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Potencialmente Mortales
LA AORTA
La ruptura traumtica de la aorta es una causa comn de
muerte sbita en un accidente de trfico o en cadas desde
gran altura( FIGURA 4-9 ). Para los que sobreviven al
evento inicial, la recuperacin es posible frecuentemente
si la ruptura artica es identificada y tratada de inmediato.
Los pacientes con ruptura artica que potencialmente
pueden salvarse son los que sufren una laceracin
incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta. La
continuidad se mantiene por una adventicia intacta o
un hematoma contenido en el mediastino, que evita la
muerte inmediata o la exanguinacin. Cierta cantidad de
sangre puede escapar hacia el mediastino, pero la caracterstica
comn en todos los sobrevivientes es que tienen un
hematoma contenido. Generalmente la hipotensin recurrente
o persistente se debe a la presencia de otro sitio
de sangrado no diagnosticado. Aunque la ruptura libre de
una aorta lesionada puede producirse hacia el hemitrax
izquierdo y ser la causa de la hipotensin, esta lesin suele
ser fatal a menos que el paciente sea operado en los primeros
minutos tras el accidente.
Los signos y sntomas especficos de la ruptura de
aorta estn generalmente ausentes. Hay que mantener
un alto ndice de sospecha ante la presencia de antecedentes
de mecanismo de lesin por una fuerza de desaceleracin
rpida y hallazgos radiolgicos caractersticos,
lo que obliga a seguir evaluando al paciente con estudios
complementarios ms especficos. Los signos radiolgicos
concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una
lesin vascular grave en el trax y que pueden o no estar
presentes son:
Ensanchamiento del mediastino
Obliteracin del botn artico
Desviacin de la trquea hacia la derecha
Depresin del bronquio principal izquierdo
Elevacin del bronquio principal derecho
Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar
y la aorta (oscurecimiento de la ventana
aortopulmonar)
Desviacin del esfago (sonda nasogstrica) hacia
la derecha
Ensanchamiento de la lnea paratraqueal
Ensanchamiento de la interfase paravertebral
Presencia de una sombra pleural apical
Hemotrax izquierdo
Fracturas de la primera o segunda costilla, o
de la escpula
Los hallazgos de falsos positivos y falsos negativos
ocurren con cada uno de estos signos radiolgicos y es raro
(1 % al 13%) que no existan anormalidades en la placa de
trax inicial en pacientes con lesiones de grandes vasos.
Ante la mnima sospecha de una lesin artica, el paciente
debe ser evaluado en una institucin que tenga la capacidad
para diagnosticar y reparar esta lesin.
La tomografa helicoidal de trax con contraste (TAC)
ha demostrado ser un mtodo eficiente de tamizaje para la
evaluacin de los pacientes en que se sospecha una lesin
artica cerrada. La evaluacin con TAC debe ser realizada
sin escatimar, dado que los hallazgos de la placa de trax,
sobre todo en posicin supina, son poco fiables. Si los
resultados no son fiables, se debe realizar una aortografa.
Por lo general, un paciente que est hemodinmicamente
inestable no debe ser sometido a una tomografa. La sensibilidad
y especificidad de la tomografa helicoidal con
contraste ha demostrado ser del 100%, pero este resultado
depende de la tecnologa. Si la tomografa helicoidal de
trax es negativa para un hematoma del mediastino o una
ruptura artica, no es necesario ningn otro estudio diagnstico.
Si es positivo para una ruptura artica cerrada,
la extensin de la lesin se valora mejor por medio de una
angioTAC o una aortografa. El ecocardiograma transesofgico
tambin puede ser til, adems de ser un instrumento
diagnstico menos invasivo. El cirujano a cargo del
paciente es el que debe determinar si es necesaria alguna
otra prueba diagnstica.
En los hospitales que no disponen de ciruga cardiotorcica,
la decisin para trasladar a los pacientes con
posibles lesiones articas puede ser difcil. La tomografa
helicoidal realizada e interpretada de forma correcta
como normal puede obviar la necesidad de trasladar al
paciente a un centro de mayor nivel de complejidad para
excluir una lesin de aorta torcica.
Un cirujano calificado debe participar en el diagnstico
y tratamiento de estos pacientes.
El tratamiento consiste en la reparacin primaria de
la aorta o en la reseccin del rea traumatizada y colocacin
de un injerto. Las tcnicas de reparacin endovascular se estn desarrollando como un tratamiento
alternativo rpido para la reparacin quirrgica del
trauma artico cerrado.
RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA
La ruptura traumtica del diafragma es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo
El trauma
cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan
a la herniacin ( FIGURA 4-10), mientras que el trauma
penetrante produce pequeas perforaciones que pueden
tardar algn tiempo, a veces aos, para desarrollar una
hernia diafragmtica.
Las lesiones del diafragma pueden pasar desapercibidas
durante la evaluacin inicial, cuando la radiografa
de trax se malinterpreta al mostrar una elevacin del
diafragma, dilatacin gstrica aguda, hemoneumotrax
loculado o un hematoma subpulmonar. La presencia de la
elevacin del diafragma derecho en la radiografa de trax
puede ser el nico hallazgo de una lesin derecha. Si se
sospecha una laceracin del diafragma izquierdo, hay que
colocar una sonda nasogstrica. Cuando la sonda aparece
en la cavidad torcica, ya no se necesitan ms pruebas diagnsticas
especiales para confirmar el diagnstico. A veces,
la lesin no se identifica en la radiografa inicial ni en la
TAC posterior. Es por eso que es necesario un estudio gastrointestinal
con contraste cuando el diagnstico no est
claro. La presencia del lquido del lavado peritoneal a travs
del tubo de trax tambin conforma el diagnstico. En
algunos casos pueden ser tiles los procedimientos endoscpicos
mnimamente invasivos (por ejemplo, toracoscopia
o laparoscopia) para evaluar el diafragma.
