INTRODUCCIN A LAS

TERAPIAS DE REEMPLAZO
RENAL
UPC Infantil
Complejo Asistencial
Dr. Vctor Ros Ruiz
Objetivos
Injuria Renal Aguda
Qu son las Terapias de Reemplazo Renal
En quin estn indicadas
Cundo
Cmo se efectan
Injuria Renal Aguda
Disfuncin renal aguda
Regulacin del balance cido-base y electroltico
Excrecin
Productos de desecho (urea)
Fluidos

Disminucin de la Velocidad de Filtracin Glomerular

Aumento de Creatinina >0,3 mg/dl en 48 horas
Disminucin del dbito urinario
Injuria Renal Aguda
Incidencia
Variable segn diferentes poblaciones
1-2% para trabajos de reemplazo renal
1-20% para trabajos con criterios menos estrictos

Difcil uniformar criterios

Clasificacion RIFLE
p-RIFLE
Frmula de Schwartz
k talla(cm)
Clearance de Creatinina estimado
CreatininaSerica

K = 0,413 en ultima revision (2009)

K era variable (1987)

0,33 en nios con bajo peso de nacimiento
0,45 en recien nacidos a termino
0,55 nios y mujeres adolescentes
0,7 hombres adolescentes
P-RIFLE
Clearance de Dbito urinario
Creatinina Estimado
Riesgo Disminucin de 25% < 0,5 ml/kg/h por 8
horas
Injuria Disminucin de 50% < 0,5 ml/kg/h por 16
horas
Falla Disminucin del 75% o < 0,3 ml/kg/h por 24
ClCrea estimado < 35 horas o anuria
ml/min
Prdida Duracin mayor a 4 semanas
Etapa Terminal Duracin mayor a 3 meses
Clasificacin Insuficiencia Renal

Prerrenal Renal Post Renal

Bajo Glomerular Obstruccin

Intravascular Vascular Ureteral
Disminucin Intersticial Vesical
volumen Tubular Uretral
circulante
efectivo
Terapias de Reemplazo Renal Continuo
Tcnica extracorprea de purificacin de la sangre en
reemplazo del rin en falla durante un periodo de tiempo
prolongado

Equilibrio del medio interno

Eliminacin de sustancias nitrogenadas
Eliminacion de toxicos endogenos y exogenos

NO SUPLE LAS FUNCIONES ENDOCRINA,

METABOLICA O TUBULAR DEL RION
Terapias de Reemplazo Renal

Peritoneo
dilisis

Hemodil
isis

Hemofiltr
acin
Cuadro comparativo
Hemodilisis
Peritoneodialisis TRRC
intermitente
Terapia continua Si No Si
Estabilidad
hemodinamica Si No Si
Facilidad de uso Si No No
Control de solutos Si Si Si
Control ultrafiltrado Variable Si Si
Anticoagulacion No Si Si
Requerimientos de
Bajo * Alto Alto
enfermera
Movilidad paciente No Si No
Costos Bajo Alto Alto
Acceso vascular No Si Si
Uso en
enfermedades No Si Si
metabolicas
Conceptos Clave
Ultrafiltracin
Extraccion de agua plasmtica y solutos a travs de la membrana
semipermeable del filtro
Hemofiltracin
Ultrafiltracin mas solucin de sustitucin
Clearance de solutos por conveccion
Hemodilisis
Solutos que pasan a travs de membrana semipermeable a un
lquido de dilisis que fluye a contracorriente
Hemodiafiltracin
Hemofiltracin ms hemodilisis
Conveccin + difusin
Difusin
Paso de un soluto
desde una zona de
mayor concentracin a
una de menor
concentracin
Movimiento al azar
Hasta que se equilibran
las concentraciones
Favorece moleculas
ms pequeas
Conveccin
Paso de un soluto a
travs de una
membrana gracias a un
gradiente de presin
Flujo que empuja a
travs de la membrana
Favorece el paso de
molculas pequeas y
grandes (segn la
capacidad de la
membrana)
Difusin versus Conveccin
Adsorcin
Unin de ciertas protenas plasmticas de mayor tamao
a una membrana semipermeable

Mecanismo por el cual se podran remover citoquinas en

TRRC
Indicaciones de TRRC
Sobrecarga de volumen
Alteraciones electrolticas
Uremia sangramiento y/o encefalopata
Algunas intoxicaciones
Errores innatos del metabolismo
Hiperamonemias
Soporte nutricional
Indicaciones
Depuracin Ultrafiltracin

