* SEGURIDAD DEL PACIENTE DENTRO

DE GASTROCARIBE

PREVENIR ANTES DE LAMENTAR

 CONTENIDO DE LA CHARLA:

Mejorando la Seguridad del Paciente

 *Algunas cuestiones sobre el
tema (1)
Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y reglas de
la atencin sanitaria:
a.Verdadero
b.Falso

Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por omisin o

por comisin?:
c.Recurrir a la memoria
d.Procedimientos de trabajo no normalizados
e.Sobrecarga de trabajo
f.Todos los anteriores
 *Algunas cuestiones sobre el
tema (2)
El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin recibida se
denomina:
a.Negligencia
b.Malapraxis
c.Incidente relacionado con la seguridad del paciente
d.Evento adverso

La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del paciente es?:
e.La medicin del dao
f.El anlisis de los factores contribuyentes
g. La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
h.Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin
i.Ninguna de las anteriores
* Error:
* Es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se
pretenda o de aplicar un plan incorrecto.
* Los errores pueden manifestarse al hacer algo errneo (error de
comisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin).
* ya sea en la fase de planificacin o en la de ejecucin.
* Infraccin/incumplimiento:
* Desvo deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos

Algunos conceptos
importantes (1)
* Seguridad del paciente:
* Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin
sanitaria hasta un mnimo aceptable.

* Dao asociado a la atencin sanitaria:

* Dao derivado de planes o medidas adoptados durante la prestacin
de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una
enfermedad o lesin subyacente.

Algunos conceptos
importantes (2)
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podra haber ocasionado un dao
innecesario a un paciente.

* Cuasi incidente: no alcanza al paciente.

* Incidente sin dao: alcanza al paciente, pero no causa ningn dao
apreciable.
* Evento adverso: incidente que produce dao a un paciente

Algunos conceptos
importantes (3)
*Cultura de seguridad:
Patrn integrado de comportamiento individual y de la
organizacin, basado en creencias y valores compartidos,
que busca continuamente reducir al mnimo el dao que
podra sufrir el paciente como consecuencia de los
procesos de prestacin de atencin.

Algunos conceptos
importantes. 4
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y/O TERAPEUTICOS
* Procedimientos cancelados por factores atribuibles al
desempeo de la organizacin o de los profesionales
* Procedimientos en parte equivocada o en paciente equivocado
* Pacientes con hipotensin severa en post - Procedimiento
* Quemaduras por electrocauterio

RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

* Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
* Reaccin adversa a los medicamentos

LISTADO DE EVENTOS
ADVERSOS
TODOS LOS SERVICIOS
*Puncin accidental con aguja en pacientes
*Flebitis en sitios de venopuncin
*Retencin de cuerpo extrao en pacientes
*Infecciones por procedimientos
*Lesin producida durante procedimiento
*Hemorragia pos procedimiento
*Cadas de pacientes durante la atencin
*Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin
*Consumo de psicoactivos interinstitucionalmente
*Asalto Sexual en institucin
*Perdida de dispositivos biomdicos requeridos por el usuario para su
atencin
*Quemaduras durante la prestacin de servicios ambulatorios

LISTADO DE EVENTOS
ADVERSOS
Ausencia o reduccin, a un nivel mnimo aceptable, de riesgo de
sufrir un dao innecesario en el curso de la atencin sanitaria.
Fuente:AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety (CISP) v 1.1. 2008

(El nivel mnimo aceptable hace referencia al nivel de conocimiento actual, los
recursos disponibles y el contexto en que se produce la atencin frente al riesgo
de no tratamiento u otro tratamiento)

SEGURIDAD DEL PACIENTE

De qu estamos hablando?
 Eficiente

Efectiva A C Equitativa

Seguridad

Centrada en el E D Puntual
paciente

Dimensiones de la Calidad
Asistencial
La seguridad del paciente es una dimensin
fundamental de la calidad asistencial

Efectividad

Eficiencia

Responsabilidad
social
Orientacin a
los profesionales
Seguridad

Atencin centrada en el paciente

WHO EURO, Barcelona. Measuring hospital performance: defining the sub dimensions and a framework
for selecting evidence-based indicators Barcelona, WHO 2003.
*Es el principio fundamental de atencin
sanitaria y un componente critico de la
gestin de calidad
*Las intervenciones en atencin de salud se
realizan para beneficiar a los pacientes
pero tambin pueden causar dao

Por qu seguridad del paciente?

