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Depresso na Infncia e

Adolescncia
Marcelo da Rocha Carvalho
Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta Comportamental e
Cognitivo, Especialista pela USP,
Professor Convidado da Ps-
Graduao em Terapia
Comportamental e Cognitiva pela
FMUSP/AMBAN/HC. Especialista em
Terapia Racional Emotiva
Comportamental pelo Albert Ellis
Institute.
marcelodarocha@globo.com
No acontece
A Vida e incontrolabilidade

Aceite o fato de que a existncia


humana decorre de acordo com as leis
das probabilidades e do acaso, e de que
um certo grau de risco ou de aventura
inevitvel nesta vida.

(A Realizao Pessoal, Dryden & Gordon,


1993.Pg.49)
Poucos psiclogos experimentais no
podem hoje negar que
comportamentos, sentimentos e
sensaes so o resultado de eventos
fisiolgicos no organismo e estes
eventos so o resultado de interaes
complexas entre fatores hereditrios
que se expressam atravs de sistemas
bioqumicos controlados
geneticamente e fatores ambientais
passados e presentes.
(In.: The psychology of fear and stress,
Jeffrey A. Gray)
Comportamento vicrio

As crianas nunca foram muito boas


em ouvir os mais velhos, mas nunca
falharam em imit-los.
James Baldwin
Regras importantes na Terapia
Infantil

1. O centro do foco da TCC infantil e


promoo do comportamento social.
2. No h diferena entre o que
sustenta o comportamento
adequado e inadequado.
http://www.nimh.nih.gov/statistics/
1ANYDIS_CHILD.shtml (2010)
Um clssico.
Microestressores
Mclean(1976) sugere que pequenos
eventos do dia-a-
dia(microestressores) podem agir de
maneira acumulativa e se
transformar em grandes fontes de
stress.
TCC infantil terapia
indireta dos pais?

Desenvolvimento e a
maior caracterstica
humana: dependncia.
Parenting: um
momento delicado para
sermos pais e filhos.
Modernidade e
expulso do tempo de
ser criana.
Stress infantil s
aumentando.
Quem atende bem um adulto atende bem uma
criana na mesma abordagem?

Em parte, no:
Material trazido a terapia menos verbal
estratgias de coleta de dados e
interveno precisam ser diferentes
Alguns aspectos ticos e ligados a relao
teraputica so especiais (sigilo, quem
buscou terapia, etc.)
Habilidades especiais: brincar, linguagem
apropriada a criana, humor especfico etc.
Histria
Para a maioria das pessoas a infncia
um tempo mgico de felicidade e
brincadeiras.
Muitas crianas sofrem com depresso sem
sequer terem os recursos mentais de um
adulto para lidar com essa situao.

1 relatos sc. XVII


1970 aceitao do dx
Estruturas egicas imaturas
Histria ainda
At anos 70, questionamento sobre a
depresso infantil
Atualmente, considerada um dos problemas
emocionais mais frequentes.
Grandes confuses devido a diferenas
topogrficas.
Predominncia de agressividade e queixas
somticas A criana boazinha
Importncia do carter preventivo (dados
estatsticos) .
Comportamentos frequentemente observados em
crianas deprimidas (Wilkes et al, 1994)

Irritabilidade.
Intolerncia a frustrao, brigas frequentes,
desrespeito aos pais e professores.
Humor deprimido .
Relata tristeza com frequncia, aparncia triste,
chora com facilidade, isola-se socialmente.
Perda ou ganho significativo de peso Insnia ou
hipersonia.
Medos difusos aparecidos do nada Retomada
de enurese ou encoprese.
Epidemiologia
1-3% das crianas tem depresso
Adolescentes, a incidncia estimada em 3-9%.
Infncia: at 1H:1M
Adolescncia: at 1H:2M
Dulcan and Lake 2012

Menor nvel social, maior tx de depresso


Santiago do Chile (N=792 crianas e adolescentes)
Incidncia = 6.4% (3.4% em meninos e 9.4% em
meninas)
3.8% em crianas de 4 a 11 anos
9.3% em adolescentes de 12 a 18 anos
Vicente, Saldivia et al. 2012
Taubat
1% das crianas entre 7-14 anos (H=M)
Fleitlich-Bilyk and Goodman 2004
So Gonalo (RJ)
6 a 8 anos era de 9.6%
9 e 10 anos de 13%
Fatores de risco
Idade escolar
fortemente associada a fatores psicosociais
estrutura familiar
relacionamento ruim com o pai ou a me
problemas financeiros
problema de sade srio na famlia
divrcio,
violncia fsica entre os pais ou dos pais contra a criana
violncia psicolgica (quando, por exemplo, por exemplo, a criana que
humilhada ou frequentemente chamada de estpida, idiota ou doida
pelos pais)
Alcoolismo
criminalidade
discrdia familiar
Avanci, Assis et al. 2012, Harrington, Rutter et al. 1997

Essas associaes tm implicaes para a abordagem do


tratamento da depresso nas diferentes faixas etrias.
Fatores de risco
Cronificao e a gravidade da depresso nas
mes
ligadas ao maior risco de conflitos entre mes e filhos
aumenta a propenso das crianas aos sintomas
depressivos.

