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S DEL PRIMER
TRIMESTRE
Aborto
Embarazo ectopico
Enfermedad trofoblastica gestaciona
TO
R
BO
A
CONCEPTO
El aborto se define
como la interrupcin
del embarazo antes
de la 22 semana de
gestacin, o con
embrin o feto
menor de 500 gr y
25 cm de talla,
independientemente
del carcter
espontneo o
provocado del
CLASIFICACIN
1.-segn su
intencionalidad
2.- segn su evolucion
3.- segn su frecuencia
4.- segn su edad
gestacional
5.- segn sus
complicaciones.
Puede ser:
a) Aborto inducido, Libre
provocado o voluntario:
es el resultante de Psicosoci
maniobras directas al
destinadas a interrumpir el
embarazo. Puede ocurrir en Eugensi
intencionalidad
el contexto de la legalidad o co
ilegalidad.
1. Segn la
Teraput
b) Aborto espontneo o involuntario: ico en el
cual no interviene a accin humana de forma
tico
intencionada.
Amenaza de aborto: se
caracteriza por metrorragia
escasa acompaada o no de 2. segn
dolor en hipogastrio tipo clico
Aborto inminente :
su
caracterizado por la evolucin
irreversibilidad del proceso .
- Aborto inevitable o en curso: se
puede
caracteriza por material feto ser:
placentario en canal vaginal
Aborto no Aborto
complicado o no complicado:
infectado. Infeccin (aborto
sptico),
hemorragia.
ETIOLOG
A
FRECUENCIA
El 50% de los abortos
En mujeres que espontneos tienen causa
no han tenido conocida.
hijos, despus de Dentro de stas pueden ser
un primer aborto, de dos tipos:
la probabilidad de Ovular: anomalas
un segundo es de genticas.
un 19%. Si ha
tenido dos Maternas:
abortos previos Anatmicas.
esta cifra Endocrinas.
aumenta al 35%,
Infecciosas.
y si ha tenido tres
abortos anteriores Inmunolgicas.
esta probabilidad Ambientales y
asciende al 47%. iatrognicas.
A) ANOMALAS GENTICAS
Causa endometrial
o implantatoria
Miomas uterinos
B) ANOMALAS
ANATMICAS
Sinequias uterinas O UTERINAS
Insuficiencia stmicocervical
Otras: Placentacin
anormal, tero hipoplsico.
Defectos de la fase
lutenica
- Anomalas en la secrecin de LH
C)
TRASTORNOS
ENDOCRINOS - Anomalas tiroideas
Diabetes mellitus
D) CAUSAS INFECCIOSAS
Radiaciones
F) CAUSAS
Trabajo AMBIENTAL
ES
Traumatismos
- Contracepcin
Edad materna
- Yatrogenia
DIAGNOSTICO
Se basa en:
- Historia clnica completa, evaluacin de los factores de
riesgo, determinacin de la edad gestacional,
sintomatologa clnica (sangrado vaginal, y dolor plvico.)
- Examen clnico: evaluacin del estado general, evaluacin
de las funciones vitales: fiebre, hipotensin.
- Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina,
latidos fetales, signos peritoneales.
- Examen ginecolgico: sangrado vaginal, expulsin de tejidos
ovulares, examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
- Exmenes auxiliares: hemograma, hemoglobina,
hematocrito, grupo sanguneo Rh, examen de orina, -hCG,
ecografa plvica, cultivo de secrecin cervical.
FORMAS CLNICAS
Se carateriza por
presentar
Hemorragia vaginal
cambios en el
cuello uterino
(incorporacin,
dilatacin,
integridad delas
membranas
ovulares).
OCI abierto, como
consecuencia de la
dinmica uterina.
C) ABORTO INEVITABLE-EN
CURSO
Se caraceriza de sangrado
vaginal, contracciones
uterinas, se acompaa de
rotura de
membranas y presencia
de material
fetoplacentario en el
canal cervical, se agrega
prdida de lquido, trozos
parciales a travs de
genitales.
D) ABORTO
COMPLETO
Ya se ha
producido la
expulsin total de
los restos, con
disminucin del
dolor y la
metrorragia,
cierre del cuello y
contraccin del
tero.
E) ABORTO
INCOMPLETO
No se ha expulsado todo el
material y puede persistir
la hemorragia con dolor
abdominal intenso y cervix
permeable. En algunos
casos Las contracciones
uterinas han terminado.
Hay expulsin de partes
ovulares pero el tero no
est vaco.
F) ABORTO
DIFERIDO
Amenaza de aborto
En caso de confirmarse la viabilidad ovular
no es preciso realizar tratamiento. Si la
ecografa no demuestra la existencia
de embrin o hay una discordancia con
el tiempo de amenorrea se recomienda
repetirla pasadas 2 semanas.
