Diabetes Miellitus

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
 Dficit de volumen de
lquido
Puede asociarse a
Diuresis osmtica (por hiperglucemia)
Excesivas prdidas gstricas, vmito Ingesta
restringida: nusea, confusin
Posiblemente se manifieste por
Incremento de la diuresis, orina diluida
Debilidad; sed, adelgazamiento sbito
Piel y membranas mucosas secas, escasa
turgencia cutnea Hipotensin, taquicardia,
llenado capilar lento

 Dficit de volumen de

lquido
RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVALUACIN EL PACIENTE:
Demostrar una hidratacin correcta evidenciada por signos vitales estables, pulsos perifricos
palpables, buena turgencia cutnea y llenado capilar, una diuresis adecuada y concentraciones de
electrlitos dentro de valores de referencia

ACCIONES/INTERVENCIONES
Obtener los antecedentes del paciente y allegados en relacin con la duracin e intensidad de los
sntomas como vmito, poliuria.
Vigilar los signos vitales:
Observar cambios de BP ortosttica.
Patrn respiratorio; p. ej., respiraciones de Kussmaul, aliento cetnico.
Frecuencia y calidad respiratoria; uso de msculos accesorios, periodos de apnea y aspecto
ciantico.
Temperatura, color de la piel, estado de hidratacin.
Evaluar los pulsos perifricos, el llenado capilar, la turgencia cutnea y las mucosas
Vigilar el balance hdrico, registrar la densidad especifica de la orina
Pesar diariamente
Mantener una ingesta de lquidos de al menos 2500 ml/ circulatorio. da dentro de la tolerancia
cardiaca cuando se reinicia la ingesta oral
Fomentar un entorno agradable. Cubrir al paciente con sbanas ligeras.
Investigar los cambios del estado cognitivo o sensorio.
Administrar lquidos segn se indique:
Solucin salina isotnica (0.9%) o de Ringer con lactato sin aditivos.
Albmina, plasma, dextrano.
Revisar las pruebas de laboratorio
Administracin de insulina segn prescripcin.
 Alteracin de la nutricin: por
defecto
Puede asociarse a

Deficiencia de insulina: disminucin de la captacin de glucosa por los

tejidos (resultando en un incremento del metabolismo de protenas y
grasas) Disminucin de la ingesta oral: anorexia, nusea, llenado
gstrico, dolor abdominal; trastornos alimentarios, alteracin del estado
de conciencia
Estado hipermetablico: liberacin de hormonas de estrs (p. ej.,
epinefrina (adrenalina), cortisol y hormonas de crecimiento), procesos
infecciosos

Posiblemente se manifieste por

Incremento de la diuresis, orina diluida
Ingesta insuficiente de alimentos, falta de inters por la comida
Adelgazamiento reciente, debilidad, cansancio, escaso tono muscular
Diarrea
Incremento de los cuerpos cetnicos (producto de degradacin del
metabolismo graso)

 Alteracin de la nutricin: por

defecto
RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVALUACIN EL PACIENTE:
Ingerir una cantidad suficiente de caloras y nutrientes
Mostrar un nivel energtico habitual
Mostrar un peso estable o una ganancia del mismo hacia el objetivo marcado, con
normalizacin de los valores clnicos

ACCIONES/INTERVENCIONES
Pesar diariamente, o segn se indique.
Comprobar el plan diettico del paciente y su patrn
Auscultar los ruidos intestinales. Observar quejas de dolor abdominal o
meteorismo, nusea, vmito de alimentos sin digerir. Seguir en ayunas (NPO)
segn se indique.
Incluir a allegados en la planificacin de las comidas segn se indica.
Observar para signos de hipoglucemia; p. ej., cambios en el nivel de conciencia,
piel fra, hmeda, pulso rpido, hambre, irritabilidad, ansiedad, cefalea, mareos,
temblores.
Revisar los estudios de laboratorio; p. ej., glucosa srica, acetona, pH, HCO3.
Administrar insulina segn prescripcin mdica.
Realizar determinaciones de glucosa con glicemias capilares de control.
Administrar otros frmacos segn se indique; p. ej., metoclopramida, eritromicina.
 Riesgo de infeccin

Los factores de riesgo pueden incluir

Glucemia elevada, disminucin de la funcin
leucocitaria, alteraciones de la circulacin
Infeccin respiratoria o urinaria preexistente

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE
EVALUACIN El PACIENTE:
Identificar las intervenciones para prevenir el
riesgo de infecciones
Demostrar tcnicas y cambios de estilo de
vida para prevenir el desarrollo de infecciones