Abuso fsico e abuso sexual


entre os mais srios fatores
predispem crianas ao incio e recorrncia de
depresso
associados a outros transtornos psiquitricos.

Bullying
Reijntjes, Kamphuis et al. 2010
Fatores de risco
Incio na adolescncia
alto risco de recorrncia na idade adulta
mais comum nas meninas.

As famlias de adolescentes
deprimidos
incidncia maior de transtornos de humor
em parentes de primeiro grau
fatores genticos tm peso maior quando
a depresso ocorre na adolescncia
Brent and Weersins 2008
Dx
No h diferena nos critrios de crianas e adultos
Humor irritvel ao invs de triste
Desinteresse por esportes/brincadeiras em vez de anedonia
Fala montona/hiperatividade em vez de lentificao
Idia de no ser amado/ser um peso em vez de culpa/desvalia
Repercusso no rendimento escolar em vez de baixa
concentrao/raciocnio/indeciso
Vontade de dormir/sumir/fugir ao invs de ideao suicida

20 40% dos pr-pberes sero TAB em 5 anos


Ateno a depresses duplas

Menor capacidade de expressar sentimentos


< 5 anos, dificuldade maior.
Sinais verbais.
Quanto mais velhos, mais se expressam.
Critrios do DSM-5
Episdio depressivo
A. Graves exploses de temperamento recorrentes manifestado verbalmente (ex, raivas verbais) e/ou
comportamental (ex, a agresso fsica contra pessoas ou bens) que so grosseiramente fora de
proporo em intensidade ou durao da situao ou provocao.
B. As exploses temperamentais so incompatveis com o nvel de desenvolvimento .
C. As exploses temperamentais ocorrer , em mdia, trs ou mais vezes por semana.
D. O clima entre exploses de temperamento persistentemente irritado ou com raiva na maior parte
do dia, quase todos os dias , e observvel por outras pessoas (por exemplo , pais, professores ,
colegas).
E. Critrios AD esto presentes h 12 ou mais meses. Durante todo esse tempo, o indivduo no tem
um perodo de durao de trs ou mais meses consecutivos sem toda a sintomas dos Critrios A-D .
F. Critrios A e D esto presentes em pelo menos dois dos trs configuraes ( ou seja , em casa , na
escola, com pares ) e particularmente grave em, pelo menos, um destes.
G. O diagnstico no deve ser feito pela primeira vez antes de 6 anos de idade ou depois dos 18
anos.
H. Pela histria ou observao, a idade de incio dos Critrios de AE antes dos 10 anos .
I. Nunca houve um perodo distinto que dura mais de 1 dia durante o qual o pleno critrios de
sintomas, com exceo de durao, para um episdio manaco ou hipomania foram cumpridos.
Nota: elevao do modo de desenvolvimento apropriadas, tal como ocorre no contexto de um
evento altamente positivo ou sua antecipao , no deve ser considerado como um sintoma de
mania ou hipomania .
J. Os comportamentos no ocorrem exclusivamente durante um episdio de transtorno depressivo
maior e no so melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, do TEA, TEPT, TAS,
Distimia). Nota: Este diagnstico no pode coexistir com TOD, ex intermitente transtorno
explosivo , ou transtorno bipolar , embora possa coexistir com outros, incluindo o TDM, TDAH, TC e
TUS. Os indivduos cujos sintomas satisfazem os critrios para TDDH e TOD s deve ser dado o
diagnstico de transtorno de desregulao do humor perturbador . Se um indivduo j experimentou
um episdio manaco ou hipomania, no deve ser atribudo o diagnstico de TDDH.
Frank Furedi: socilogo e crtico da
Sade Mental
Variao dos sintomas com a idade

Dificuldades no Dx por
caractersticas
prprias da
adolescncia que ,
por si, um processo de
crise.
Diferena na
Pr-escolares
Culpa e vergonha podem estar presentes em crianas de
at 3 anos
Idade pr-escolar
No cooperam muito
Podem recusar comida.
Incapacidade de se divertir com brincadeiras
Dificuldades para se concentrar
Sintomas atpicos:
Somatizaes
Isolamento
Dficit de crescimento.
Estado mental da criana
Assustada
Insegura
Infeliz
Brincadeiras com tema de suicdio
Luby, Belden et al. 2009, Luby, Heffelfinger et al. 2003
Escolares
Raramente
Apatia, retardo motor ou perda de apetite
Entediadas e de falta de interesse
Baixa autoestima, baixa autoconfiana.
viso negativa de si mesmas, desesperana
chances de mudana so percebidas como remotas ou impossveis
eventos so percebidos como fora do controle
se culpam pelos eventos negativos
acredita que ela no digna de receber amor e nunca ser aceita.
Perda na flexibilidade do pensamento
Queixa somtica:
Cefaleia, Dor abdominal, nusea, enjoos e vmitos
Frequentes idas ao pronto-socorro
Problema de viso no corrigido com culos,
Rashes ou outros problemas de pele
6 anos j conseguem dizer se esto tristes
A tristeza pode est por trs de uma criana muito quieta

