Poblaciones Especiales:

Personas con Trastornos Concurrentes,

Mujeres y Jvenes

Manual de Capacitacin de Treatnet, Volumen C: Mdulo 3

Mdulo 3: Metas de la capacitacin
1. Aumentar el conocimiento sobre la
naturaleza y el alcance de los trastornos
concurrentes psiquitricos y de abuso de
sustancias y los mtodos de tratamiento de
dichas problemticas.
2. Aumentar el conocimiento de los aspectos
crticos de la dependencia de sustancias en
las mujeres y su tratamiento.
3. Aumentar el conocimiento de los aspectos
crticos de la dependencia de sustancias en
los jvenes y su tratamiento.

2
 Personas con Trastornos Comrbidos
Psiquitricos y de Abuso de Sustancias:
Identificacin y Tratamiento
 Objetivos de la capacitacin

Al final de esta capacitacin, ustedes::

Sabrn cmo interactan los trastornos psiquitricos y de
abuso de sustancias.
Conocern los aspectos claves en la identificacin y el
diagnstico de estos trastornos interrelacionados.
Comprendern la importancia de integrar los tratamientos
de personas con trastornos comrbidos o patologa dual y
los mtodos para hacerlo.
Conocern las prcticas ms promisorias para el
tratamiento de personas con estos trastornos.

4
 Cul es el problema?

Se estima que la comorbilidad de abuso de sustancias

psicoactivas entre personas en tratamiento por problemas de
salud mental es entre 10% y 35%.
Se estima que la comorbilidad de trastornos psiquitricos entre
personas en tratamiento por abuso de sustancias est en un
rango entre 20% y 80%.

Las diferencias en la incidencia se deben a: las caractersticas de

la poblacin atendida (ej., personas indigentes vs. personas de
clase media), la sofisticacin de los mtodos usados en el
diagnstico psiquitrico (guas psiquitricas o DSM), y la severidad
de los diagnsticos considerados (depresin severa vs. distimia).

5
Categoras de trastornos psiquitricos y de
abuso de sustancias
Trastornos mentales Trastornos adictivos
Depresin severa Abuso/dependencia de
Personalidad alcohol
antisocial Cocana/ Anfetaminas
Personalidad limtrofe Opiceos
Trastorno bipolar Inhalables
Ttno. esquizoafectivo
Marihuana
Esquizofrenia
Estrs postraumtico
Poliadiccin
Fobia social Medicamentos
Otros prescritos

6
Psicopatologa inducida por drogas

Estados asociados Grupos de sntomas

Abstinencia Depresin
Aguda Ansiedad
Retardada Psicosis
Intoxicacin Mana
Uso crnico

(Fuente: Rounsaville, 1990)

7
La comorbilidad en cuatro cuadrantes

Alta
Marco conceptual
severidad
de cuatro
Menos severo Ms severo cuadrantes para
trastorno mental/ trastorno mental/
ms severo ms severo guiar la
desorden de abuso desorden de abuso
de sustancias de sustancias integracin de
servicios y la
asignacin de
Menos severo
trastorno mental/
Ms severo
trastorno mental/
recursos para el
menos severo menos severo tratamiento de
desorden de abuso desorden de abuso
de sustancias de sustancias personas con
trastornos
concurrentes.
8
Diagnsticos DSM (tasas por 100 personas)

Un mes En la vida
Cualquier trastorno
por alcohol, drogas o 15.7 32.7
salud mental
Cualquier trastorno
13.0 22.5
mental
Dependencia de
1.7 7.9
alcohol
Dependencia de
0.8 3.5
drogas
9
(Fuente: Regier et al., 1990)
Probabilidad de intento de suicidio

Factor de riesgo Aumento de

probabilidad de intentos
de suicidio
Uso de cocana 62 veces ms probable
Depresin severa 41 veces ms probable
Uso de alcohol 8 veces ms probable
Separacin o divorcio 11 veces ms probable

(Fuente: NIMH / NIDA ECA Evaluation)

10
Suicidio: Algunos grupos poblacionales estn
en mayor riesgo

Los ndices de suicidio entre personas con

ADICCI N

son 5-10 veces ms altos que entre

personas sin adiccin

(Fuente: Preuss / Schuckit, Am. J. Psych., 2003)

11
Suicidio entre personas alcohlicas

4.5% de personas alcohlicas intentaron suicidarse en

un periodo de cinco aos de desintoxicacin.
(Edad promedio 40, N = 1,237)

0.8% en el grupo de comparacin no alcohlico.

