UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERA
SECCIN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

UCI NEONATAL
TALLER DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(APLICACION DE NANDA, NOC, NIC)

CASO CLINICO: NEONATO CON GASTROSQUISIS

AO CURRICULAR : I Ciclo
ASIGNATURA : ENFERMERIA NEONATAL
DOCENTE : LIC. ARMINDA GIL

INTEGRANTES :
Bautista Poma, Mara Ysabel
Cobba Hernndez, Jeny
Rotta Julcapoma, Judhit
Anchante Leticia

LIMA PER

2010

 VALORACIN DE ENFERMERA

DATOS GENERALES
Apellidos del paciente: RN GAMARRA HUAMAN Fecha de Nac:27-
08-2010 Hora: 11am Edad gestacional: 38 SS. Fecha de ingreso
al servicio:27-O8-2010-10 Hora:11:20am
Persona de referencia (que transporta): Medico
Lugar de procedencia: SALA DE OPERACIONES DE EMERGENCIA
Forma de llegada: incubadora de transporte(x )
brazos ( ) Peso al nacer: 3,300
Peso de ingreso:3,385 Talla:5Ocms APGAR: 8 1-9 5 T:
36.6 FR:60x F/C:133x P/A: 53/36 SO2: 96%
Fuente de informacin: .. Familiar (x ) Personal de salud ( )
Otro
Direccin: Psje Antonio Vigil 255 Bellavista-callao Telfono:---
Diagnstico mdico: GASTROSQUISIS

EXAMEN FSICO

Sistema Neurolgico: Activo Hipoactivo Irritable Sedado

Otros:
Reflejos:
Succin Moro BabinskyPresin Ausente x sedacin
Piel subcutneos:
Plida Rosada Rubicundo Eritematosa Marmreo
Ictericia Reticulado Hidratada Descamativa Ciantica
EquimosisAcrocianosis Otros
Lesiones drmicas: Localizacin: Flebitis Exantemas
Infiltracin Otros
Tono muscular :Hipotnico Hipertnico Tembloroso conservado
Cabeza:
Cefalohematoma Disfuncin de suturas Cabalgamiento de suturas
Caput Escoriaciones
Fontanela: Normo tensa Deprimida Tensa Abombada
Facie: Ojos Simtricos Asimtricos Estrabismo Edema
Secrecin
Pupilas: Isocricas Anisocricas Foto reactivas
Nariz: Asimtrico Simtrico Obstruccin
Secrecin Lesin Septum nasal
Boca: Mucosa Hidratada Otros:
Oreja: Implantacin Normal
Cuello: Simetr. Asimetr. Ganglios Otros: .
Trax: Resp. Normal Irregular Polipnea Taquipnea

Bradipnea Peridica Apnea Disnea

Inspeccin Simtrico Asimtricos Expansibilidad simtrica
Auscultacin Subcrpitos Soplos Sibilancias Otros:..
Aparato Circulatorio:
Inspeccin Otros:
Palpacin Arterias radial, femoral Presente Ausente
Perfusin perifrica Llenado capilar < 2 seg. Vaso constriccin > 2 seg.
Auscultacin Rtmico Taquicardia Bradicardia Soplos
Abdomen:
Palpitacin Blando Depresible Distendido Globuloso
Auscultacin RHA(+) RHA(-) R.G.biliosos x sog
Caract. Perdida de continuidad de la pared abdominal
Genitales:
Masculino Retraccin Prepucio Testculos descendidos
Femenino Hipertrofia de labios Secreciones: .
Perineo Integro Fisuras Dermatitis/Eritema Perineal
Eliminacin Orina : AN NO Caract. Deposicin: AN NO
Cordn Umbilical:
Gelatinoso Hiperemia Clampado Proc. Cicatrizacin Presencia de secreciones
Otros
Columna vertebral: Movilidad preservada Otros
Extremidades:
Deformaciones Conservada Postura Fetal
Edema MMSS MMII
Vas invasivas:
S.O.G. Va perifrica Localizacin en miembro sup. izquierdo
Cateter percut. CVC Onfaloclisis Otros:brazo derech.para PICC
Drenaje Torxico
 SITUACIN PROBLEMTICA

Recin nacido Gamarra Huamn hijo de madre de 19 aos derivada del hospital de
Ventanilla el 28 de agosto de 2010 , ingresa con antecedente de G2P1 embarazo de 38
semanas por FUR. Con controles prenatales en dicho centro motivo de la transferencia fetal,
donde no se detecto anormalidad alguna.

R.N. Sexo Masculino Con 20 minutos de vida. Ingresa procedente de sala de operaciones
producto de cesrea por sufrimiento fetal, ruptura prematura de membranas hace doce
horas, a su ingreso se le observa hipertona, llanto enrgico ,piel plida, fra, con leve TIC y
TSC, saturacin de oxigeno perifrico 95 %, presenta un vmito de aprox 3cc de contenido
meconial, se observa intestino delgado grueso eviscerado a travs del defecto anterior de la
pared abdominal, sin cubierta peritoneal; abdomen con defecto de cierre aprox 2.5 cm de
dimetro, con cubiertas de gasas hmedas con cloruro de sodio al 9%, no presenta
deposiciones, no micciones.

