Você está na página 1de 50

FISIOLOGIA

CLINICA DEL
PARTO
PARTO. Proceso por el cual el feto de 20 semanas o
mas y los anexos ovulares son expulsados por va
natural fuera del claustro materno, por medio de un
motor a travs de un canal en parte duro y en parte
blando.

Se reconocen 4 fases del parto, dentro de las cuales


van a cursar los periodos clnicos.

Fase 0. Quiescencia uterina. Comprende el 95% de la


duracin de la gestacin y se caracteriza por:
Rigidez del cuello uterino.

Falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas.

Relajacin activa del miometrio.


Fase 1. Preparatoria para el parto. Se caracteriza por:

Reblandecimiento y borramiento del cuello.

Desarrollo de gap-junctions.

Aumento de los receptores de oxitocina en el miometrio,


decidua parietal y membranas fetales.

Restablecimiento de la respuesta del miometrio a las


uterotoninas.

Formacin del segmento inferior.

Fase 2. Trabajo de parto. Caracterizada por:

Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes.

Dilatacin cervical progresiva.

Descenso fetal.

Expulsin del feto y placenta.


Fase 3. Recuperacin postparto. En esta tiene lugar:

Involucin uterina.

Recuperacin de la fertilidad.

El inicio del mecanismo de inicio del trabajo de parto


es resultado de:
Aumento de la produccin de uterotoninas tales como
oxitocina, prostaglandinas, endotelinas-1, factor
activador de plaquetas.

Disminucin de la relajacin uterina.

Disminucin de la actividad de la progesterona.


Fenmenos del parto.
Caractersticas.
Triple gradiente descendente.

Mayoritariamente sentido descendente.

Mayor duracin en las proximidades del marcapaso uterino.

La fuerza o intensidad decrece hacia abajo, guardando intima relacin


con el grosor del tero.

Contracciones uterinas de parto.

Intermitentes.

Involuntarias.

Coordinadas.

Dolorosas.

Irritables o excitables.

Retraccin.
Borramiento y
dilatacin del cuello.
Contraccin uterina.

Presin excntrica ejercida por las membranas y luego


por la presentacin.

Traccin longitudinal ejercida por el fondo y el segmento


sobre el tejido elstico cervical.

Prostaglandinas.

Disminucin de colgeno y protenas estructurales.

Aumento del acido hialuronico.

Aumento del contenido de agua.

Liberacin de prostaglandina E2.


ndices de 9 o ms dan 100% de seguridad de xito
en la induccin.

ndices de 5 a 8 dan 5% de fracasos.

ndices de 4 dan 20% de fracasos.


Segmento inferior.
Resultado de la actividad uterina. Con cada
contraccin aumenta la masa muscular en el fondo
uterino, incrementando la fuerza de contraccin,
mientras que se conforma un paso tubular y
adelgazamiento de las paredes en las porciones
inferiores, que permiten el paso de la presentacin.
Eliminacin del tapn mucoso. Consecuencia de
borramiento y dilatacin cervical.

Formacin de la bolsa de aguas. Porcin de


membranas ovulares desprendidas a nivel del orificio
interno del crvix, la cual va a tomar la forma de
cua cnica durante cada contraccin uterina.

Funciones de la bolsa de aguas.

Proteccin contra infeccin microbiana ascendente.

Agente dilatante.

Mantiene el volumen de liquido amnitico a pesar de la


dilatacin del crvix.

Fenmenos plsticos. Intrnsecos. Extrnsecos.

Asinclitismo.
Periodos clnicos
de parto.
Parto, 3 periodos clnicos:

1. Dilatacin y borramiento: Inicia con las


contracciones uterinas y termina cuando la
dilatacin y borramiento son mximos.

2. Expulsivo: Termina con la expulsin del feto.

3. Alumbramiento o periodo placentario: Termina con


la expulsin de la placenta y membranas ovulares.
del trabajo de
parto.
Patrn de dilatacin. Se produce una curva
sigmoidea en un plano que confronte en el eje
vertical la dilatacin en cm yen el eje
horizontal las horas de trabajo de parto.

Velocidad de dilatacin promedio en fase


activa: Nulparas, 3 cm/h y no < a 1.2 cm/h;
multparas, 5 cm/h y no < 1.5 cm/h.
Patrn de descenso: Se produce una
curva hiperblica cuando se hace la
grafica de estacin vs tiempo
transcurrido. Se inicia el descenso
fetal en la etapa de mxima pendiente
con dilatacin cervical avanzada.

