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Rodilla
En flexin, las fibras anteriores del LCA se tensan y las posteriores se
relajan.
Anatoma: vistas internas
El plano ligamentario interno esta constituido por el LLI profundo y el LLI superficial y posteriormente
el punto del ngulo pstero interno (PAPI), que es un refuerzo capsular con las fibras del tendn semi
membranoso. El menisco interno esta adherido por medio del muro meniscal a toda la cpsula.
Los tendones de la pata de ganso
El plano ligamentarios externo esta constituido por el LLE, que va desde el cndilo externo a la cabeza del peron.
El punto del Angulo pstero externo (PAPE) es una zona de refuerzo capsular donde llegan las fibras del tendn
poplteo (ligamento poplteo arqueado) y del bceps. El cuerno posterior del menisco externo esta fijado por los
ligamentos de Wriberg y de Humphrey.
Los estabilizadores externos.
Bceps
Tendn rotuliano
F Bonnel
Vista posterior
El punto del ngulo psteroexterno (PAPE)
Gemelo externo
Lig. peron-poplteo
Lig. poplteo arqueado
Lig. fabello-peroneo o
poplteo arqueado
Lig. Poplteo
Trclea femoral
Rtula luxada y
rotada
F Bonnel
LCA LCP
LCA
LCP
Vista anterior de los ligamentos cruzados. Vista posterior de los ligamentos cruzados.
El ligamento cruzado anterior se inserta sobre la cara interna del cndilo externo y sobre la cara pre espinal de la tibia.
El ligamento cruzado posterior es mas grueso, este se inserta en la cara externa del cndilo interno, adelante del hueco
intercondleo y se inserta en la regin posterior de la tibia, sobre la superficie retro espinal.
Cara externa del muslo
Bandeleta ilio-tibial
Bceps
F Bonnel
Corte sagital de la rodilla, que muestra el espesor
considerable de los cartlagos de la rtula y la trclea.
F Bonnel
La estabilidad de la rodilla.
El control de la estabilidad anterior de la rodilla est a cargo del LCA,
que es el primer ligamento que se rompe ante las tensiones
violentas pstero-anteriores.
Luego se ven afectados los meniscos.
Cuando se contrae el cuadriceps toma apoyo sobre la tuberosidad
tibial y solicita al LCA, lo que exagera el cajn, cuando el LCA se ha
roto.
La contraccin de los isquio-tibiales, por el contrario, estabiliza la
tibia hacia atrs.
Los movimientos anormales que son resultados de esta traslacin
mal controlada, producen las lesiones secundarias de los meniscos
y cartlagos por cizallamiento.
La estabilidad de la rodilla
Ftbol. Esqu.Deportesdecombate.Rugby.Baloncesto.
Los esguinces
Internos
Externos
LCA
LCP
Combinados
Asegurar el carcter leve del esguince se deben realizar las pruebas para
comprobar la continuidad de las fibras ligamentarias.
-Laxitud interna normal, es decir, que no existe un bostezo del lado interno
cuando realizamos la maniobra de valgo forzado en extensin ligera flexin de la
rodilla.
- Laxitud interna normal, cuando realizamos la maniobra en varo forzado.
- La no existencia de movimientos anormales al realizar las maniobras de cajn
anterior y posterior.
- Verificar la integridad del menisco interno
- En caso de duda :
- Realizar un nuevo examen lejos de la fase aguda.
- La Artroscopia es una posibilidad.
- La RMN muestra de forma precisa los meniscos, ligamentos y
cartlagos.
Podemos prescribir una frula amovible por unos das de forma analgsica
Los principios del tratamiento. :
- Analgsicos y antiinflamatorios..
- Movilizacin precoz de la rodilla (rodaje articular).
- Apoyo normal despus que el dolor lo permita..
- Musculacin del cuadriceps y de los isquio-tibiales desde que sea posible.
La evolucin es favorable en 3 semanas por lo general , con retorno progresivo al
deporte.
Los esguinces internos pueden dejar un flexum doloroso, que puede ser confundido con
un bloqueo meniscal interno , esto se debe en realidad a una actitud antlgica fijada.
(sndrome segundario de los esguinces de rodilla segn Trillat) que debe ceder con la
rehabilitacin.
Los esguinces graves.
