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Gonartroses: Osteotomias,

Artroplastia e Artrodese
Gonartroses - Introduo
Leso cartilaginosa o primeiro passo, mas a
evoluo no obrigatria.
Imagem: gonartrose = presena de ostefito.
Ortopedia: gonartrose = leso em espelho das
duas superfcies articulares com abraso da
cartilagem e, ao menos em um ponto, o osso
subcondral est exposto nas duas superfcies
de contato.
Gonartroses - Biomecnica
Trs conceitos importantes:
1 a marcha leva a uma descompensao em
varo obrigatria.
2 as posies de estabilidade do joelho so
duas: varo em rotao interna prximas da
extenso; valgo em rotao externa em flexo.
3 - durante a marcha, o joelho est sempre
dentro de uma flexo compreendida ente 10 e
70. O apoio entre 20 e 50.
Evoluo da Gonartrose
Desgaste sseo: leso no ponto de
hiperpresso, durante fase de apoio ocorre
entre 30-45 de flexo. A leso tibial
permanece localizada por um longo perodo,
enquanto a femoral se estende rapidamente
sobre o cndilo, no setor angular
correspondente da marcha (10-70). A seguir
inicia leso tibial.
Evoluo da Gonartrose
Desequilbrio: ocorre com evoluo do ponto de
presso tibial no apoio monopodal bscula do cndilo
contralateral varo ou valgo.
Se presena de leso de LCA pregressa o
desequilbrio mais intensa.
Desvios angulares e rotacionais, ocorre um ntido
desequilbrio muscular levando a articulao a uma
atitude em flexo e rotao interna, atitude esta
provocada pela falncia da musculatura extensora e
pela prevalncia da musculatura medial, flexora e
rotadora interna.
Evoluo da Gonartrose
Fatores etiolgicos:
1 Idade: 50-60 anos, com
correlao com atividade do
indivduo.
2 Sexo: fem > mas, causas =
osteoporose ps-menopausa e
nvel de atividade fsica e
musculatura menos desenvolvida
que os homens.
3 Morfotipo: varo artrose
femorotibial interna (70%) e
valgo artrose femorotibial externa
(30%).
4 Biotipo: baixo e gordo.
Gonartrose - Etiologia
Gonartrose - Tipos
Gonartrose - Tipos
Gonartrose - RX
Deve ser feito em 10-30 de flexo:
1 AP monopodal (evidencia os desvios de eixo e
permite medir o eixo femorotibial).
2 Perfil monopodal (defini e localiza a cpula
tibial).
3 Axial em 30 (mostra as degeneraes da
femoropatelar).
4 Tnel intercondilar (mostra os ostefitos do
espao interncondilar, muitas vezes responsveis pelo
bloqueio da extenso).
Gonartrose - RX
Gonartrose - RX
Perfil: ver
anteriorizao da tbia
em relao ao fmur,
que determina o
ostefito posterior da
tbia e o pinamento do
tero posterior da tbia
pelo fmur.
A falncia degenerativa
do LCA = ostefito
posterior.
Artrose femoropatelar
Depende na maioria das
vezes de um desvio de
eixo do aparelho
extensor.
Artroses globais ocorre
por sobrecarga.
Classificao da Gonartrose
Dejour 1991.
Estgio I: pr-artrose. RX normal. No h leso do
osso subcondral.
Estgio II: artrose inicial. AFTI RX mostra
pinamento parcial no AP e de Perfil mostra
pinamento efetivo na parte central do plat tibial.
AFTE AP monopodal mostra uma interlinha
normal, com sinais indiretos de artrose, como
condensao subcondral e ostefitos. Perfil
pinamento insignificativo.
Classificao da Gonartrose
Estgio III: desequilbrio. AFTI varo com
rotao interna. AP pinamento total da
interlinha e uma bscula do cndilo dentro da
cpula. AFTE valgo co rotao externa, AP
mostra valgo acentuado com apoio
monopodal. Evoluo rpida 1-2 anos.