Velocidad de descenso promedio.


Nulparas, 1.6 cm/h y no < a 1 cm/h.
Multparas, 5 cm/h y no < a 2 cm/h.
Divisin funcional del
trabajo de parto.
Dilatacin y descenso.

1. Serie de fenmenos que afectan la dinmica uterina


acortando y borrando el crvix.

2. Fuerza ejercida por las contracciones uterinas que


propulsan al mvil fetal. Esta ocurre antes de que se
complete la dilatacin.

Segn Friedman:

Divisin preparatoria.

Divisin de dilatacin.

Divisin plvica.
Divisin de preparacin.
Inicio de contracciones uterinas sin cambios
en la dilatacin y descenso, pero si en el
borramiento.
A nivel miometrial, cambios a nivel
biomolecular y estructural que llevan a una
adecuada orientacin, polarizacin y
coordinacin de las contracciones.
La alteracin es la prolongacin de esta.

Miometrio susceptible a la sedacin.

Crvix no preparado, prolongacin hasta


ruptura uterina.
Divisin de dilatacin.

Corresponde al ultimo tercio del tiempo que toma la


dilatacin cervical por completo.

Para alcanzar los 5cm se tarda el doble que para


alcanzar la dilatacin de 5-10 cm.

Pronostico dado por el ascenso brusco de la curva al


inicio de la fase activa.

Las alteraciones de esta reflejan la funcin contrctil de


las fibras uterinas.

Divisin plvica.

Mximo descenso fetal.

Una curva de descenso lineal es un buen reflejo de la


eficacia global de los factores del parto.
Fases del parto.
Fase latente. Intervalo que transcurre mientras
inician las contracciones uterinas y llega hasta
cuando la dilatacin es de 4 cm o >, o el
borramiento es casi total.
Fase activa. Tiene 3 subdivisiones que son
aceleracin, mxima pendiente y desaceleracin.
Las contracciones uterinas enrgicas y regulares
producen dilatacin cervical progresiva y
descenso fetal. Finaliza cuando borramiento y
dilatacin son mximos.
Estudio normalidad
fases y etapas de
trabajo de parto
Fase latente.

Se caracteriza por ser lineal y casi horizontal, en esta


ocurre mayor borramiento cervical.

Finaliza con el inicio brusco de la dilatacin.

Se contraindica el uso de analgsicos y anestesia en esta


fase.

Su inicio se hace difcil de registrar ya sea por percepcin


individual o cambios cervicales antes que las propias
contracciones.

La importancia de graficarla es determinar su fin y el inicio


de la fase activa.
Fase activa.

Su inicio se acepta con dilatacin de 3 cm y


borramiento de 100%.

Nulparas, dilatacin 4 cm y borramiento 60%.


Multparas, dilatacin 5 cm y borramiento 80%.

Borramiento >80%, fase activa.

Etapa de aceleracin.

Su duracin es variable y relativamente breve.

Pronostica la duracin ulterior del trabajo de parto.

Inicio determinado por contracciones uterinas eficientes


con un crvix maduro y adecuada proporcionalidad
pelvicofetal.
Etapa de mxima pendiente.

Refleja la eficiencia global del tero, seala claramente


los efectos de potencia y eficacia del trabajo uterino.

Cifras inferiores a la velocidad de dilatacin mnima


indican trabajo uterino anormal.

Etapa de desaceleracin.

Refleja la relacin feto-plvica.

Con la mxima dilatacin, crvix fijado por ligamentos y


traccin del cuerpo uterino ----- Descenso fetal rpido y
progresivo.