Avulsion de la insercin proximal. Avulsin distal. Ruptura medial. Ruptura completa y de los 2 cruzados
El desplazamiento de la
Cajn anterior en flexin tibia es mayor a 20 que
a 90 de flexin
10 20
El examinador debe tener una "LACHMAN test" introducido por TORG 1976
mano en la parte. distal del muslo practicado en Francia por TRILLAT (1963)
y la otra en el tercio proximal de
la pierna.
Buscar la laxitud de otros ligamentos
Cajn anterior
VALFE VARFI
Cajn posterior
Si esta prueba es positiva:
Explicacin :
La ruptura del LCA libera a la tibia, que se sub-luxa
hacia adelante, si realizamos un movimiento de
traccin y rotacin interna.
El plato tibial externo se subluxa. Cuando la flexin
aumenta a 20 la bandeleta tibial de Massiat tracciona
la tibia para atrs.
En el momento que las fuerzas se equilibran , existe
un retorno brutal de la tibia que regresa a su posicin
inicial.
Significado:
Este test es caracterstico de la ruptura del LCA. Es
positivo en las rupturas aisladas del LCA y en las
asociadas.
Puede ser cuantificada por un observador en +, ++ o +
++
Anomalas intrnsecas
del LCA
- edema localizado o difuso
- engrosamiento localizado
o difuso
- perdida del paralelismo de
las fibras con relacin a la
lnea de Blumensaat
- Aspecto borroso del borde
anterior del LCA en T2.
Edema
Y. Carillon
RMN y Ruptura del LCA.
Auteurs VP FN FP VN Total Prcis. Sensibilit Spcificit
Polly 6 0 0 31 37 100% 100% 100%
Lee 17 1 0 23 41 98% 94% 100%
Reeder 9 2 2 37 50 92% 82% 95%
Reeder 7 4 0 39 50 92% 64% 100%
Glashow 14 9 5 22 50% 72% 61% 81%
Niitsu 20 8 3 21 52 79% 71% 88%
Niitsu 7 2 1 22 52 94% 93% 96%
Kelly 7 1 3 49 60 93% 88% 94%
Valley 48 4 2 27 81 93% 92% 93%
Man 13 0 0 70 83 100% 100% 100%
Jackson 7 0 3 77 87 97% 100% 96%
Boerre 2 0 4 89 95 96% 100% 96%
Heron 22 3 3 71 99 94% 88% 96%
Mink 36 3 10 193 242 95% 92% 95%
Fisher 173 13 54 757 997 93% 93% 93%
La fractura de Segond
Buscar en las radiografas simples de frente y perfil
RMN
Cajn
posterior
Varus
Las lesiones perifricas
Lesin de los ligamentos
Y Carillon
Las lesiones perifricas las podemos observar al examen clnico
verificando la laxitud en varo o valgo y por las radiografas en varo
o valgo forzado
Ruptura del LCA Sutura proximal y distal LCP sutura proximal y distal
Los hilos dan un apoyo slido, pero los extremos del ligamento
por lo general son un poco frgiles y el ligamento ha sufrido una
distensin importante antes de la ruptura, por lo que la
cicatrizacin ser aleatoria.
Sutura de los ligamentos rotos
La meta del cirujano es la de reparar todas las lesiones posibles.
Las suturas son frgiles y necesitan una inmovilizacin con yeso o frula .
Tratamiento quirrgico de las lesiones perifricas
Tipo I
Tipo II
Flexum +
Podemos utilizar hilos reabsorbibles o no, hilos metlicos o micro anclas sobre
las cuales los hilos presentan un apoyo slido, tambin tornillos reabsorbibles.
Las ligamentoplastias de refuerzo para el LCA
Lnea de referencia =
la cortical posterior de la tibia.
Elcndiloexternopresentaunamuescahaciaadelanteyuncontornoangularhaciaatrs
Bordeabruptodelplatillointernoyreborderedondeadodelplatilloexterno
Cajn anterior
CACM
Cajn anterior
CACM
CACL
Cajnanteriorradiolgico
Resultado de un estudio sobre
500 casos.
(observar capitulo especial en los capitulo siguientes)
Rodillanormal RupturasdelLCA
CACM = 2,1 2,6 CACM = 10,4 4,3
CACL = 10,5 2,.5 CACL = 18,5 5,1
Indicaciones teraputicas:
-Un paciente joven, con inestabilidad importante, sin lesin meniscal ni
cartilaginosa que presenta grandes motivaciones deportivas, representa la mejor
indicacin para proponer una ciruga.