Es frecuente que se encuentren laceraciones diafragmticas
durante una laparotoma realizada por
otras lesiones abdominales. El tratamiento es su reparacin
directa.
RUPTURA ESOFGICA POR TRAUMA
CERRADO
Mas comunes en el trauma penetrante.
Debe ser tenida en cuenta en cualquier paciente con neumotrax izquierdo
o hemotrax sin fractura costal, que ha recibido un golpe severo en la
parte baja del esternn o el epigastrio, y que presenta dolor o shock
desproporcionado con respecto a la lesin aparente, o en quien el tubo
torcico muestra partculas que indican contenido intestinal o gstrico
despus de que ha empezado a desaparecer la sangre del drenaje pleural.
La presencia de aire mediastinal tambin sugiere este diagnstico, que
frecuentemente puede ser confirmado por estudios con contraste y/o por
esofagoscopia.
Otras Manifestaciones de Lesiones
Torcicas
ENFISEMA SUBCUTNEO
Resultado de una lesin de la va area, de una lesin pulmonar o, ms
raramente, de una lesin por explosin.
No requiere tratamiento
Ante la necesidad de ventilacin con presin positiva, con toda
premura y ante el posible desarrollo de un neumotrax a tensin, se
debe colocar un tubo de trax en el lado del enfisema.
LESIN TORCICA POR APLASTAMIENTO
1. Los hallazgos
2. pltora y petequias en la parte superior del torso, la cara y los brazos,
secundarias a una compresin aguda y temporal de la vena cava superior.
3. Puede presentarse edema masivo e incluso edema cerebral.
FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNN Y DE LA ESCPULA
Las costillas son el componente de la caja torcica que
ms frecuentemente se lesiona, y las fracturas costales generalmente son significativas. La mayora de las veces
alteran la movilidad del trax y producen un dolor que
dificulta la ventilacin, la oxigenacin y una tos efectiva.
La frecuencia de atelectasias y neumona aumenta considerablemente
en los pacientes con enfermedad pulmonar
preexistente.
Las costillas superiores (1 a 3) estn protegidas por
las estructuras seas de las extremidades superiores: la
escpula, el hmero y la clavcula, y con todos sus msculos,
proporcionan una barrera efectiva a las lesiones costales.
Las fracturas de la escpula, de la primera o segunda
costilla y del esternn sugieren una lesin de tal magnitud
que colocan la cabeza, el cuello, la mdula espinal, los pulmones
y los grandes vasos en riesgo de una lesin asociada
grave. Debido a la severidad de las lesiones asociadas, la
mortalidad puede alcanzar hasta un 35%.
Las fracturas del esternn y de la escpula son generalmente
el resultado de un golpe directo. La contusin
pulmonar puede acompaar a las fracturas del esternn.
Deben tenerse en cuenta las lesiones cardiacas en presencia
de estas las fracturas esternales. Ocasionalmente
est indicada la reparacin quirrgica de las fracturas
esternales o de la escpula. Aunque rara, la luxacin posterior
esternoclavicular puede dar como resultado un desplazamiento
de la cabeza clavicular hacia el mediastino,
causando una obstruccin de la vena cava superior. Esta
lesin requiere una reduccin inmediata.
Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia
se lesionan en un trauma cerrado. La compresin
anteroposterior de la caja torcica desplaza las costillas
hacia afuera, fracturndolas en la parte media. Cuando se
aplica directamente una fuerza sobre las costillas, estas
se fracturan y proyectan los extremos divididos hacia el
trax, con riesgo importante de producir lesiones intratorcicas,
como neumotrax o hemotrax.
Como regla general, debe considerarse que un
paciente joven tiene una pared torcica ms flexible y es
menos susceptible a las fracturas costales. Por lo tanto,
la presencia de fracturas costales mltiples en pacientes
jvenes implica una mayor transferencia de energa que
en pacientes de mayor edad. Las fracturas de las costillas
bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones
hepatoesplnicas.
El dolor localizado, el dolor a la palpacin y la crepitacin
estn generalmente presentes en pacientes con lesiones
costales. Una deformidad visible o palpable sugiere
una fractura costal. Se debe obtener una radiografa de
trax principalmente para excluir lesiones intratorcicas
y no tan solo para identificar fracturas costales. Las
fracturas de los cartlagos anteriores o separaciones de
las uniones costocondrales tienen el mismo significado
que las fracturas costales, pero no podrn ser vistas fcilmente
en los exmenes radiolgicos. Las tcnicas radiolgicas
especiales para costillas son caras y, adems pueden
no detectar todas las lesiones costales, no aaden nada
al tratamiento y requieren ser tomadas en una posicin
dolorosa para el paciente. Vase la Estacin de Destreza
VI: Identificacin Radiolgica de Lesiones Torcicas.
La presencia de fracturas costales en el anciano
tiene que ser considerada como algo serio; la incidencia
de neumona y mortalidad se duplica con respecto a los
pacientes jvenes. Vase Captulo 11: Trauma Geritrico.
En caso de fracturas costales, est contraindicado
poner tela adhesiva, cinturones costales o fijacin externa.
Es importante el alivio del dolor para facilitar una ventilacin
adecuada. Frecuentemente es necesario efectuar
un bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar
analgsicos sistmicos.
El incremento del uso de la TAC ha favorecido la
identificacin de lesiones que antes no se diagnosticaban,
como pequeas lesiones articas, y neumotrax y hemotrax
ocultos. El tratamiento de estas lesiones ocultas debe
consultarse con el especialista.