Hospitalizacin
Reposo absoluto
Tratamiento de las patologas
concomitantes
Progestgenos si existe insuficiencia del
cuerpo lteo
Aborto inevitable o en curso
El tratamiento expectante es
una alternativa en el aborto en
curso en fases iniciales, no
complicado y ha demostrado
una eficacia similar al
tratamiento mdico y quirrgico. Va EV (abocat n 18) ClNa 9/oo con 30
UI de oxitocina 40 gotas/m
Permite una confirmacin
evolutiva del diagnstico y Evacuacin de contenido uterino por
probablemente sea la conducta aspiracin o legrado uterino
ms razonable en el aborto AMEU cuando el embarazo es menor
inevitable con feto vivo y sin de doce semanas
complicaciones maternas.
Si se trata de un aborto
completo se recomienda la
comprobacin ecogrfica de la
vacuidad uterina, no
aconsejndose en tal caso la
prctica de legrado por el peligro
de ocasionar un sndrome de
Asherman, pudiendo emplearse
como alternativa frmacos
Si el aborto es incompleto, se debe proceder a una
evacuacin quirrgica, ya que los restos retenidos impiden la
involucin uterina prolongando la hemorragia y favoreciendo
la infeccin. Si se trata de un aborto del primer trimestre se
aconseja la evacuacin uterina mediante legrado para
detener el proceso hemorrgico. En caso de aborto del
segundo trimestre, y si hay dilatacin cervical, se proceder
al vaciamiento uterino con oxitcicos o prostaglandinas,
siempre que la hemorragia no sea alarmante.
Si no hay dilatacin y la hemorragia es importante se
practicar legrado uterino previa dilatacin instrumental. Es
importante no olvidar la administracin de gammaglobulina
anti-D a todas las pacientes con grupo Rh negativo para
evitar problemas de sensibilizacin, que deber sospecharse
ante un cuadro postabortivo muy hemorrgico o febril. La
cuanta de la hemorragia es muy variable, pudiendo en casos
extremos conducir a un cuadro de shock, haciendo
obligatoria la evacuacin uterina urgente.
Aborto diferido
La sobreinfeccin de los restos
ovulares retenidos puede
Induccin del aborto con
ocasionar trastornos de la prostaglandinas o misoprostol en
coagulacin, existiendo un periodo el fondo de saco posterior de 25
de 4-5 semanas de latencia. El 50 ug cada 4 6 horas 200 a 400
tratamiento expectante puede ug cada 12 horas VO; 30 UI de
suponer un periodo de espera oxitocina en ClNa 9/oo, EV (con
demasiado largo. abocat n 18) 40 gotas/minuto.
En la evacuacin quirrgica puede Evacuacin por aspiracin o
ser aconsejable por el estado del legrado uterino.
cervix un tratamiento inicialmente
mdico como preparacin previa al
legrado.
Aborto sptico
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de la
paciente, monitorizacin, analtica completa, cultivos,
radiografas de trax, ecografa ginecolgica y tratamiento
antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en:
Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o
ampicilina (1 g cada 4-6 horas) ms
Gentamicina (80mg cada 8 horas) ms
Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o
metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas).
En los casos menos graves puede utilizarse nicamente
cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 mg
cada 12 horas) si se sospecha infeccin por clamidias. El
tratamiento ha de individualizarse; en aquellas mujeres con
temperatura inferior a 39 C, tero pequeo, infeccin
localizada y sin signos de shock, puede no ser necesario el
tratamiento quirrgico. Si fuera necesario dicho tratamiento
quirrgico, se proceder al legrado uterino cuando se logre la
estabilizacin hemodinmica y siempre que el estado clnico de
la paciente nos lo permita, cuando se prevea que se han
conseguido los niveles sricos adecuados de antibiticos. En
ocasiones puede ser necesaria la prctica de una
histerectoma, sobre todo en caso de peritonitis o shock sptico
rebeldes a tratamiento, tero de tamao mayor de 16
RA
B A O
E M O I C
P
TO
E C
CONCEPTO
N
L
O
C
A
L
I
Z
A
C
I
N
EN EL EE NO COMPLICADO
Los signos y sntomas clnicos son muy escasos y poco caractersticos.
Hasta en un
40-60% de los casos es totalmente asintomtico. Cuando hay sntomas
clnicos casi siempre aparece dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o
fosas ilacas y amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia
con la menstruacin (dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa).
Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto vaginoabdominal
doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa plvica
localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de saco de Douglas, es
EN sugestiva
altamente EL EE de COMPLICADO
EE.