 Riesgo de infeccin

ACCIONES/INTERVENCIONES
Observar para signos de infeccin e inflamacin; p. ej., fiebre,
rubor, drenaje de la herida, esputo purulento, orina turbia.
Mantener una tcnica asptica para la insercin de procedimientos
IV, la administracin de medicamentos y proporciona cuidados en
el sitio de insercin. Rotar los sitios de insercin IV segn se
indique.
Proporcionar cuidados de sonda y perineales. Ensear al paciente
femenino a limpiar de adelante hacia atrs despus de la
eliminacin.
Proporcionar una limpieza cutnea meticulosa, masajeando
suavemente las prominencias seas, mantener la piel seca y la
ropa de cama seca y estirada.
Fomentar un lavado correcto de las manos del personal y del
paciente
Obtener muestras para cultivos y antibiograma segn se indique.
Administrar antibiticos segn necesidad.

 Riesgo de trastorno de la
percepcin sensorial

Los factores de riesgo pueden incluir

Alteraciones qumicas endgenas: glucosa-
insulina o desequilibrios electrolticos

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE
EVALUACIN EL PACIENTE:
Conservar un nivel cognitivo habitual
Reconocer y compensar los trastornos
sensoriales existentes

 Riesgo de trastorno de la
percepcin sensorial
ACCIONES/INTERVENCIONES
Vigilar los signos vitales y el estado cognitivo
Dirigirse al paciente por su nombre; reorientar segn necesidad en el
espacio, la persona, el tiempo y la situacin
Ofrecer explicaciones cortas, hablar lentamente y con una
pronunciacin clara.
Programar los cuidados de enfermera para poder ofrecer periodos de
descanso sin interrupciones.
Mantener la rutina del paciente lo ms constante posible. Fomentar la
participacin en las actividades diarias (ADL) segn la capacidad
Proteger al paciente de lesiones (evitar o limitar el uso de contencin
mecnica segn capacidad, colocar la cama en posicin baja) cuando
el estado cognitivo se encuentra alterado.
Investigar referencias de hiperestesia, dolor o prdida sensitiva en pies
y piernas. Buscar lceras, zonas enrojecidas, puntos de presin,
prdida de pulso pedio
Ayudar con la deambulacin y cambios de posicin.
Revisar los datos de laboratorio; p. ej., glucemia, osmolalidad srica,
Hb/Hct, BUN/Cr.
 Cansancio

Puede asociarse a:
Disminucin de la produccin de la energa
metablica
Alteracin de la qumica orgnica: insuficiente
insulina
Incremento de las demandas energticas: estado
hipermetablico o infeccin
Posiblemente se manifieste por
Falta insuperable de energa, incapacidad de
desarrollar las rutinas habituales, disminucin de
rendimiento, tendencia a accidentes
Menor capacidad de concentracin, apata, desinters
por lo que le rodea

 Cansancio

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVALUACIN

EL PACIENTE:
Verbalizar un incremento del nivel de energa
Mostrar una mayor capacidad para participar en las
actividades diarias

ACCIONES/INTERVENCIONES
Explicar al paciente la necesidad de mantenerse activo.
Planificar un horario con el paciente e identificar las acti
vidades que provocan cansancio.
Alternar la actividad con periodos de reposo o sueo sin
interrupciones
Vigilar el pulso, la frecuencia respiratoria antes y despus de
la actividad.
Aumentar la participacin del paciente en las ADL segn se
toleren.
Dficit de conocimientos [necesidad de aprendizaje]
sobre la enfermedad, el tratamiento, autocuidados
y necesidades para el alta

Puede asociarse a
Falta de exposicin o de memoria, mala interpretacin de la informacin Falta de
familiaridad con los recursos informativos
Posiblemente se manifieste por
Preguntas, solicitud de informacin, verbalizacin del problema
Seguimiento incorrecto de las instrucciones, desarrollo de complicaciones
prevenibles

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVALUACIN EL PACIENTE:

Verbalizar la comprensin del proceso patolgico y posibles complicaciones
Identificar la relacin de los sntomas con el proceso de la enfermedad y los
asociar con los factores causales
Realizar correctamente los procedimientos necesarios y explicar el motivo de las
acciones Iniciar las necesarias modificaciones de estilo de vida y participar en el
rgimen teraputico

 Dficit de conocimientos [necesidad de

aprendizaje] sobre la enfermedad, el
tratamiento, autocuidados y necesidades
para el alta
ACCIONES/INTERVENCIONES