- Un sujeto que presenta una inestabilidad en la vida cotidiana, representa una
indicacin quirrgica indiscutible, sin tener muy en cuenta la edad del paciente.
- Ante la presencia de una fisura meniscal, podemos proponer una sutura
meniscal, asociada a una ligamentoplastia.
-En un paciente anciano, es mejor abstenerse de ligamentoplastias, quizs una
regularizacin de la lesin meniscal sea posible y esto le proporcione una gran
mejora y as continuar con su vida cotidiana normal sin actividad deportiva
intensa.
En un paciente que presenta una gran inestabilidad y adems signos de lesiones
artrsicas, podemos proponer una ligamentoplastia asociada a una osteotoma de
valguizacin para equilibrar la artrosis.
Las tcnicas quirrgicas son mltiples.
Algunos autores defienden las cirugas que se basan en las plastias extra-
articulares solamente, con el objetivo de suprimir el resalto dinmico.
Estas cirugas tienen la ventaja de ser simple y no abordar la articulacin .
Estas pueden ser propuestas en las inestabilidades antero-externas simples, en
especial en los pacientes poco deportistas o de edad avanzada.
Tcnica de LEMAIRE hecho con el tracto ilio- Modificaciones aportadas por COKER,
tibial, pasando por un tnel femoral por detrs luego por JAKOB, en donde la plastia es
del ligamento colateral. apoyada sobre el ligamento colateral del
peron y del tendn poplteo.
Las reconstrucciones del LCA
LCA
normal
40%
75% 66%
Blumensaat
Este otro visor tibial ser automticamente ubicado por detrs del techo del hueco
poplteo y el LCA no presentar conflicto a la extensin de la rodilla.
Perforacin del tnel femoral en Perforacin del cndilo desde afuera
flexin, por adelante. hacia adentro con un visor angulado
El punto de entrada es determinado en que se apoya sobre el fmur por
relacin al techo del hueco poplteo y detrs (JL Lerat).
ubicando el punto de entrada, como en
la planificacin radiogrfica o con la
ayuda del sistema computarizado.
Fijacin de los transplantes hueso-tendn-hueso
L Jacquot
Eleccin del trasplante, cualidades
biomecnicas de los donantes.
B. Moyen
Una de las numerosas tcnicas de reconstruccin del LCA,
donde utilizamos los tendones semi-tendinoso y recto interno.
Diferentes tipos de fijacin
B. Moyen
Fijacin del DIDT
Tornillo
Biodegradable
Posicin
anatmica
DIDT: fijacin femoral
Podemos utilizar
Podemos utilizar una parte Tracto ilio-tibial adems una parte del
del tendn rotuliano con una
tendn cuadricipital
prolongacin del tendn
con un fragmento de la
cuadricipital. (MacIntosh)
rtula.
Mtodos en el cual se asocia el LCA con plastia extra-articular.
Tendn rotuliano 10 mm
Tendn cuadricipital 12 cm
Hueso
rotuliano.
Fijacin sea slida en el tnel de la tibia, con un hilo metlico fijado al tornillo.
Anclaje slido en el tubrculo de Gerdy para la porcin extra-articular, que se sutura sobre si
misma. La solidez de a tcnica permite una reeducacin precoz (con una frula de proteccin).
Otras tcnicas que combinan la reconstruccin del LCA con plastias
extra-articular externa.
Otras tcnicas que combinan la reconstruccin del LCA con plastia extra-articular externa
Tcnica de Bousquet con el tendn del bceps como corbata en el poplteo (pequeo poplteo) y se
inserta en el tubrculo de Gerdy, asociado a la reconstruccin del LCA utilizando la pata de ganso.
Ph Neyret
Problemas tcnicos comunes en todas las plastias extra-articulares
externas: estas no siempre son isomtricas y debemos encontrar el mejor
punto para la fijacin en el cndilo externo y en el tubrculo de Gerdy
Plastias del compartimiento interno
Evolucin espontnea
Hacia la artrosis
Lesiones meniscales
La artrosis se observa luego de algunos
aos de la ruptura del LCA
1 ao 3 aos
En ocasiones observamos un
desprendimiento del ligamento
interno sobre el cndilo femoral y el
hematoma evoluciona hacia la
osificacin en esa zona: Sndrome
de Pellegrini-Stieda
Dolor localizado
Rigidez
Dficit de extensin
(Pellegrini-
Stieda)
Las complicaciones post-quirrgicas de la
reconstruccin del LCA
L Jacquot
Resultados
L Jacquot
Sinovitis crnica con gran derrame articular de la
rodilla, relacionado a un LCA artificial de Dacron
Problemas de la economa en las cicatrices
Ejemplo de un caso visto luego de 10 aos post ciruga, que presenta un buen resultado .