(Edad promedio 42, N = 2,000)

P < .001..7 veces mayor riesgo.

(Fuente: Preuss / Schuckit, Am. J. Psych., 2003)

12
Qu deben hacer los centros de tratamiento?

Asumir que cerca de la mitad de sus pacientes han intentado

suicidarse o son potencialmente suicidas.
Ser concientes de que estos pacientes tienen un riesgo de
suicidio tan alto como la mayora de los pacientes mentales.
Educar al personal para reconocer el riesgo de suicidio y tener
procedimientos claros de intervencin.
Brindar evaluacin y tratamiento de emergencia en la entidad, o
tener relaciones de cooperacin con centros de salud mental y
servicios de urgencias, para posible remisin.
Saber que las personas consumidoras de sustancias en riesgo de
suicidio pueden y deben recibir tratamiento para su problemtica
de abuso/dependencia. La ideacin suicida y los sentimientos
asociados pueden disminuir a medida que se reducen los
sntomas de abstinencia con un tratamiento oportuno.
Hacer un monitoreo continuo del riesgo de suicidio a travs del
tratamiento, puesto que las personas que siguen consumiendo
sustancias mientras estn en tratamiento mantienen un riesgo
alto de suicidio.

13
Abuso de sustancias y trauma

98% de las personas con problemas de abuso de

sustancias reportan haber estado sometidas al
menos a un episodio traumtico en la vida.
43% de las personas estudiadas recibieron un
diagnstico de trastorno de estrs postraumtico
(TEPT), pero solo 2% tenan este diagnstico en
sus historias clnicas.
El abuso sexual en la infancia se relaciona con
TEPT tanto en hombres como en mujeres.
El abuso sexual en la infancia puede aumentar la
vulnerabilidad al trauma en la adultez.
Contina
14
Abuso de sustancias y trauma

60% a 90% de personas en una muestra de

usuarios de drogas que buscaban tratamiento
tenan tambin una historia de victimizacin.
Ms del 80% de las mujeres buscando
tratamiento para un problema de abuso de
sustancias reportaron haber sido vctimas de
abuso fsico/sexual en sus vidas.
Entre 44% y 56% de las mujeres buscando
tratamiento para un problema de abuso de
sustancias tenan una historia de TEPT.
Contina
15
Abuso de sustancias y trauma

10.3% de los hombres y 26.2% de las mujeres

con diagnstico de dependencia de alcohol
tambin tenan una historia de TEPT.
Pacientes con trastornos mentales severos
que haban estado expuestos a eventos
traumticos mostraban haber sido multi-
traumatizados, con exposicin a un promedio
de 3,5 tipos distintos de trauma.

Contina
16
 Abuso de sustancias y trauma

A pesar de la prevalencia de trastorno de

estrs postraumtico (TEPT) en los pacientes
atendidos por abuso/dependencia de
sustancias, este trastorno raramente es
diagnosticado: Solo 3 de 119 pacientes
identificados en un estudio tenan este
diagnstico en sus historias clnicas.

(Fuente: Mueser, K.T., Trumbetta, S.D., Rosenberg, S.D., Vidaver, R., Goodman, L.B., Osher, F.C., Auciello, P., 17
& Foy, D.W. (1998). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(3), 493-499.)
 Definicin de trastorno de estrs postraumtico
(TEPT)

Exposicin a un evento traumtico en el que la

persona:
Experiment, fue testigo, o tuvo una vivencia
de muerte o heridas graves en si misma o de
otras personas, y
Padeci un miedo intenso, desesperacin u
horror.

(Fuente: American Psychiatric Association - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. 18
1994.)
 Sntomas de TEPT

Sntomas:
Se presentan en tres categoras principales de
sntomas: reviviscencia, evitacin/bloqueo,
sobresalto intenso o hiper-excitacin.
Duran ms de un mes.
Causan una perturbacin clnicamente
significativa o alteracin severa en el
funcionamiento/desempeo cotidiano.