Duracin breve en adecuada relacin plvico fetal,


buena actividad uterina, presentacin eutcica, poca
resistencia del piso plvico.
Caractersticas clnicas de
las divisiones funcionales del
trabajo de parto.
Caractersticas Divisin Divisin de Divisin plvica
preparatoria dilatacin
Funciones Contracciones Dilatacin del Se vence obstculo de la
coordinadas, cuello. pelvis, mecanismo de
polarizadas, parto, descenso fetal,
orientadas; parto.
cuello uterino
preparado.
Intervalo Fases latente y Fase de Fase de desaceleracin y
de aceleracin. pendiente segundo periodo.
mxima.
Parmetro Duracin. Velocidad lineal Velocidad lineal de
de dilatacin. descenso.
Alteraciones Fase latente Dilatacin y/o Desaceleracin
diagnosticables prolongada. descenso prolongada, detencin
prolongado. secundaria de la
dilatacin, detencin o
falta del descenso.
Curva de Friedman.
Ayuda en el establecimiento precoz de anomalas en el
curso de trabajo de parto.

Se realiza una vez se comprueba que la paciente se


encuentra en trabajo de parto activo.

Si una paciente cruza la lnea de alerta, debe


revalorarse inmediatamente considerando la posibilidad
de una desproporcin o el uso de oxitcicos.

Si una paciente cruza la lnea de accin, las


posibilidades de cesrea son altas; aun mas si se utilizo
oxitocina.
D
I
L E

O
IM
A S

N
T T

M
TO
A A

TA
R
C C

PA

N
I

LE
I

I
E
D

C
O
JO O

AC
E
D
N N
A

E
A
B

D
E
A

N
TR

A
L

E
C
N
E

L E
D

E
A

T
E

R
N

A
L

V
I L
C
A
L
Tiempo de trabajo de parto en horas.
Estudio anomalas
trabajo de parto.
Alteraciones de la divisin preparatoria del trabajo
de parto.
Fase latente prolongada.

Duracin mayor a 20 horas en nulpara y 14 horas en


multpara. Duracin promedio, 8.6 y 5.3 horas.

Se tiene en cuenta el inicio de las contracciones uterinas


regulares.

La originan el crvix inmaduro, falso trabajo de parto,


distocias dinmicas cualitativas, hipodinamias
primarias.

El uso de analgsicos o anestesia provocan su aparicin.


Frecuencia, 0.33% nulparas, 1.45% multparas.

Su manejo tiene dos opciones; reposo terapeutico o tratamiento


activo con oxitocina.

Contraindicada la amniotoma, pues no acelera la fase latente.

Reposo terapeutico cuando no esta contraindicado el retrasar el


nacimiento de 6-10 horas o no de prev que este ocurra en las
prximas 4 horas.

Morfina 15 mg IM o meperidina 30 mg IM.

85% fase activa normal, 10% sin actividad uterina (falso trabajo
de parto), 5% fase latente; inmadurez cervical, contracciones
incoordinadas, hipodinamia primaria ---- infusin oxitcica.

Infusin oxitcica, 8 mu/min.

Pronostico benigno.
Alteraciones de la divisin de dilatacin en el trabajo
de parto.

Fase activa prolongada.

Velocidad de dilatacin < a 1.2 cm/h en nulpara y 1.5 cm/h


en multpara.

Diagnostico, se requieren por lo menos 2 exploraciones


cervicales con 1 hora de diferencia entre ellas y se grafican.

La causan variedades de posicin distcicas, desproporcin


cefaloplvica, hipodinamias secundarias.

Frecuencia, 2-4%. Cuando se presenta se asocia a otras


anomalas en un 70%.

Tener en cuenta una desproporcin cefaloplvica, revalorar la


capacidad plvica y decidir entre seguir con el trabajo de
parto, usar oxitocina o cambiar la conducta.
Pronostico.

70% evolucionan a detencin de la dilatacin y


descenso. Conducta, cesrea.

30% progreso lento y parto vaginal.

Cuando se presenta en multparas, aislado o en


combinacin con otra anomala, 83% resuelve
favorablemente para parto vaginal.

En nulparas la evolucin no es tan favorable y casi


siempre se detiene.
Descenso prolongado.

Velocidad de descenso. Nulparas, 3.3 cm/h.


multparas, 6.6 cm/h.

Cuando es inferior a 1 cm/h en nulparas y de 2 cm/h


en multparas se considera prolongacin del descenso.

DCP, 30% en nulparas, 10% en multparas.

Macrosoma fetal, hipodinamia secundaria, mal


posicin fetal, anestesia de bloqueo.

Frecuencia. 5% de los casos.

Se resuelve por cesrea la DCP y macrosoma fetal.

Pronostico. Si evoluciona lenta y progresivamente, parto


vaginal. Si evoluciona a detencin, cesrea.
Alteraciones de la divisin plvica del trabajo de
parto.