La laxitud residual es de 6mm sobre el compartimiento interno.
Ejemplo de una excelente evolucin del trasplante
T1
1 aos 5 aos
L Jacquot
En caso de artrosis, es posible equilibrar la rodilla realizando una
osteotoma de valguizacin, que se puede realizar en el mismo
tiempo de la reconstruccin del LCA o despus (ver exposicin
especial en el captulo suplementario)
Dolores externos
Hemartrosis
Laxitud anterior (Trillat-lachman, artrometra, cajn
radiolgico)
Laxitud externa (varo forzado, bostezo externo)
Tests de resaltos (pivot shift test, Slocum-test, jerk-
test, etc.)
Indique los mecanismos exactos concernientes a
las lesiones aisladas del ligamento cruzado
anterior
A- en hiperextensin
B- en hiperflexin brutal
C- en varo + rotacin interna
D- en valgo + rotacin externa
Indique los mecanismos exactos concernientes a
las lesiones aisladas del ligamento cruzado
anterior
A- en hiperextensin
B- en hiperflexin brutal
C- en varo + rotacin interna
D- en valgo + rotacin externa
Cul es el elemento que permite definir el grado
de severidad de un esguince de rodilla?
A- Hemartrosis
B- Dolor a la insercin ligamentaria
C- Impotencia funcional
D- Laxitud al examen
E- Ruidos post traumatismo
Cul es el elemento que permite definir el grado
de severidad de un esguince de rodilla?
A- Hemartrosis
B- Dolor a la insercin ligamentaria
C- Impotencia funcional
D- Laxitud al examen
E- Ruidos post traumatismo
Ante un esguince banal de rodilla, qu signos
espera encontrar durante el examen?
A- Cajn anterior
B- Cajn posterior
C- Movimiento de lateralidad interna
D- Movimiento de lateralidad externa
E- Ninguna de estas respuestas es la correcta
Ante un esguince banal de rodilla, qu signos
espera encontrar durante el examen?
A- Cajn anterior
B- Cajn posterior
C- Movimiento de lateralidad interna
D- Movimiento de lateralidad externa
E- Ninguna de estas respuestas es la correcta
Durante un juego de ftbol, un sujeto joven sufre una torsin
violenta en varo y rotacin interna de la rodilla, con dolor agudo y
una sensacin de que algo est roto. Luego de algunos minutos
vuelve a jugar, pero siente que su rodilla es inestable, sobre todo
para la rotacin. En este caso, en qu tipo de lesin debemos
pensar primero?
Respuesta:
Ruptura aislada del LCA (VALFE, ruido, dolor, hemartrosis)
Lesin del menisco interno
Estructuras afectadas: LCA + MI
LCA+MI+LLI
Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un
traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro jugador cayo
sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo fijado al suelo.
Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam rpidamente, el dolor es
importante y la impotencia funcional completa. Las radiografas
simples son normales.
Respuesta :
Fractura de Segond
Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un
traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro
jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie quedo
fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se inflam
rpidamente, el dolor es importante y la impotencia funcional
completa. Las radiografas simples son normales.
Respuesta:
Quntuple lesin interna. Lesin posible en un movimiento de
valgo forzado en extensin si el bostezo articular es importante.
Un hombre de 25 aos consulta en urgencias luego de un
traumatismo de rodilla durante un juego de ftbol. Otro
jugador cayo sobre la cara externa de su rodilla y su pie
quedo fijado al suelo. Escuch un fuerte ruido, la rodilla se
inflam rpidamente, el dolor es importante y la impotencia
funcional completa. Las radiografas simples son normales.
Respuesta:
Laxitud crnica anterior del la rodilla
Lesin del cuerno posterior del menisco
Inestabilidad de la rodilla (LCA, MI)
Respuesta:
Reconstruccin del LCA
Si existe lesin meniscal: regularizacin econmica del menisco
interno.
Osteotoma de valguizacin si existe artrosis fmoro tibial interna
Fin