Se le instala en incubadora a T: 33 C y humedad de 65%, con apoyo de O2 x casco con

FIO2 DE 40%, colocacin de SOG a gravedad, canalizacin de va perifrica en miembro
superior izquierdo, e inicia hidratacin con dextrosa al 10% por bomba infusora, se separa
brazo derecho para instalacin de PICC.

PRDIDAS HIDROELECTROLTICAS

PRDIDAS
HIDROELECTROLTICAS
DX. DE ENFERMERA:
1.- Dficit de volmenes de lquidos relacionado a prdida activa ,evidenciada a vsceras expuestas a drenaje.
(cod.0027)
Dominio 2: nutricin
Clase 5: hidratacin
DEFINICIN: Disminucin del lquido intracelular, intersticial o intracelular se refiere a la deshidratacin o prdidas de agua sin
cambios en el nivel del sodio.

NOC NIC
Equilibrio hdrico (Cd. 0601) Manejo de lquidos electrolitos (Cd.
2080)
Dominio: Salud fisiolgica (H)
Definicin: Regular y prevenir las

complicaciones derivadas de niveles de

Clase: Lquidos y electrolitos (G) lquidos y/o electrolitos alterados.

Definicin: Equilibrio de agua en los ACTIVIDADES:
compartimientos intracelulares y Pesar a diario y valorar la evolucin
extracelulares del organismo. Observar si los niveles de electrolitos en suero
son anormales.
Administrar lquidos segn indicacin mdica.
INDICADORES
Monitorizar el estado hemodinmico.
060101 Presin Arterial Llevar un registro preciso de ingesta y
060107 Entradas y Salidas diarias eliminaciones.
Equilibradas Corregir la deshidratacin pre-operativa
060109 Peso corporal estable Valorar las mucosas bucales ,escleras y piel
(sequedad, cianosis e ictericia)
060117 Humedad de membranas
Consultar con el mdico signos y sntomas de
Mucosas desequilibrios de lquidos y electrolitos si
060118 Electrolitos sricos persisten o empeoran.

DOLOR POR PROCEDIMIENTOS
-------
DX. DE ENFERMERA
2.-DOLOR AGUDO RELACIONADO A AGENTES LESIVOS BIOLGICOS SECUNDARIO A INTERVENCIN QUIRRGICA.
(Cd.. 00132)
Dominio 12: confort
Clase 1: confort fsico
DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial. Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible y
una duracin menor de 6 meses.

NOC NIC
Nivel del dolor: (Cd. 2102) Manejo del dolor (Cd. 1400)
Definicin: Alivio del dolor o disminucin del
Dominio: Salud percibida (V) dolor a un nivel de tolerancia que sea

aceptable para el paciente.

Clase : Sintomatologa (V)

ACTIVIDADES:
Definicin.- Intensidad del dolor referido o manifestado

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor:

Indicadores:
210217 Gemidos y gritos localizacin, caractersticas, aparicin, duracin
210206 Expresiones faciales de dolor e intensidad.
210208 Inquietud
Observar claves no verbales de molestias.
Control del Dolor (Cd. 1605)
Dominio: Conocimiento y conducta de salud Administrar analgsicos segn indicacin
Clase: Conducta de salud (Q) mdica.
Definicin Acciones personales para controlar el dolor
Controlar los factores ambientales que pueden
160504 Utiliza medidas de alivio no influir en la respuesta del paciente a las
Analgsicos molestias.
160505 Utiliza los analgsicos de forma
Apropiada Colocar al paciente de forma que se facilite la
160509 Reconoce sntomas asociados
comodidad, apoyo con almohadas, etc.
del dolor

EXPOSICIN DE VSCERAS, PACIENTE
SUCEPTIBLE A INFECCIONES
DX. DE ENFERMERA
3.-RIESGO DE INFECCIN RELACIONADO A DEFECTO CONGNITO ABDOMINAL.(Cd.. 00004)
Dominio 11: seguridad / proteccin
Clase 1: infeccin
DEFINICIN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.

NOC NIC
Conducta Teraputica: Enfermedad o lesin (Cd.
1609) Proteccin contra las infecciones (Cd. 0550)
Dominio: Conocimiento y conducta de Salud (IV)
Definicin: Prevencin y deteccin precoz de la
Clase: Conducta de Salud (Q) infeccin en un paciente de riesgo.

INDICADORES ACTIVIDADES:

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y

Control de Riesgo ( Cd. 1902)
Definicin: Prevenir, eliminar o reducir las amenazas
para la salud modificables.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
localizada.
Mantener las normas de asepsia
Realizar tcnicas de aislamiento (incubadora)
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor
extremo, drenaje en la piel y membranas mucosas.

Clase: Control del riesgo y seguridad (T) Inspeccionar el estado de la herida expuesta.

Indicadores Obtener las muestras para el cultivo

190201 Reconoce factores de Analizar resultados de laboratorio Hgma, PCR, cultivo,
Riesgo etc.
190205 Adapta estrategias de Cambiar el apsito hmedo con suero fisiolgico.
control de riesgos
Administracin de antibiticos terapia segn indicacin
190216 Reconoce cambios en el
mdica.
estado de salud
 GRACIAS

II