las Guas de RCP y ACE 2005 de la
AHA.
Introduccin

SNDROME CORONARIO AGUDO.

Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir

diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin
de las arterias coronarias. Entre stos estn:

-La angina inestable.

- El infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST .
- El infarto de miocardio con elevacin del segmento ST.

Cada uno de ellos puede producir muerte sbita por causas

cardiacas.
Evolucin natural de la enfermedad
coronaria: progresin a SCA

A. Placa inestable
B. Rotura de la placa
C. Angina inestable
D. Microembolia
E. Trombo oclusivo
Algoritmo para SCA
Algoritmo para SCA
Cuestiones relacionadas con el mbito
extrahospitalario, SEM y la comunidad
Cuestiones relacionadas con el mbito
extrahospitalario, SEM y la comunidad

Las muertes prehospitalarias se asocian con arritmias (FV).

Las muertes hospitalarias, con frecuencia, se deben a un

gasto cardiaco bajo (incluidos ICC y shock
cardiognico), y la mayora ocurren en las primeras 24 a
48 horas. Otras causas son el IM recurrente y la rotura
cardiaca.

Las muertes hospitalarias por FV primaria son

relativamente infrecuentes en la era de la reperfusin.

La mortalidad se relaciona directamente con el tamao

del infarto (limite el infarto y limitar la mortalidad).
Cuestiones relacionadas con el mbito
extrahospitalario, SEM y la comunidad

La atencin de los SEM es esencial para:

Asegurar la estratificacin de prioridades y el traslado
rpidos (con notificacin previa de la llegada) para una
reperfusin temprana.
Prevenir o tratar la muerte sbita por causas cardiacas.

Objetivos del tratamiento

Evitar demoras en la activacin del SEM.
Reconocer y tratar arritmias que producen muerte sbita
(desfibrilacin por el primer respondedor y los SEM).
Estratificacin de prioridades, traslado rpido y notificacin
previa a la llegada al hospital por parte de los SEM.
Limitar el tamao del infarto con el tratamiento apropiado.
Preservar la funcin ventricular izquierda.
Cuestiones relacionadas con el mbito
extrahospitalario, SEM y la comunidad

Requisitos para la comunidad

Educar a los pacientes y la comunidad sobre los signos
de IM y la necesidad de llamar al SEM sin demora.

Entrenar y equipar a los primeros respondedores para

que lleguen dentro de los 5 minutos; practicar RCP y
desfibrilacin rpida si es necesario.

Designar hospitales con atencin cardiovascular de

emergencia durante las 24 horas y centros con capacidad
de realizar una intervencin coronaria rpida. Controlar
los intervalos de dintel de la puerta-fibrinolticos y dintel
de la puerta-baln.
 Tratamiento inicial en el lugar
y en el servicio de emergencias
Evaluacin inmediata
Signos vitales, incluida presin arterial
Saturacin de oxgeno
Va i.v.
ECG de 12 derivaciones Si se da cualquiera de estas
Anamnesis y examen fsico breves situaciones, considerar la
dirigidos (para identificar candidatos a estratificacin de prioridades
reperfusin)
para derivar a un centro
Lista de comprobacin de fibrinolticos;
en el que se pueda realizar
revisar contraindicaciones
cateterizacin cardiaca y
Obtener marcadores cardiacos iniciales
Estudios iniciales de electrlitos y revascularizacin.
coagulacin
Radiografa porttil de trax en <30
min
Evaluar:
FC 100 l.p.m. y PAS 100 mmHg o
Edema pulmonar (estertores) o
Signos de shock
Estratificacin de prioridades y
evaluacin del riesgo cardiaco
Deben existir protocolos.

Segn el ECG:

Elevacin del segmento ST o nuevo BRI: IAM

candidatos a reperfusin.