Edema pulmonar
Sndrome de lisis tumoral Insuficiencia cardiaca
Hiperkalemia congestiva
Hiperamonemia Crisis hipertensiva
Toxinas dializables Necesidad de espacio
intravascular
Cuando iniciar la terapia
No existe un consenso absoluto
Paciente
Equipo
Organizacin
Recomendaciones
sobrecarga de volumen >= 15%
Oliguria que no responde a diurticos
Aumento de requerimientos ventilatorios secundarios a aumento de
volemia
Necesidad de mejorar nutricin
Necesidad de espacio para administrar grandes volumenes de drogas o
hemoderivados
BUN 80-100 mg/dl
Alteraciones metabolicas de riesgo vital sin posibilidad de manejo mdico
COMO SE REALIZAN LAS
TRRC
SCUF
Slow Continous Ultra Filtration

Pacient
e heparina

Hemofiltr
o

Ultrafiltrado
Ultrafiltrado
HFVVC
Hemofiltracin venovenosa continua

Pacient
e heparina

Hemofiltr
Reposici Reposici
n o n
Posfiltro Prefiltro

Ultrafiltrado
Ultrafiltrado
HDFVVC
Hemodiafiltracin venovenosa continua

Pacient
e heparina

Hemofiltr
Reposici Reposici
n o n
Posfiltro Prefiltro

Ultrafiltrado
Ultrafiltrado
Dilisis
Acceso vascular PATIENT SIZE CATHETER SITE OF
SIZE & INSERTION
SOURCE
Fundamental!!! NEONATE Single-lumen 5 Fr
(COOK)
Femoral artery or vein

Vaso de buen calibre Dual-Lumen 7.0 French Internal/External-

(COOK/MEDCOMP) Jugular,
Subclavian or Femoral
Depende de la edad vein
3-6 KG Dual-Lumen 7.0 French Internal/External-
Catter corto y grueso (COOK/MEDCOMP) Jugular,
Subclavian or Femoral

A mayor catter mejor 6-30 KG

vein
Dual-Lumen 8.0 French Internal/External-
(KENDALL, ARROW) Jugular,
flujo Subclavian or Femoral
vein
4-5 ml/kg/min >15-KG Dual-Lumen 9.0 Internal/External-
French Jugular,
A mayor flujo, mejor (MEDCOMP) Subclavian or Femoral
vein
terapia >30 KG Dual-Lumen 10.0
French
Internal/External-
Jugular,
Duracin filtro (ARROW, KENDALL) Subclavian or Femoral
vein
Interrupciones >30 KG Triple-Lumen 12.5
French
Internal/External-
Jugular,
(ARROW, KENDALL) Subclavian or Femoral
vein
Bomba
Fundamental para
garantizar flujo continuo
de sangre
Ademas se debe
considerar bombas
para los diferentes
liquidos
Anticoagulacion
Reposicin
Dialisis
Efluente
Filtros
Tamao
Superficie de
intercambio Tamao adecuado
Tipo de membrana 0,8 x Superficie corporal
AN
PAS
En general vida util
Volumen de cebado
cercana a 48 horas
> 8 ml/kg o paciente
inestable, considerar
cebado con sangre
Filtros
Soluciones de sustitucin
Soluciones isotnicas
Lactato/bicarbonato
Potasio
Sodio
Calcio
Diferentes
concentraciones segn
necesidad del paciente
Pueden ser utilizadas
como solucin de dialisis
Flujo
35-40 ml/kg/h
Flujos
Sangre
Sustitucin
Minimo
Variable
30-50 ml/min
Riesgo de coagulacin de
35-40 ml/kg/h
circuito Alto flujo
Mximo 50-100 ml/kg/h
400 ml/1,73 m2/min
10-12 ml/kg/min neonatos
Ultrafiltracin
4-6 ml/kg/min nios
Variable
2-4 ml/kg/min adolescentes
2-3% peso diario
1-2 ml/kg/h (diuresis)
Monitorizacin de presiones
Entrada
Presin transmembrana
-50 a -150 mmHg
Aumento seala fin de
Calidad de acceso vida util del filtro

Filtro Efluente
+100 a +250 mmHg +50 a -150
Aumento relacionado
con flujo sanguineo, flujo Retorno
de sustitucion y tamao
+50 a +150 mmHg
del filtro
Calidad de acceso
Anticoagulacin
Heparina Citrato
Cebado del circuito Anticoagulacion regional
5000 U/L Dirigida al circuito, no al
Bolo inicial paciente
Mantencin para TTPA Requiere soluciones de
entre 60 y 80 segundos reposicion sin calcio
No disponible en nuestro
pas
Ms comun
Infusion de calcio en el
retorno
Puede revertirse con Control de citrato y de
protamina calcio ionico
MUCHAS GRACIAS
A practicar, y a estudiar