Insuficiencia

Lesin
Renal Aguda

Jorge P. Fernndez Rosado

Medicina Interna
La residencia no es fcil
PREGUNTA
Varn de 47 aos acude a Urgencias por hematuria macroscpica y dolor lumbar
bilateral. El paciente comenta que est diagnosticado de amiloidosis primaria.
Presenta una creatinina: 3,4 mg/dl (en un control realizado una semana antes,
la creatinina era normal). Todos los iones y el hemograma son normales. En el
sedimento de orina se observa hematuria, lipiduria. Cul ser su sospecha
diagnstica?:

1) Necrosis papilar.
2) Neoplasia renal.
3) Trombosis arterial renal.
4) Trombosis de vena renal.
5) Clico renal.
Definicin
Lesin Renal Aguda
Sndrome clnico caracterizado por la prdida abrupta de
las funciones renales

Disminucin rpida de la Tasa de Filtracin Glomerular.

Retencin de productos nitrogenados.
Alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido base.
Modelo de integracin
Modelo conceptual de AKI (LRA)
Establecimiento del Riesgo
Determinantes del nivel srico de creatinina
Efecto de un descenso brusco de la TFG
Criterios diagnsticos
Comparacin RIFLE y AKIN
 Definiciones. Ms
Aumento en creatinina srica 0,3mg/dL en 48h.

Aumento de creatinina srica 1,5 veces valor basal,

que ha ocurrido, o se presume ha ocurrido, en los 7
das previos.

Volumen urinario 0,5mL/kg/h en 6h.

Epidemiologa
LRA se presenta en:
Un 1 % de pacientes comunitarios (60 % del total de LRA).
Un 2 a 7 % de pacientes hospitalizados (40 %):
Un 60 % de los que desarrollan LRA en el hospital son pacientes quirrgicos o
traumatolgicos y un 40 % son enfermos mdicos u obsttricas.
De todos estos casos, hasta un 50 % son de origen iatrgeno y potencialmente evitables.
Un 5 a 30 % de pacientes en UCI.
Un 4 a 15 % de pacientes despus de ciruga cardiovascular.

Son factores que incrementan la mortalidad:

Disfuncin cardiovascular.
Falla respiratoria.
Falla multiorgnica.
Clasificacin
Volumen Urinario
Oligrica (40%)
No oligrica (60%)
Anrica

Etiologa
Pre renal (60-70%)
Post Renal (10%)
Intrnseca (20-30%)
En la uremia pre-renal:
1. El sodio en orina es superior a 60 mEq/l, la osmolaridad urinaria es superior a 500
mOsm/kg H2O y la relacin urea en orina/urea en plasma es superior a 8.
2. El sodio en la orina es inferior a 20, la osmolaridad urinaria es inferior a 200 mOsm/kg
H2O y la relacin entre urea en orina / urea en plasma es inferior a 2.
3. El sodio en orina es inferior a 20 mEq/l, la osmolaridad en orina es inferior a 200
mOsm/Kg H2O y la relacin urea en orina / urea en plasma es superior a 8.
4. El sodio en orina es inferior a 20 mEq/l, la osmolaridad urinaria es superior a 500
mOsm/Kg H2O, y la relacin entre la urea en orina y la urea en plasma es superior a 8.
5. El sodio en orina es superior a 60, la osmolaridad urinaria es superior a 500 mOsm/Kg
H2O, y la relacin urea en orina/urea en plasma es superior a 8.
ndices Urinarios
Pregunta
Una mujer de 50 aos de edad, sin antecedentes de inters, acude a su mdico
por anuria de 24 horas de evolucin. No tiene dolor abdominal. Es sondada, y
slo se extraen 50 cc de orina. La exploracin es normal. En qu entidad
pensara?:

1) GN endocapilar difusa.
2) Pielonefritis crnica.
3) Enfermedad poliqustica.
4) Nefropata tubulointersticial.
5) GN rpidamente progresiva.
ANURIA EN LRA
Inexistencia de orina con una sonda vesical; la lista de posibles causas es
corta. A menudo, la ocasiona una obstruccin bilateral completa de las vas
urinarias, la obstruccin de as vas urinarias en un rin nico y por choque.
Las causas menos habituales son el SUH y la GNRP, particularmente la
enfermedad con anticuerpos contra la membrana basal glomerular; la
oclusin arterial o venosa renal bilateral tambin puede causar anuria.