Depresin del segmento ST: compatible con isquemia

ECG normal o no diagnstica: repeticin del ECG,

marcadores cardiacos seriados.
Estratificacin de prioridades y
evaluacin del riesgo cardiaco

Los mdicos deben considerar un diagnstico diferencial ms

amplio cuando corresponda, como:

Sntomas equivalentes a angina, como disnea (disfuncin VI);

palpitaciones, presncope y sncope (arritmias ventriculares
isqumicas).

Dolor precordial izquierdo atpico o sntomas de indigestin o

dispepsia.

Dolor atpico en ancianos, mujeres y diabticos.

Considerar continuamente otras posibles causas de dolor en

el pecho: diseccin artica, pericarditis/miocarditis, embolia
pulmonar.
Estratificacin de prioridades y
evaluacin del riesgo cardiaco

Tratamiento fibrinoltico: tiempo

ptimo del intervalo dintel de la puerta-
frmaco 30 minutos.

Intervencin coronaria percutnea:

Identificar a los candidatos para
reperfusin rpidamente, con un tiempo
desde el ingreso directo a intervencin
coronaria percutnea hasta la
insuflacin del baln 90 minutos.
 Sala de emergencias:
Recomendaciones
PROTOCOLO PARA IAM
-Evaluacin con ECG en menos de 10min
-Tiempo dintel de la puerta farmaco menor a 30min
-Tiempo dintel de la puerta insuflacin menor a 90min

Ante todo dolor en el pecho de tipo isquemico,

proporcionar: oxigeno suplementario, acceso iv y
monitorizacin ECG continua.

Administrar rpidamente: aspirina 160 a 325mg a todos

los pacientes con IAM candidatos a la reperfusin.
Administrar betabloqueantes a todos los pacientes sin
contraindicaciones.
Administrar nitroglicerina IV durante las primeras 24h a
48h a pacientes con IAM e ICC, infarto anterior extenso,
isquemia persistente o hipertensin.
Relacin del ECG de 12 derivaciones con
la anatoma de las arterias coronarias
Relacin del ECG de 12 derivaciones con
la anatoma de las arterias coronarias
Cambios ECG
ECG relacionado con la anatoma
de los vasos coronarios
Tratamiento para la elevacin
del segmento ST
Paso 1: Evalu el tiempo y el riesgo
Tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas.
Riesgo de infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
Riesgo de fibrinlisis
Tiempo necesario para el traslado a un laboratorio de
cateterismo experimentado en intervenciones coronarias
percutneas.

Paso2: Seleccione la estrategia de

reperfusin (fibrinlisis o invasiva)
Si comenz antes de las 3h fibrinlisis y despus
de las 3h ICP.
Evaluar la ICP primaria
La intervencin coronaria percutnea es ms eficaz en los
siguientes casos:

Pacientes con shock cardiognico (<75 aos) si se realiza

18 horas del comienzo del shock y 36 horas del
comienzo del infarto con elevacin del segmento ST. Sin
embargo, el 40% de los pacientes con shock necesita
ciruga de revascularizacin miocrdica para un
tratamiento ptimo.

Determinados pacientes >75 aos con infarto de miocardio

con elevacin del segmento ST y shock cardiognico.

Pacientes con indicacin de reperfusin, pero con

contraindicacin de tratamiento fibrinoltico.
Evaluar el tratamiento
fibrinoltico
El tratamiento precoz (tiempo dintel de la puerta-
frmaco 30 minutos) puede limitar el tamao del
infarto, preservar la funcin VI y reducir la
mortalidad.

La administracin precoz de fibrinolticos logra

salvar el mximo de miocardio, aunque se puede
observar una reduccin de la mortalidad a las 12
horas del comienzo de los sntomas persistentes
continuos.

Se logra un flujo normal en el 54% de los pacientes

tratados con AtP acelerado, y en el 33% de los
tratados con estreptocinasa y heparina.
Marcadores cardiacos
Estratificacin del riesgo
Estratificacn del riesgo
Estratificacin de riesgo
Estratificacin de riesgo
Gracias