N
I Es frecuente un escaso sangrado vaginal, oscuro,
intermitente. En el caso de rotura tubrica se aade
C intenso dolor en fosa ilaca, Douglas sensible y signos
de peritonismo, as como la clnica secundaria a la
A hemorragia (abdomen agudo). Puede ser fulminante y
entrar en shock en minutos. Tras la crisis se alivian los
sntomas, aunque no la gravedad, y en el 10% hay
resolucin espontnea (aborto tubrico).
SNTOMAS Y
SIGNOS
MOLA
HIDATIFORME
TRATAMIENT
O
El tratamiento consta de 2 partes: evacuacin de la mola y
seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento
evacuador de eleccin es: legrado por aspiracin.
En mujeres con mayor riesgo de degeneracin maligna: elevada
paridad o en aquellas con deseos gensicos cumplidos y ms
de 40 aos, practicaremos histerectoma total con mola in
situ. NO est indicada la quimioterapia en esta etapa.
1. Determinaciones semanales de HCG hasta la remisin
completa (cese de la hemorragia, tero involucionado, anexos
normales y niveles normales de HCG durante 3 semanas)
S
E 2. Despus de la remisin completa se harn determinaciones
G de HCG mensualmente durante 6 meses y bimensuales durante
otros 6 meses.
U
3. Exploracin clnica cada dos semanas hasta la remisin
I completa.
M 4. Radiografa de trax en el momento de ser evacuada la
I mola, para descartar afectacin extrauterina.
E
5. Se recomienda evitar el embarazo durante 1 ao con la
N toma de anticonceptivos orales (una gestacin aumenta las
T cifras de beta-HCG y nos impide saber si la enfermedad ha
regresado).
O 6. Inicio rpido de la quimioterapia si los niveles de HCG persisten.
Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y
analtica de enfermedad durante 5 aos.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL ETG:
Este tipo de enfermedad tiene una elevada posibilidad
de curacin y para ello es importante establecer la
categora o estadio de la enfermedad y desde un punto
de vista prctico las pacientes pueden ser estratificadas
en dos grandes categoras:
ETG no metastsica, si la enfermedad est confinada
solo al tero y ETG metastsica si existen metstasis
fuera del tero.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ETG NO
METASTSICA (ETGNM):
Realizado el diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica y no se
produce el aborto espontneo, se debe de proceder a la evacuacin del embarazo
mediante succin, legrado uterino y excepcionalmente histerectoma.
Evacuacin por aspiracin y legrado: depende de la altura uterina en el momento de la
evacuacin:
- Altura Uterina por debajo del Ombligo, Gestacin menor de 12 semanas: se procede a la
dilatacin cuidadosa del cuello y evacuacin del contenido de la cavidad uterina por
aspiracin y/o legrado uterino, asegurndose de la evacuacin total del tejido molar,
siempre bajo goteo de oxitocina, 30 UI en 1000 ml de solucin salina isotnica.
- Altura Uterina a nivel del ombligo o por encima: induccin con goteo de oxitocina,
prostaglandinas o su anlogo misoprostol (Citotec) colocado en el fondo de saco
vaginal 25 o 50 ug. cada 4 6 horas. Si se produce la evacuacin parcial o completa,
proceder como en el caso anterior. Si no dan resultado la induccin, proceder a
legrado por aspiracin y/o instrumental bajo goteo permanente de infusin de
ocitocina, previa dilatacin pasiva del cuello usando sonda de Foley o tallos de
laminaria. La histerectoma debe de considerarse como tratamiento definitivo en
grandes multparas con volmenes de tero compatibles con ms de 16 semanas de
gestacin. En los casos enunciados, la histerectoma evita perforacin uterina,
hemorragia masiva y sus complicaciones. Existen datos de que este tipo de
tratamiento disminuye en 5 veces el tratamiento quimioterpico. Es recomendable en
el protocolo de tratamiento, la investigacin laparoscpica para, descartar
perforaciones uterinas, metstasis plvicas, en hgado y para la puncin de los quistes
lutenicos grandes.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
METASTSICA:
Los rganos donde las metstasis se presentan con mayor frecuencia son:
pulmones, cerebro, vagina, tracto digestivo, hgado y riones. El
tratamiento de la
EGTM debe ser seleccionado con base a un criterio de riesgo y para ello es
necesario utilizar algunos de los sistemas de clasificacin y ubicar a la
paciente en algunos de los grupos para aplicar el protocolo
recomendado.
Clasificacin de la FIGO:
Establece categoras de la ETG teniendo en cuenta la localizacin de la
enfermedad, presencia o no de metstasis, adems considera tambin
como factores de riesgo:
- -hGC mayor de100 000 mU/ml.
- Enfermedad mayor de 6 meses despus del embarazo.