Crear un entorno de confianza escuchando los problemas y

estando disponible.
Trabajar con el paciente en la proposicin de objetivos mutuos de
aprendizaje.
Seleccionar una variedad de estrategias de enseanza; p. ej.,
mostrar las habilidades necesarias y pedir al paciente que repita la
demostracin, incorporar nuevas habilidades a la rutina
hospitalaria.
Explicar los elementos esenciales; p. ej.:
Cul es el intervalo normal de glucosa en sangre y cmo
compararlo con el nivel del paciente, el tipo de diabetes que tiene,
la relacin entre la deficiencia de insulina y una elevada glucemia.
Los motivos de la crisis de cetoacidosis.
Las complicaciones agudas y crnicas de la enfermedad,
incluyendo trastornos visuales, cambios neurosensoriales y
cardiovasculares, insuficiencia renal, hipertensin.
Dficit de conocimientos [necesidad de aprendizaje]
sobre la enfermedad, el tratamiento, autocuidados
y necesidades para el alta
ACCIONES/INTERVENCIONES

Mostrar cmo autorrevisarse la glucosa con sangre de la punta del dedo o de otro
lugar (palma de la mano o brazo, o con un sistema de vigilancia continua) y pedir
al paciente y allegados que lo hagan ellos hasta realizarlo correctamente.
Ensear al paciente a comprobar los cuerpos cetnicos en orina si la glucemia es
superior a 250 mg/100 ml.
Explicar el plan diettico, limitando la ingesta de azcar, grasas, sal y alcohol; a
consumir carbohidratos complejos, especialmente aquellos ricos en fibra (fruta,
hortalizas, cereales integrales); y formas de comer fuera de casa.
Revisar el tratamiento farmacolgico, incluyendo el inicio, el efecto mximo y la
duracin de la insulina prescrita, segn necesidad, con el paciente y allegados.
Revisar la autoadministracin de insulina. Solicitar al paciente que demuestre el
procedimiento (p. ej., extraccin e inyeccin de la insulina)
Explicar la programacin de la inyeccin de insulina y las horas de las comidas.
Revisar los valores de glucemia lmite del paciente.
Destacar la importancia y la necesidad de mantener un diario de las glucemias,
la dosis y tiempo de administracin de los frmacos, la ingesta diettica,
actividad, sentimientos o sensaciones, sucesos vitales
Explicar los factores que desempean un papel en el control de la diabetes; p.
ej., el ejercicio, estrs, ciruga y enfermedad. Revisar las reglas para el "da
enfermo".
Dficit de conocimientos [necesidad de aprendizaje]
sobre la enfermedad, el tratamiento, autocuidados
y necesidades para el alta
ACCIONES/INTERVENCIONES

Revisar los efectos del tabaquismo sobre el uso de insulina, recomendar su

abandono
Establecer un horario regular de ejercicio y actividad e identificar los problemas
insulnicos correspondientes.
Identificar los sntomas de hipoglucemia (p. ej., debilidad, mareos, letargo,
hambre, irritabilidad, sudacin, palidez, taquicardia, temblores, cefalea,
cambios en el estado cognitivo) y explicar las causas.
Ensear la importancia de la inspeccin diaria de los pies y unos cuidados
apropiados de los pies. Demostrar las formas de examinar los pies, inspeccionar
los zapatos para holgura y el cuidado de uas y callos. Fomentar el uso de
calcetines de fibras naturales.
Destacar la importancia de realizarse revisiones oculares regulares,
especialmente en pacientes con diabetes de tipo I desde hace 5 aos o ms.
Revisar los signos-sntomas que requieren evaluacin mdica; p. ej., fiebre, fro
o sntomas de gripe; orina turbia y maloliente; miccin dolorosa; retraso en la
curacin de heridas; cambios sensoriales (dolor u hormigueo) en las
extremidades inferiores. Cambios en la glucemia, presencia de cuerpos
cetnicos en orina.
 TVP

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
 Perfusin hstica perifrica
ineficaz
Puede asociarse a
Disminucin del flujo sanguneo o estasis venosa
(obstruccin venosa parcial o completa)
Posiblemente se manifieste por
Edema tisular, dolor
Disminucin de los pulsos perifricos, llenado capilar
lento/reducido Cambios de coloracin de la piel (palidez,
eritema)

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVALUACIN

EL PACIENTE: Aumento de la perfusin, demostrada
por pulsos perifricos presentes e iguales, color y
temperatura de la piel normales, ausencia de edema
Participar en comportamientos o actividades que
potencian la perfusin hstica
 Perfusin hstica perifrica
ineficaz
ACCIONES/INTERVENCIONES