Ante todo, no hacer dao

 *Definiciones (CISP v 1.1)
*Incidente relacionado con la SP
(Incidente): evento o circunstancia
que pudo haber dado lugar o dio
lugar a dao innecesario a un
paciente.
*Suceso adverso: es un incidente que
produjo dao al paciente.
 Eventos
adversos

Fallos del sistema

Errores
Caractersticas del paciente

Incidentes
 Depende de la interaccin y el
equilibrio permanente de mltiples
actuaciones del sistema sanitario y
de sus profesionales

La seguridad del
paciente
* Las personas fallan
* Los errores son esperables / previsibles
* Los errores se facilitan o son consecuencia de:
* Fallos latentes en el entorno asistencial
* Los procesos y procedimientos que se aplican
* La estrategia de actuacin es analizarlos y aprender sobre los
mismos (Learn from errors):
* Identificar el suceso
* Reparar el dao
* Buscar las causas profundas en el sistema
* Redisear el sistema en funcin del anlisis

El sistema como causa del

error
* Errores activos
* Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final
de un sistema complejo.
* Incluyen: fallos de la atencin, despistes, distracciones
lapsus, errores de valoracin, incumplimiento de normas
establecidas.
* La falta de entrenamiento o formacin, la fatiga, la
sobrecarga de trabajo y el estrs son condicionantes que
pueden contribuir a su produccin.
* Condiciones latentes o fallos del sistema
* Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la
organizacin y el diseo de dispositivos, actividades, etc..

Errores activos y fallos del

sistema
 Anlisis sistemtico de los incidentes
Barreras y
Condiciones y fallos latentes Errores
defensas
Adecuacin de
instalaciones
y dispositivos
Despistes
Cohesin y
comunicacin
Decisiones del quipo
de gestin de trabajo Lapsus
Incident
y Factores de los e
individuos Errores
(Formacin)
organizacin
Definicin
de tareas Incumplimiento
de normas
Factores del
paciente
ncent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif por Aibar et al)
El ciclo de mejora
Acciones proactivas y reactivas

Reactiva A toro pasado

Preparacin para Analizar, priorizar, planificar

prevenir y actuar ante Identificar riesgos respuestas y planes de
Proactiva riesgos y sucesos potenciales contingencia, llevar a cabo un
adversos seguimiento
EA que pueden presentarse
Estudio de cohortes retrospectivo
Objetivos: estimar
Incidencia de EAs en Gastrocaribe.
Reingresos por EA.
Procedimiento realizado a paciente incorrecto
Procedimiento en la via correcta
Muestra:
Entregar las muestras correspondiente al paciente correcto.
Cada de su propia altura por sedacin
Medicamento correcto a paciente correcto
Flebitis por mala canalizacin
 Etiquetado de apariencia similar o nombre
similar
Problemas con los equipos y dispositivos de
administracin
Confusin en la identificacin del paciente
Falta de comunicacin entre las personas
inplicadas
Causas frecuentes de errores
en el uso de medicamentos
*www.seguridaddelpaciente.es
Ofrece acceso a los tutoriales:

-Seguridad del paciente y prevencin de efectos adversos

relacionados con la asistencia sanitaria
-Gestin de riesgos y mejora de la seguridad del paciente:
tutorial y herramientas de apoyo

Para saber ms sobre

seguridad del paciente
Factores institucionales, de la institucin, del servicio
Ambiente de trabajo
Factores de equipo
Factores individuales
Factores de la tarea
Caractersticas del paciente

Los factores del sistema tienen

impacto en la seguridad
Estandarizar los procedimientos
Elaborar listas de verificacin
Disear estrategias para aprender de los errores
Estos principios deben aplicarse a los
procedimientos tcnicos y especialmente al
trabajo en equipo.

Principios bsicos del diseo

seguro
* Escoge un rea y piensa sobre los sistemas que predicen
la actuacin: observa el proceso
* Trabaja para minimizar los errores
* Estandarizar las tcnicas y el trabajo en equipo
* Crear controles independientes
* Aprender de los errores
* Comparte lo aprendido

Tu papel
* Lavar las manos antes de entrar y salir de la sala de
procedimiento y despus de entrar en el entorno del
paciente, manos limpias paciente seguro.
* Hacer las rondas a los pacientes en sala de recuperacin y
notificar al especialista
* No juegues en desventaja

Habilidades para marcar

diferencias
Qu ha pasado?
Qu contribuy a que ocurriera?
Qu medidas se tomaron para que no volviera a ocurrir?
Qu medidas fueron tiles en la reduccin del riesgo?

Aprendiendo de los errores:

investigacin de sucesos adversos
 MANEJO CVC
1. Higiene adecuada de manos
2. Desinfeccin de la piel con clorhexidina
3. Medidas de barrera total durante la
insercin

STOP 4. Preferencia de localizacin subclavia

5. Retirada de CVC innecesarios
6. Manejo higinico de los catteres

BRC PSI
1. Evaluar la cultura de seguridad
2. Formacin en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la prctica habitual
4. Establecer alianzas con la direccin
5. Aprender de los errores