Classificao da Gonartrose
Estgio IV: AFTI grande varismo, cndilo
externo entre em conflito com espinhas tibiais,
levando a leso do LCA. A patela est lesada
podendo trabalhar fora de seu eixo. AFTE
LCA distendido pelo valgo e afrouxamento
medial. Leses femoropatelares progridem da
mesma forma que as do compartimento
medial. Fase final com suprema indicao
cirrgica.
Classificao da Gonartrose
Classificao da Gonartrose
Gonartrose - Tratamento
Requer um entrosamento perfeito entre
paciente e mdico.
Explicar os aspectos limitantes das cirugias!
Quem indica artroplastia o paciente.
Gonartrose - Tratamento
Fatores importantes:
1 Nvel de limitao funcional.
2 Atividade e motivao do paciente.
3 Fatores de origem da artrose quando existentes.
4 Constataes clnicas articulares (estado
femoropatelar, derrames, flexo).
5 Estgio da artrose.
6 Importncia do desvio sseo no eixo axial.
Gonartrose - Tratamento
Gonartrose - Tratamento
Avaliao do nvel de limitao funcional: dor, ao
dos AINH, permetro da marcha, limitao para subir
escadas, atividade do paciente, instabilidade.
Motivao do paciente: para evitar decepes no PO.
Exame fsico: de p e durante a marcha, ver se tem
bscula do joelho, no utilizao da flexo durante a
marcha (femoropatelar!), derrames, leso de LCA.
RX: avaliao do desgaste, ver estgios e eixos,
deformidades.
Gonartrose - Tratamento
Indicaes:
1 Conservador.
2 Cirrgico:
Tratamento da cartilagem.
Artroscopia.
Osteotomias.
Artroplastias: parciais e totais.
Artrodese.
Gonartrose - Tratamento
1 Conservador:
AINH nas fases dolorosas.
Viscussuplementao para estgios I e II.
Reeducao muscular, perda de peso, natao,
ciclismo (se femoropatelar OK) ou
hidroginstica.
Gonartrose Tratamento
Conservador
Fisioterapia
Gonartrose Tratamento
Conservador - Fisioterapia
Gonartrose Tratamento
Conservador - rteses
Gonartrose - Medicamentos
Gonartrose - Tratamento
2 Tratamento de cartilagem (manual da
SBOT Camanho):
Retirada da cartilagem doente e estimulo a
uma cicatrizao fibrosa.
Implante de cartilagem sadia no lugar da leso
condral degenerativa.
Reservados para leses iniciais em pacientes
jovens.
Gonartrose - Tratamento
3 Tratamento da leso meniscal
degenerativa:
Meniscectomia: ser bem indicada nos casos
em que a leso meniscal apresentar sintomas
claramente mecnicos, e associada ao
tratamento complementar da osteoartrose:
reequilbrio muscular, alinhamento do
membro, etc.
Gonartrose Tratamento
4 Artroscopia
Gonartrose Tratamento
Artroscopia
Gonartrose Tratamento
Artroscopia
Gonartrose Tratamento
Artroscopia
Gonartrose Tratamento
Artroscopia
Gonartrose - Tratamento
5 Osteotomias.
Indicaes:
Para correo de desvio sseo e
restabelecimento de novo eixo mecnico.
Corretivas: resultados bons e durveis alm de
facilitarem a prtese se necessrio.
Paliativas: resultados aleatrios e temporrios,
calo pode dificultar a prtese se necessrio.
Gonartrose - Tratamento
Osteotomias contra-indicaes:
Valgo >10 e varo >15. Contratura em flexo > 15.
AP:
1 - Desaparecimaento de espao articular.
2 - Subluxao d tbia em relao ao fmur.
Perfil:
1 Ostefito posterior na tbia.
2 Pinamento articular do fmur no tero posterior
do planalto tibial.
