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DEFINING AND

DIAGNOSING SEPSIS
MICHAEL C. SCOTT, MD
EMERG MED CLIN N AM 35
(2017) 1-9

Alessandra Paz Silvrio


Residente de Clnica Mdica HRA
Precepetor Dr Lus Fernando DAlburqueque e
Castro
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

INTRODUO

Qualquer tentativa de definir sepse deve incorporar as inmeras e


heterogenias possibilidades de manifestaes clnicas.

A grande dificuldade dessa tarefa se reflete na interao entre


definies conceituais, diagnsticas e de pesquisa da sepse.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

ESTATISTICAS

2009 estimados mais de 3 milhes de casos anualmente com cerca de


mais de 200.000 mortes nos EUA.
2011 condio nica mais cara tratada em hospitais nos EUA com
gastos de mais de 20 bilhes dos custos totais em sade.
Aumento nas taxas de incidncia
Diminuio na mortalidade protocolos atuais comparados a estudos
iniciais de 2001 tiveram variao de mortalidade de 19% a 29% em
relao a 46% respectivamente.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

SEPSE 1 DEFINIO INICIAL: resposta sistmica infeco.

*** 1992 Primeira Conferncia para Definies em Sepse:


Conceito de SIRS
Conceito de Sepse Grave e Choque Sptico
Objetivo final em padronizar o quadro de sepse para aplicabilidade
clinica e em pesquisas futuras.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

SIRS - DEFINIDA COMO A PRESENA DE PELO
MENOS 2 DOS SEGUINTES 4 CRITRIOS:


Temperatura corporal > 38 C ou < 36 C


Taquipnia: FR>20 irpm ou hiperventilao: PaCO2 < 32 mmHg


Contagem de glbulos brancos >12.000/mm3 ou <4000/mm3 ou >
10% de neutrfilos imaturos


Data from Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis.Frequncia
The ACCP/SCCMcardaca > 90 bpm
Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine. Chest 1992;101(6):164455.

DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE
Sepse grave - Definida como a presena de sepse mais pelo menos
um dos seguintes:

Disfuno orgnica (no definida especificamente)

Anormalidade de hipoperfuso, incluindo mas no se limitando a:


Acidose lctica
Oliguria
Alterao aguda do estado mental

Hipotenso induzida pela sepse:


Presso arterial sistlica < 90mmHg ou uma reduo de mais de 40mmHg a
partir da linha de base na ausncia de uma causa de hipotenso alm da sepse.

Data from Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine. Chest 1992;101(6):164455.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

Rivers e colobaradores desenvolveram um estudo sobre sepse


utilizando as definies apresentadas nesta conferencia de 1992 para
elaborar um importante protocolo de tratamento de pacientes com
sepse.

Os resultados deste estudo solidificaram os critrios de incluso para


definio de sepse grave e choque sptico, entidades distintas de sepse
que no evolui com disfuno orgnica, hipoperfuso ou choque.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

SEPSE 2 2001 DEFINIO ATUALIZADA: confirmou a definio


inicial de sepse como uma sndrome clinica com a presena das duas
entidades distintas e a SIRS.

Ampliou a lista de achados clnicos e laboratoriais por considerar que os


critrios da SIRS no tinham especificidade suficiente para identificar
pacientes com sepse.

Critrios adicionais que no so especficos infeco cabendo ao


provedor interpret-los bem.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE
A SEPSE DEFINIDA COMO INFECO E ALGUMAS DAS SEGUINTES:
Expanded list of sepsis criteria from the 2001 consensus conference

Baixa saturao de oxignio venoso misto Nvel elevado de protena C reativa ou


ou ndice cardaco nvel de procalcitonina
Taquicardia ou taquipnia Hipotenso

Estado mental alterado Hipertermia ou hipotermia

Edema ou balano de fluido positivo Hipxia

Glicose elevada (sem histria de diabetes) Oligria ou nvel de creatinina elevado

Leucocitose ou leucopenia Trombocitopenia

Anormalidades da coagulao leo

Nvel elevado de bilirrubina Nvel elevado de lactato

Diminuio tempo de enchimento capilar

Data from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference.
Intensive Care Med 2003;29(4):5308.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

Esta lista expandida foi o ponto precursor para a definio clnica de


sepse grave utilizada pela Surviving Sepsis Campaing para
identificar pacientes que receberiam seu protocolo de reanimao em
sepse.