Evaluar las pruebas circulatorias y neurolgicas de la

extremidad afectada, tanto sensoriales como motoras.
Inspeccionar cambios del color y temperatura de la piel,
as como edema (desde regin inguinal hasta el pie).
Observar la simetra de las pantorrillas; medir y
registrar la circunferencia de la pantorrilla. Informar de
la evolucin proximal del proceso inflamatorio.
Evaluar el llenado capilar.
Reposo/actividad segn indicacin mdica.
Elevar las piernas cuando se est sentado o en cama,
Iniciar ejercicios activos o pasivos mientras est en la
cama (p. ej., flexionar, extender, rotar el pie peridica
mente). Ayudar con el reinicio gradual de la ambulacin
(p. ej., caminar 10 min/h) en cuanto se permita al
paciente salir de la cama.
 :
Dolor agudo
Puede asociarse a
Disminucin de la circulacin arterial y de la oxigenacin de
los tejidos con produccin y acumulacin de cido lctico en
los tejidos

Posiblemente se manifieste por

Describe dolor, dolor a la palpacin, ardor Proteccin de la
extremidad afectada
Nerviosismo, comportamientos de distraccin

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVALUACIN EL

PACIENTE:
Describir alivio o control del dolor/molestias
Verbalizar tcnicas que proporcionan alivio
Mostrar un aspecto relajado; capacidad para descansar y
dormir adecuadamente y realizar las actividades deseadas
 Dolor agudo
ACCIONES/INTERVENCIONES
Evaluar con escala eva, el grado y las caractersticas de
las molestias, dolor. Observar la proteccin de la
extremidad. Palpar la pierna con cuidado.
Mantener el reposo en cama durante la fase aguda.
Elevar la pierna afectada.
Animar al paciente a cambiar frecuentemente de
posicin.
Monitorizar los signos vitales
Investigar las quejas de dolor repentino y/o punzante en
el pecho, acompaado por disnea, taquicardia y
aprensin o desarrollo de un nuevo dolor con signos de
afectacin vascular en otra localizacin.
Administrar frmacos segn est indicado: Analgsicos
(narcticos, no narcticos). Antipirticos;
 Deficit de conocimientos [necesidad de aprendizaje] sobre la
enfermedad, el plan de tratamiento, autocuidado y
necesidades para el alta

Puede asociarse a
Falta de conocimientos o memoria
Mala interpretacin de la informacin
No cuenta con familiaridad con las fuentes de informacin

Posiblemente se manifieste por

Solicitud de informacin, afirmacin de mala interpretacin Seguimiento
incorrecto de las instrucciones
Desarrollo de complicaciones prevenibles

RESULTADOS ESPERADOS/CRITERIOS DE EVALUACIN EL PACIENTE:

Verbalizar la comprensin del proceso de la enfermedad, del rgimen de
tratamiento y de sus limitaciones
Participar en el proceso de aprendizaje
Identificar los signos/sntomas que requieren evaluacin mdica

Deficit de conocimientos [necesidad de aprendizaje]

sobre la enfermedad, el plan de tratamiento,
autocuidado y necesidades para el alta

ACCIONES/INTERVENCIONES
Revisar la fisiopatologa de la enfermedad y los signos, sntomas de
posibles complicaciones; p. ej., embolia pulmonar, insuficiencia
venosa crnica, lceras por estasis venosa (sndrome posflebtico).

Resolucin de problemas para los factores predisponentes que

pueden existir; p. ej., empleo que requiere permanecer periodos
prolongados de pie, sentado, llevar ropas ajustadas (fajas/ligas), el
uso de anticonceptivos orales, obesidad, reposo en cama,
inmovilidad prolongada, deshidratacin.
Revisar el objetivo y demostrar cmo ponerse y quitarse
correctamente las medias antiemblicas

Describir el fin y la posologa de los anticoagulantes. Destacar la

importancia de tomar los frmacos segn la prescripcin.
 Deficit de conocimientos [necesidad de aprendizaje] sobre la
enfermedad, el plan de tratamiento, autocuidado y
necesidades para el alta

ACCIONES/INTERVENCIONES

Identificar las medidas de seguridad; p. ej., uso de un cepillo de dientes suave,

maquinilla de afeitar elctrica, guantes para jardinera, evitar objetos punzante,
caminar descalzo, realizar deportes/actividades violentas, o soplar forzadamente
por la nariz.

Revisar la medicacin y alimentos habituales del paciente cuando tome

anticoagulantes orales,

Identificar efectos adversos anticoagulantes que requieren atencin mdica; p.

ej., hemorragia de las membranas mucosas (nariz, encas), sangrado continuo de
las heridas y punciones, hematomas graves tras un traumatismo leve, aparicin
de petequias.

Destacar la importancia del seguimiento mdico y pruebas diagnsticas.

Instruir sobre un cuidado meticuloso de la piel de las extremidades inferiores; p.

ej., prevenir, tratar inmediatamente el deterioro de la integridad de la piel e
informar de la aparicin de lesiones, lceras o cambios de color de la piel.