IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.Diego
Umur : 5th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Wisma mukti
No.reg : 712881
Jam kejadian: 22-01-2017 / 16.30
Jam datang : 22-01-2017 / 17.00
Jam pemeriksaan : 22-01-2017 / 17.00

1
Primary Survey

Airway dan C-spine immobilization : bebas

Breathing : spontan RR = 22x/mnt
Circulation : Baik
TD : -
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36.60 C
Disability : kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Regio pedis tampak vulnus scissum,
perdarahan (+),

2
Anamnesis

KU: luka diatas mata kaki kiri

RPS: Pasien datang ke IGD RS Haji dengan keluhan luka diatas mata kaki
kiri setelah terkena pecahan beling saat bermain. Luka tampak berdarah
dan pasien mengeluh nyeri. Selain itu tidak ada keluhan lain.

Alergi (-)
Tidak pernah sakit seperti ini

3
Secondary Survey

Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-

Cervical spine : dbn
Thorax :
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P: perkusi redup, batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

4
Secondary Survey

Pulmo I : normochest, pergerakan dinding dada simteris

P: nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Adomen
I : flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-
+/+ -/-
CRT < 2 detik

5
Status lokalis :regio pedis sinistra

L:edema (+), hematom (-)

deformitas (-) hiperemi (+)
perdarahan (+) bone expose (-),
vulnus laceratum (+)
F : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
M : ROM ankle joint (+), false
movement (-)
Avn : CRT < 2 detik, a.dorsalis
pedis (+) plantar fleksi (+), dorso
fleksi (+)

6
Planning

-
Diagnosis

Vulnus laceratum et regio pedis S sub regio

maleolus medialis

8
Terapi

Rawat luka
Hecting
Paracetamol tablet 3x250 mg

3/12/17