3 Osteoartrose femoropatelar grave.
Gonartrose Tratamento
Osteotomias
Gonartrose - Tratamento
5 Osteotomias.
Tcnicas mais comuns: incluso de cpula medial,
resseco de cunha lateral e cpula.
Camanho: prefere em cpula fixa com um parafuso
oblquo dirigido de externa para internamente.
Tcnica de Noyes et al para correo dos desvios:
considera-se a interlinha articular como uma linha de
100%, sendo o lado medial 0 e o lateral 100, a linha
que une o centro da cabea femoral com o centro do
tornozelo dever passar prximo marca de 70%.
5 Osteotomias.
5 Osteotomias.
Correo do valgo: em geral so feitas no
fmur , exceo nos casos em que a
deformidade original no fmur. A recproca
verdadeira.
Mtodo de Bauer, Insall e hoshiro: 1 de
correo para cada milmetro de comprimento
da cunha.
Gonartrose Tratamento
Osteotomias
Gonartrose Tratamento
Osteotomias
Gonartrose Tratamento
Osteotomias
Gonartrose Tratamento
Osteotomias
Gonartrose - Tratamento
6 Prtese.
Desgaste e afrouxamento no fim de 15 a 20
anos, da a importncia da idade. > 60 anos.
No compatvel para aqueles que querem
correr, agachar-se ou praticar esportes.
Indicaes: desvios em varo > 15 e valgo >
10, subluxao femorotibial no plano frontal,
anteriorizao da tbia em relao ao fmur
perfil, artrose tricompartimental.
Gonartrose - Tratamento
6 Prtese.
Tcnica bsica:
1 - Corte tibial dever ser sempre perpendicular ao eixo tibial.
2 - Corte femoral deve corrigir a deformidade levando a uma
angulao em valgo, que ser determinado pela linha de
alinhamento do membro.
3 - Superfcies cartilaginosas devem ser totalmente revestidas.
4 A superfcie tibial deve ter um apoio de plstico.
5 Ligamentos devem ter sua tenso corrigida ao final da
operao.
Gonartrose Tratamento
Prtese total
Gonartrose - Tratamento
Indicaes de Parcial:
1 Idade > 60 anos.
2 Arco e movimento mnimo de 90, com flexo
mximo de 5.
3 Patologia restrita a um compartimento articular.
4 Integridade do LCA.
Contra-indicaes:
1 Obesidade.
2 Atividade fsica intensa.
3 Deformidade angular > 15 graus.
Gonartrose Tratamento
Prteses
Gonartrose - Tratamento
7 Artrodese
Indicaes: incapacidade grave, especialmente em
pacientes jovens e ativos, cuja vontade de exercer as
atividades podem limitar severamente a longevidade
de uma PT.
Benfica quando o joelho estiver na posio em varo
ou valgo, e ligamentos relaxados.
Se dois joelhos: faz no + afetado para ajuda a aliviar
os sintomas do bom.
Tcnica: fuso com hastes, placas, preparo articular
anterior.
Gonartrose Tratamento
Artrodese
Gonartrose - Tratamento
De acordo com estgios.
Estgio I: conservador. Cirurgia somente em
leso meniscal ...toalete articular.
Estgio II: Desvio do eixo femorotibial > 185
e um varo da tbia > 5 j existe indicao de
osteotomia de valgizao. De preferncia as de
subtrao externa, fixadas com grampos de
Blount ou com placas e parafusos.
Gonartrose - Tratamento
Estgio II: desvio < 185, sem varo sseo da tbia =
tratamento conservador.
Nas AFTEs com deformidade ssea, h indicao
para correo do eixo com placa condilar, visando-se
chegar a 180.
Estgio III: se desgaste dos dois compartimentos em
> 60 anos = prtese. Se um compartimento = prtese
unicompartimental ou osteotomia paliativa.
Estgio IV = prtese.
Gonartrose - Tratamento
Nenhum joelho to ruim que no
possa ser piorado com uma cirurgia.
Jack Hughston