Detencin secundaria de la dilatacin.

Dilatacin que no avanza en un lapso de 2 horas.

50% asociado a DCP.

Mal posicin fetal, hipodinamias, anestesia conductiva.

Es la mas frecuente. Ocurre en fase intermedia de parto,


cuando no son correctamente definidos hallazgos de
desproporcin y la paciente ya se encuentra en observacin
por anomala previa o en prueba de trabajo de parto.

DCP, cesrea. Pelvis limite asociada a mal posicin fetal, se


puede probar trabajo de parto. Hipodinamia, induccin.

Pronostico. Reservado. Asociado a manejo de


complicaciones
Desaceleracin prolongada.

Etapa de desaceleracin mayor a 3 horas en nulparas y


de 1 hora en multparas.

Nulparas, 60% occipitoposterior y 27%


occipitotransverso. Multparas, 40% y 25%
respectivamente.

DCP 15%. Macrosoma fetal.

Frecuencia < 1% nulparas, < 2% multparas.

Vigilancia muy de cerca del estado fetal. Cesrea,


detencin o ausencia del descenso, detencin
secundaria en estacin alta, variedad de posicin
posterior o transversa. Induccin oxitcica si se asocia a
hipodinamia y estacin baja.

Pronostico. Reservado. Asociado a complicaciones


materno fetales.
Ausencia del descenso.

La paciente debe estar en el segundo periodo o


expulsivo. 2 exploraciones vaginales con espacio de 1
hora reconociendo la falta del descenso.

Considerarse en fase de desaceleracin. Se asocia a


anormalidad en la curva de dilatacin en 80% de los
casos.

DCP, principal causa. Se presenta en el 4% de los


casos.

Tratamiento. Cesrea.

Pronostico reservado. Se debe vigilar la reserva


maternofetal para evitar descompensacin
Detencin del descenso.

Tambin conocido como expulsivo prolongado.

Se verifica la detencin del punto gua en 2


exploraciones espaciadas 1 hora. Juzgar
cuidadosamente, para no confundir un descenso
aparente con el agravamiento de un caput
succedaneum.

Hipodinamias, mala prensa abdominal, mal posicin


fetal, DCP, anestesia regional.

Se presenta en 6% de los casos.

Tratamiento de acuerdo a la causa.

Pronostico. Hemorragia posparto 12.5%, sufrimiento


fetal agudo 22%, distocia de hombros 14%.
Trabajo de parto precipitado.

Parturienta ansiosa, lgida e intranquila.

Hiperdinamia, hipertona, tero leoso. Descartar


desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Velocidad dilatacin cervical 5 cm/h en nulpara y de 10


cm/h en multpara. Descenso, 6.4 cm/h en nulparas y
14 cm/h en multparas.

Primaria. Asociada a factores constitucionales que afectan


la parte neuroendocrina del parto.

Secundaria. Uso de estimulacin uterina con oxitocina y


prostaglandinas.

Parto rpido. Dinmica uterina normal. Marcada


relajacin piso plvico.

Parto por sorpresa. Umbral alto de dolor en la paciente. Al


examen, avanzada dilatacin.
Tratamiento. Canalizar. Oxigeno si se presenta
sufrimiento fetal agudo secundario.

Primaria. Uteroinhibir. 2 ampollas de terbutalina,


pasar 0.1 mg/min.

Secundaria. Interrumpir infusin de oxitocina,


esperar a que ceda la actividad uterina de 7-8
minutos. Si no cede, bolo de terbutalina.

Si luego de suspender la oxitocina se presenta


hipodinamia, se inicia la infusin de oxitocina al 50%
de la dosis que inicio la hiperestimulacin.

Mysoprostol. Se retira del canal vaginal, lavado con


SSN. Manejo similar al uso de oxitocina. Si se
suministro por va oral, infusin continua de
terbutalina.
Vigilar y prevenir complicaciones.

Maternas. Desprendimiento prematuro de placenta


normoinserta, desgarros del canal del parto, atona
uterina posparto, inversin uterina.

Fetales. Sufrimiento fetal agudo, hipoxia fetal,


hemorragias cerebrales.

Pronostico. Reservado y relacionado con tratamiento


oportuno de la anomala y sus complicaciones.