19
TEPT

Reviviscencia persistente de una o ms de las

siguientes situaciones:
Evocaciones perturbadoras del evento
(imgenes, recuerdos vvidos).
Sueos angustiosos en los que se revive el
evento.
Sensacin de estar viviendo nuevamente el
evento.
Perturbacin psicolgica ante seales o
estmulos que evocan el evento.
Reacciones fisiolgicas ante seales o
estmulos que evocan el evento.

20
 TEPT

Evitacin de estmulos y bloqueo/congelamiento de la

reactividad (nivel general de responsividad), indicados por
tres o ms de las siguientes manifestaciones:
Evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones
asociados al evento.
Evitar actividades, lugares o personas.
Inhabilidad para recordar partes o aspectos del evento
traumtico.
inters en actividades.
Extraeza o desconocimiento frente a otras personas.
Restriccin del afecto.
Sensacin de infortunio.

21
 TEPT

Dos o ms sntomas persistente de sobresalto:

Dificultad para dormir.
Irritabilidad o accesos de ira.
Dificultad para concentrarse.
Estado de alerta.
Reacciones exageradas / precipitud de
respuesta.

22
 Orientaciones para el manejo (1)

Tomar en cuenta el trauma.

Evitar situaciones desencadenantes que
evoque y/o provoquen una vivencia del trauma.

Adecuar la conducta del personal relevante de

la entidad (ej., consejeros, asistentes) para
ayudar a mejorar la capacidad de
afrontamiento de la persona.
Apoyar a la persona en su propio manejo de
los sntomas para que pueda acceder a los
servicios, mantenerlos y beneficiarse de ellos.
23
(Source: Adapted from Maxine Harris, Ph.D.)
 Orientaciones para el manejo (2)

Ofrecer servicios diseados para abordar

sntomas y reacciones asociadas a
experiencias de violencia y trauma.
El objeto de las actividades es mejorar la
habilidades y estrategias que les permitan a las
personas afectadas manejar sus sntomas y
reacciones con la menor alteracin de sus
responsabilidades cotidianas y su calidad de
vida, y eventualmente reducir o eliminar
sntomas debilitantes y prevenir nuevos
traumas y hechos violentos.

24
(Fuente: Adaptacin de Maxine Harris, Ph.D.)
Es una depresin severa o slo un
trastorno anmico inducido por sustancias?
Eso importa?
Letalidad relativa
Pueden los clnicos decir la diferencia?
Mtodos de evaluacin
Diferentes enfoques de tratamiento

25
 Antidepresivos y adicciones

Numerosos estudios con personas no depresivas

muestran poco o ningn beneficio en el uso de
antidepresivos para el problema de abuso de
sustancias.
Algunos estudios con personas levemente o
medianamente deprimidas muestran poco o ningn
beneficio de los antidepresivos para el problema de
abuso de sustancias y ningn o un mediano efecto en
el nimo.
Estudios con pacientes severamente deprimidos /
hospitalizados muestran un efecto positivo moderado
tanto en el nimo como en el problema de abuso de
sustancias.

(Fuente: McGrath et al., Psych. Clin. N. Am., 2001.) 26

Frmacos para el tratamiento de personas
con trastorno bipolar
Tratamientos para trastorno bipolar
Neurolpticos atpicos para mana aguda: olanzapina,
risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol.
Atpicos para depresin bipolar: quetiapina.
Atpicos para tratamiento de bipolares: olanzapina,
aripiprazol.
Los estabilizadores del nimo incluyen: litio, divalproex
y carbamazepina, para mana aguda / mantenimiento, y
lamotrigina para depresin bipolar y mantenimiento.

27
Frmacos para el tratamiento de personas
con esquizofrenia
Medicamentos para el tratamiento de la
esquizofrenia
Neurolpticos atpicos (o de segunda
generacin): risperidona, aripiprazol,
olanzapina, quetiapina, ziprasidone, clozapina.
Neurolpticos tpicos (o de primera
generacin): haloperidol, flufenazina,
chlorpromazina, perfenazina, trifluoperazina,
thiothixene, pimozida.

