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CASO CLNICO

Universidad de Oriente
Escuela- Clnica de Fisioterapia
Romero Ortiz Diana Luz
Consentimiento informado SOBRE SEGUIMIENTO DE CAO CLNICO DE FISIOTERAPIA
Fecha: 27-10-2016
C. Jos Luis Prez Garca
Me dirijo a usted de la manera ms atenta, con el motivo de pedir su autorizacin para dar
seguimiento observacional de tratamiento con la finalidad de documentar su caso clnico con fines
acadmicos.
Este seguimiento consta de tomar evidencia fotogrficas las cuales sern tomadas durante cada
sesin de su tratamiento, cabe mencionar que no se tomar rostro, teniendo como beneficio poder
seguir su caso de acuerdo al modelo de intervencin en Fisioterapia (MIF).
Todo este proceso es estrictamente confidencial por respeto a su integridad.

AUTORIZACIN
He ledo el procedimiento escrito arriba. Me ha explicado el seguimiento del caso y contestado mis
preguntas. Voluntariamente doy mi consentimiento para que se tomen las fotografas y dar
seguimiento.

Nombre y firma de autorizacin. Pasante de servicio social Fisioterapia.


Fecha de identificacin

Nombre: Jos Luis Prez Garca


Edad: 28 aos
Nacionalidad: Mexicana
Ciudad de origen: Puebla
Ciudad de residencia: Puebla
Fecha de ingreso: 27/Octubre/2016
En caso de emergencia llamar a: Esposa
Edad: 26 aos
Nmero telefnico: 2491268668
Antecedente familiares
Familiar Vivo o muerto. Padece enfermedad
Abuelo paterno Muerto
Abuela paterna Vivo Diabetes
Abuelo materno Muerto
Abuela materna Muerto
Pap Vivo
Mam Vivo Hipertensin nerviosa
Hermana Vivo
Antecedentes personales
Consume bebida alcoholicas, (2 veces a la
semana)
Realiza 4 comidas al da y consume 1 litro de
agua.
No practica deportes
Su vivienda cuenta con todos los servicios y
cumple con suelo de mosaico.
Su alimentacin no siempre suele ser la correcta
Cuenta con 2 mascotas, (Un perro y un gato)
Antecedente personales patolgicas

En la infancia sufri una quemadura de segundo


grados
En la actualidad sufre de alergia al ltex.
Le han hecho cirugas de los riones debido a 4
clculos, motivos retralos de ellos.
Padecimiento actual
Paciente de 28 aos cuya ocupacin es repartir pizzas desde su
motocicleta, aproximadamente desde la edad de 18 aos , los das lunes a
sbado, (Octubre) PX obtuvo una hematoma en la zona del pliegue
posterior de la rodilla izquierda, refiere inestabilidad el cual comenz el
da 13 de octubre cerca de las 9:00am y justo 2 hora despus apareci el
hematoma, antes del da mencionado el paciente no padeca ninguna
molestia y hasta la fecha sigue inestable y con dolor, sin mencionar que
tuvo un accidente el da 10 de octubre, por lo que no tomo importancia
pues ese da se encontraba estable y sin ninguna molestia.
Acudi al mdico el cual habitualmente con la exploracin que realiz
detecto que el cruzado posterior de la rodilla izquierda estaba roto y el
grado de inestabilidad haba aumentado.
Lo que le receto un ligero tratamiento donde se hace una elevacin de la
extremidad durante varios da, el paciente se encuentra tumbado
Se coloca una almohada bajo la pierna de forma que el pie est ms
alto que el corazn. Si el paciente se sienta apoyar la pierna sobre una
silla, el paciente concluyo el tratamiento pero sin ninguna mejora.
Aproximadamente una semana comenz con sus actividades de la vida
diaria, (correr, caminar e incluso manejar su motocicleta de trabajo)
refiri poca disminucin del dolor pero presento inestabilidad y miedo
al mover su rodilla.
Acude a la clnica escuela de Fisioterapia de la Universidad de Oriente
el da 27/10/2016 debido a una lesin de ligamento cruzados posterior
de la rodilla izquierda, donde se le realiz la valoracin
correspondiente.
Examinacin
Impresin general: Buena
Estado de conciencia: Alerta
Actitud: Mala
Posicin: Bipedestacin
Marcha: Claudicante
Facies: Simtricas
Pruebas especificas

Apley: -(negativo)
Mc Murray: -(negativo)
Cajn posterior: 90 (flexin)
Cajn anterior:-
Ligamento colateral: -
Cepillado: 30(Extensin)
EMM: Flexin y extensin cadera 3 bilateral
Flexin extensin 3 bilateral
* Antropometra de MI: 48cm bilateral
Evaluacin
Con las pruebas realizadas se hallo una excesiva
traslacin posterior del extremo proximal de la
tibia respecto al fmur.
Presenta valgo, pues se presento 0 el cual indica
una lesin en la parte posterior de la rodilla.
Diagnostico fisioteraputico
Lesin de ligamento cruzado posterior del miembro inferior
PROBLEMA izquierdo.

Causa

Al chochar la rodilla con el suelo hizo empuja la tibia por


la parte que est inmediatamente debajo la rodilla y causa el desgarro del LCP
* Sensibilidad e inflamacin de la rodilla en su zona
posterior (fosa popltea)
I * Inestabilidad de la articulacin de la rodilla
Manifestaciones Dolor articular en la rodilla
CIF
Flexin y extensin de la rodilla, inestabilidad
articular.
Limitacin de
la actividad.

Limita sus desempeo en sus actividades de


trabajo y actividades de la vida diaria
Restriccin
. de
la participacin.
Barreras
Falta de un
acompaante que pudiera ayudarlo a
movilizarse.
Buena disposicin
Mente positiva
Factores
Puntualidad
Objetivos del paciente
Tener estabilidad
Tener fuerza
Tener mayor seguridad para realizar sus actividades de trabajo.
Pronostico fisioteraputico
Intervencin
1.- ETAPA DE
TRATAMIENTO