Esta ferramenta utiliza histria sugestiva de infeco, presena de


critrios SIRS (com alterao do estado mental ou hiperglicemia como
critrio adicional) e disfuno orgnica (definida pela presena de
qualquer hipotenso, hipxia, creatinina elevada/oligria,
trombocitopenia, coagulopatia, bilirrubina ou lactato elevado) para
identificar uma populao de sepse grave.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

SEPSE 3 2016 a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a


European Society of Critical Care Medicine (ESICM) promoveram
uma nova conferncia de consenso e publicaram as novas definies de
sepse.

Disfuno orgnica potencialmente fatal causada por uma resposta


imune desregulada em vigncia de uma infeo

Pela primeira vez o consenso baseou-se em dados disponveis e no na


opinio de especialistas.
Critrios clnicos de sepse: suspeita ou certeza de infeco e um
aumento agudo de 2 pontos no SOFA em resposta a uma infeco
(representando disfuno orgnica)
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

O que h de novo nas definies do Sepse 3?

Todos os casos de sepse devem ser considerados como doena grave


e a expresso sepse grave deve ser abolida.
Avaliao da disfuno orgnica foi padronizada SOFA.
Pontuao rpida do SOFA (quick-SOFA).
Critrios da SIRS no so mais necessrios para definio de
sepse.
Critrios diagnsticos do choque sptico - sepse acompanhada por
profundas anormalidades circulatrias e celulares/metablicas
capazes aumentar a mortalidade substancialmente.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE
Pontuao rpida do SOFA (quick-SOFA).

Os critrios usados so:PA sistlica menor que 100 mmHg, frequncia


respiratria maior que 22/min e alterao do estado mental (GCS < 15).
Cada varivel conta um ponto no score, portanto ele vaide 0 a 3. Uma
pontuaoigual ou maior a 2indica maior risco de mortalidade ou permanncia
prolongada na UTI.
O qSOFA demonstrou alta validade preditiva para mortalidade intrahospitalar e
o resultado foi estatisticamente maior do que a validade preditiva do critrio
SIRSsugerindo que o qSOFA til como critrio de triagem clnica para se
pensar em sepse.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

Embora as definies tenham sido endossadas por muitas sociedades


de terapia intensiva em todo o mundo, tambm geraram muita
controvrsia, principalmente no que se refere ao aumento da
especificidade custa de reduo da sensibilidade.

Primeiramente, a principal preocupao gerada pelas novas definies


a reduo de sensibilidade para detectar casos que podem ter
evoluo desfavorvel, principalmente em pases de recursos limitados.

Os novos conceitos limitam os critrios para disfuno orgnica e


tendem a selecionar uma populao com doena mais grave.
O American College of Chest Physicians (ACCP) publicou uma
declarao em oposio s definies recentemente propostas citando
uma srie de preocupaes com as novas definies

Mudana de definies que anteriormente foram mostradas para


prever a mortalidade e que tm sido utilizadas em estudos para
aplicar intervenes que reduziram a mortalidade global na sepse.
Recomendao do desuso dos critrios SIRS e a mudana
resultante que no reconhece o incio da sndrome de sepse.
Especificamente essa mudana pode levar a incapacidade de
reconhecer os sinais de infeco potencialmente letal.
Apela a uma reconveno da conferncia de definies, com maior
representao da medicina de emergncia e mdicos hospitalistas.
DEFINIO E DIAGNSTICO DE
SEPSE

COMPARAO ENTRE OS CRITRIOS DE DEFINIO CLNICOS EM


SEPSE
ANTIGOS NOVOS

Suspeita documentada de
SEPSE SIRS + Suspeita de infeco infeo + 2 ou 3 no qSOFA ou
2 ou mais no SOFA
Sepse + disfuno orgnica,
SEPSE GRAVE anormalidades de Definio excluda
hipoperfuso ou hipotenso
(PAS<90 ou PAM<65)

Sepse + Hipotenso Sepse + Necessidade de


CHOQUE SPTICO refratria a reanimao vasopressores para manter
volmica adequada. PAM>65 e lactato > 2mmol/L
aps reanimao volmica
adequada.