28
Tratamiento de trastornos concurrentes:
reas promisorias - Depresin
Integracin del tratamiento por abuso de
sustancias (AS) y el tratamiento de
trastornos afectivos
Depresin
El uso de tricclicos y antidepresivos SSRIs
produce excelente respuesta al tratamiento en
pacientes AS con depresin. Pueden ser
usados en tratamiento de adiccin con mnima
controversia.
Buena evidencia de efectividad en pacientes
con metadona, mujeres con dependencia de
alcohol y depresin.

29
Tratamiento de trastornos concurrentes:
reas promisorias Trastorno bipolar
Trastorno bipolar (TB) y abuso de sustancias.
Los medicamentos para TB a menudo son
esenciales para estabilizar a los pacientes y
poder asegurar la efectividad del tratamiento
por AS.
A veces surgen retos en el diagnstico:
Los problemas por abuso de cocana /
anfetaminas con frecuencia se parecen al TB.
Sin embargo, los medicamentos para estos
problemas de abuso no han demostrado su
eficacia y tales problemas de AS no responden a
los frmacos para TB.
30
Tratamiento de trastornos concurrentes:
reas promisorias Ansiedad

Trastornos de ansiedad
Ansiedad social: Antidepresivos SSRI
Ataques de pnico: Antidepresivos SSRI
TEPT: Psicoterapia
Trastornos de ansiedad generalizada: Muchas
formas de psicoterapia, entrenamiento en
relajacin, biofeedback, ejercicio, etc.
Subsiste preocupacin sobre el uso de
benzodiacepinas con pacientes en
tratamiento por abuso de sustancias.

31
Tratamiento de trastornos concurrentes:
reas promisorias Esquizofrenia
Esquizofrenia y problemas de AS
El diagnstico diferencial con psicosis
metanfetamnica puede ser difcil.
Los tratamientos farmacolgicos
frecuentemente son esenciales.
Es importante conocer los efectos
secundarios de los frmacos y la posibilidad
de que estos efectos desencadenen
recadas.

32
Problemas de sueo de personas en
recuperacin de adicciones
Los trastornos de sueo son comunes entre
personas con problemas de dependencia de
alcohol y otras sustancias. Pueden durar
semanas o meses.
Es esto una manifestacin normal de
toxicidad, y como tal debe ser tolerada?
Los problemas de sueo estn asociados a
recada, ansiedad, depresin, TEPT y
abstinencia retardada.

33
Frmacos para problemas de sueo

Tratar el trastorno principal que causa el problema

de sueo (ej., depresin / ansiedad) con un
antidepresivo.
Para la abstinencia retardada, se pueden utilizar
anticonvulsionantes durante un mes o ms,
aunque su eficacia no ha sido comprobada.
Para pesadillas por TEPT: Prazosin.
Posibles ayudas complementarias:
Antihistamnicos, trazedone, remeron
(mirtazapina).

34
Tratamiento de trastornos concurrentes

Paradigmas de tratamiento
Independiente, separado
Secuencial, separado
Paralelo, conexo
Integrado

35
Tratamiento de trastornos concurrentes

Integrado
Es el modelo con mejor fundamentacin
conceptual.
Mejor coordinacin y eficiencia.
Retos:
Financiacin
Integracin del personal
Resistencia en los sistemas establecidos
Mayor costo a corto plazo (pero mejor relacin
costo-beneficio a largo plazo)

36
Elementos de un modelo integrado:
Personal

Una verdadera perspectiva de trabajo en

equipo, incluyendo:
Psiquiatra (con formacin en tratamiento de
abuso/dependencia de sustancias)
Psiclogo(a)
Trabajador(a) social
Enfermera(o)
Terapeuta familiar y de pareja
Terapeuta grupal
Otros: terapeuta ocupacional, recreacionista,
educador, consejero espiritual, etc.
37
Elementos de un modelo integrado:
Evaluacin preliminar
Evaluacin previa de urgencias en salud mental y
abuso/dependencia de sustancias:
Riesgo de suicidio.
Riesgos para s mismo o para otras
personas.
Potencial de abstinencia/deprivacin.
Riesgos mdicos asociados con el uso de
alcohol u otras sustancias.