Uropata obstructiva infravesical Prstata

Uropata obstructiva intratubular
Necrosis cortical
Obstruccin vascular bilateral
Glomerulonefritis extracapilar
NIIA GRAVE
Cadenas ligeras, Ca2+, Ac. rico, oxalato
CID, accidente obsttrico
Diseccin artica, tromboembolismo
Goodpasture, lupus, vasculitis
Poco habitual
 LRA Pre renal

vol LEC con

vol de LEC infrallenado
arterial

Vasodilatacin
Prdidas 3er
Prdida renales Prdidas TGI GC arterial
espacio
sistmica

Shock
IAM Cirrosis Septicemia
cardigeno
 LRA intrnseca
Vasculares Glomerulares Intersticiales Tubulares

NIA NIA
Vaso grande Vaso Sd. Isquemia Toxinas
Sd. nefrtico asociado a asociado a Nefrotxicos
y mediano pequeo Nefrtico renal endgenas
frmacos infeccin

Aminoglucocidos,
Shock,
Anfotericina, Mioglobina,
Hemorragia, Indinavir, hemoglobina, ac.
Septicemia,
contraste, rico.
Pancreatitis
antineoplsicos
Pregunta
Es causa de fracaso renal agudo, con excrecin fraccional de sodio alta:

1) GN postestreptoccica.
2) NTA.
3) PAN.
4) Shock hipovolmico.
5) Primeras horas del FRA por obstruccin.
LRA parenquimatosa con
FENa < 1% y Na urinario < 20 mEq/l

Glomerulonefritis endocapilar post intecciosa

Nefropatas pigmentarias
NTA secundaria al uso de contrastes yodados
Hipertensin vascuclorrenal
Rechazo agudo de trasplante renal
Esclerodermia
NIIA
FALLA RENAL AGUDA vs CRNICA
AGUDO CRNICO
Reversibilidad Potencialmente Irreversible
- Diabetes.
reversible
- Amiloidosis.
Tolerancia clnica Mala Buena - Poliquistosis.
- Trombosis venosa renal.
Normal o Disminudo,
Tamao renal (ecografa) - E. Fabril, infiltracin
excepto: linfomatosa.
1er in en K+ PO4 2+
PTH Normal Elevado
Mortalidad Infecciosa Cardiovascul
ar
1. Evitar nefrotxicos
Evitar uso de aminoglucsidos.

Una dosis al da (5 mg/kg para

gentamicina y 15 mg/kg para amikacina
en pacientes con funcin renal normal)

Usar la preparacin lipdica de

Anfotericina B usar otro anti-
mictico efectivo en lo posible
2. Hidratacin adecuada
Efectuar hidratacin con cristaloides.
Usar vasopresores cuando est indicado.
Dopamina a bajas dosis, fenoldopam pptido natriurtico NO TIENEN lugar en la
prevencin de AKI

PAS <80 FR
Metas hemodinmicas INDEPENDIENTE
DE IRA
I. PAM >65 mmHg
II. Presin venosa central (medida por catter venoso central) entre 8-12mmHg
III. Mejora en niveles de lactato
IV. Saturacin venosa de oxgeno (central) >70%
V. Gasto urinario >0,5 ml/kg/h.
2. Hidratacin adecuada
UNA VEZ LLEGADA A LA EUVOLEMIA:
VIGILAR INGRESOS = EGRESOS
o MAX. EXCESO DE 400ML DE INGRESOS
3. Mediciones de creatinina
srica y gasto urinario
Creatinina serica
BUN
Electrolitos
Hemograma
Urianalisis
Ecografia renal
4. Control de glucemia
Usode Insulina en paciente crtico buscando
glucemia entre

110-149 mg/dl
5. Procedimientos Contrastados
 6. Diurticos
Los diurticos NO previenen IRA ni tampoco mejoran
aceleran la fase de recuperacin renal.

Indicado SOLO en el tratamiento de la sobrecarga

hdrica.

FUROSEMIDA: bolo 60-80, luego infusin contnua.

oSi no hay respuesta suspender.

Evitar diureticos ahorradores de potasio.

7. Evaluacin por Nutricionista

Objetivo: 20-30 kcal/kg/dia

Restriccin de potasio

Restriccin de sal

Restriccin de protenas
0.8-1g/kg/d no catabolicos sin TSR
1-1.5g/kg/dTSR
1.7g/kg/d TSR y catbolicos.

Desnutricin calrico proteica: predictor de mortalidad

Algoritmo: protocolo de tto.
Anlisis de TRRC vs HDI
Ventajas Estabilidad hemdinmica
Cambios mnimos en PIC
Alimentacin ilimitada
Se evitan cambios rpidos de lquidos y e-
Correccin agresiva de estado cido-base
Eliminacin masiva de lquidos
Estado estable de BUN y creatinina
Ejecucin simple
Desventajas Inmovilizacin
Carga de lactato
Anticoagulacin continua
FIN PREGUNTAS?