38
Elementos de un modelo integrado:
Proceso diagnstico
Proceso de evaluacin que produce un diagnstico
provisional de problemas psiquitricos y de trastornos
asociados a sustancias psicoactivas, empleando:
Pruebas de orina y alcoholemia.
Examen de signos y sntomas (psiquitricos y de uso
de sustancias).
Historia personal indicando el surgimiento de los
distintos sntomas (qu y cundo comenz).
Historia familiar de trastornos psiquitricos y de
abuso de sustancias.
Historia de tratamiento psiquitrico/psicolgico o por
consumo de sustancias.

39
Elementos de un modelo integrado: Plan de
tratamiento inicial
Plan de tratamiento inicial (mnimo un da; mximo 10
das) que incluye:
Eleccin del sitio apropiado para estabilizar las
condiciones mdicas, los sntomas psiquitricos, y
los sntomas de abstinencia.
Inicio de la medicacin para controlar los sntomas
psiquitricos urgentes (psicosis, ansiedad severa,
etc.).
Implementacin del protocolo apropiado para tratar
el sndrome de abstinencia.
Evaluacin continuada y monitoreo de la seguridad,
la estabilizacin y la abstinencia.

40
Elementos de un modelo integrado: Fase
inicial del tratamiento
La fase inicial del tratamiento (mnimo dos das; mximo 14 das)
comprende:
Seleccin del lugar de tratamiento / alojamiento con
supervisin adecuada.
Completar la medicacin para la abstinencia.
Revisin de la medicacin psiquitrica.
Completar la evaluacin en todas las reas (psicolgica,
familiar, educativa, legal, vocacional, recreacional).
Inicio de la terapia / consejera individual (con empleo
intensivo de estrategias motivacionales y otras tcnicas para
reducir el malestar).
Incorporacin a grupos de educacin y entrenamiento en
habilidades conductuales.
Incorporacin a programas de auto-ayuda.
Pruebas de orina y alcoholemia.
41
Elementos de un modelo integrado: Fase
intermedia del plan
La fase intermedia (hasta seis semanas) comprende:
Alojamiento, segn diagnstico psiquitrico y posibles
necesidades del tratamiento por abuso de sustancias.
Plan de medicacin para tratamiento psiquitrico y por
abuso de sustancias, con estrategia para asegurar el
cumplimiento.
Plan de terapia individual y grupal y psicoeducacin, con
atencin de necesidades en los aspectos psiquitricos y
de consumo de sustancias.
Entrenamiento en habilidades para integracin a la
comunidad y prevencin de recadas.
Vinculacin de la familia al tratamiento.
Participacin en grupos de auto-ayuda.
Monitoreo de la participacin en el tratamiento
(asistencia a sesiones y logro de metas).
Pruebas de orina y alcoholemia.

42
Elementos de un modelo integrado: Plan
extendido
Un plan de tratamiento extendido (ms de seis meses)
comprende:
Alojamiento / vivienda en familia.
Medicacin para el tratamiento psiquitrico y de abuso
de sustancias.
Terapias individual y grupal y psicoeducacin, con
atencin de las necesidades en las reas psiquitrica y
de consumo de sustancias.
Participacin en grupos de prevencin de recadas y
entrenamiento en habilidades.
Posible participacin en otros grupos (ej., auto-ayuda,
entrenamiento ocupacional, recreacin, terapia
familiar, etc.).
Monitoreo de cumplimiento (asistencia, logro de
metas, abstinencia de sustancias de abuso).
43
Elementos de un modelo integrado: Plan
continuado
Plan continuado de visitas para revisin de:
Necesidades de medicacin.
Terapias individuales.
Grupos de apoyo para condiciones psiquitricas y
de consumo de sustancias.
Compromiso de auto-ayuda.
Instrucciones a la familia sobre reconocimiento de
problemas psiquitricos y recada en el consumo
de sustancias.
En resumen, se adopta un modelo de atencin
continuada para reducir las recadas y, si estas
ocurren (psiquitricas o de abuso de sustancias),
intensificar el tratamiento.

44
Preguntas?

Comentarios?
Gracias por su atencin!