Turk, Graham et al. 2007, McCauley, Carlson et al. 1991


Adolescncia
A partir dos 13-14 anos Depresso se assemelha a de
adultos
Episdio pode durar de 6 a 9 meses
Adolescentes apresentam mais queixas que as crianas
Preocupaes com o corpo e com a aparncia
Pensamentos de suicdio so mais comuns em adolescentes
Meninas
descrevem baixa autoestima e autoimagem negativa.
Meninos
Negam tristeza, porm se apresentam irritados ou de mau-humor.
Se envolvem em brigas e outras confuses na vida escolar.
Abuso de drogas comum em adolescentes deprimidos
Grupo com quem anda far bastante diferena neste aspecto
Adolescente tem direito a confidencialidade

Sacks and Westwood 2003; Turk, Graham et al. 2007.


Neurobiologia
Neurobiologia difere muito do adulto
Papel dos sist. Neuroendcrinos
Hiperatividade do eixo HHA
Mais implicado em quem passou por eventos vitais
Trauma intenso sensibilizao de vias cerebrais
T. supress. de Dexamet.
Mais sensvel em crianas, mais especfico em
adolescentes
Hipersecreo de cortisol noturna e DHEA
diurna
Neurobiologia
Papel do sist. Serotoninrgico
Resposta a ISRS, mas no a ADT
Menor nvel srico de total de 5-HT
Nvel de 5-HIAA correlao negativa com
comportamentos disruptivos
Nveis mais baixos de recaptura de 5-HT plaquetria
Papel dos sinalizadores intracelulares
Modificao da transduo intracelular (fosforilao de
enzimas, AMPc, diacilglicerol, proteina cinase A e C)
Alterao do padro da expresso gnica
Vulnerabilidade a estressores
Neurobiologia
Neuroimagem
Reduo do Crtex PF e dos gnglios da base
Aumento dos ventrculos
Menor relao volume CF/volume cerebral total
Maior relao volume ventrculos/v cerebral total
Reduo de hipocampo e amgdala
Estudos sobre o sono
Em crianas, achados da PSG so inconsistentes
Em adolescentes, padro da PSG similar a adultos
Hipersensibilidade colinrgica (????)
Neurobiologia
Estresse
Genes interferem na vulnerabilidade ao
estresse
Suporte social protege
Negligncia ou abuso aumentam risco
de DM
Diagnsticos diferenciais

Diagnsticos diferenciais da depresso na infncia eadolescncia


Ansiedade de Separao
Negligencia dos pais
Transtorno opositivo desafiador (TOD)
Transtorno do dficit de ateno
Depresso unipolar versus depresso bipolar
TDAH
Transtorno Opositivo Desafiador
Tratamento
Psicoeducao
Psicoterapia
TCC
Terapia Interpessoal
Psicodinmica (relatos de casos)
Psicofarmacologia
Iniciar com baixas doses, aumentos
gradativos, tempo adequado, reduo
gradual
Livros, indicaes para
leitura.
Tratamento
ADT
Sem eficcia em crianas
ISRS
Fluoxetina, citalopram, sertralina
Paroxetina, Venlafaxina Mais comp suicidas (?)
Fxt + TCC > Fxt > TCC
AD e Suicdio ???
Ateno ao aumento de irritabilidade, ideao,
tentativas
ECT sem evidncias
EMT idem.
Desamparo Aprendido
Situaes de incontrolabilidade:
No importa quanto estude, a nota no
aumenta.
No importa como se comporte, os pais s do
ateno para o caula.
No importa quanto eu me esforce para me
dar bem no novo bairro, a qualquer hora posso
me mudar e no tenho nenhum poder de
escolha.
No importa quanta graa eu faa, no
consigo fazer um s amigo.
Adaptao as Metforas frente a clnica
Sharp, um foco Multimodal (1999)

Metfora Metfora
Metfora do do Metfora Metfora
Metfora
do Dficits Desampa da da
do Auto-
das ro Distoro Modelage
Reforo Manejo
Habilidad Aprendid Cognitiva m Social
es Sociais o

Avaliao Comportamental e Cognitiva


Manejo
Controle
Social do
Ambienta
Comporta
l
mento

Anlise
Cognies
Funcional

Assertividade
Objetivos ligados a um trabalho
focalizando diretamente a criana.

Modificar hbitos que no so adaptativos


(Wolpe, 1976), atravs do fortalecimento e
manuteno, ou da eliciao de comportamentos
incompatveis com tais hbitos.
Ex.: Instalar na criana, respostas de
contracontrole, face as pressoes inadequadas do
seu meio familiar, ou de seu meio social.
Aumentar a probabilidade de ocorrncia de
comportamento, que garantam a criana maior
nmero de reforamento positivos, ou seja, maior
satisfao.
Ex.: Melhorar a qualidade de seu relacionamento
social.
Objetivos ligados a um trabalho
focalizando diretamente a criana.
Ajudar a criana a reconhecer as variveis que controlam
seu comportamento, especialmente as variveis internas,
de seu prprio sistema de respostas, como suas
necessidades, prioridades;
Ensin-las a manipular, ou contra controlar, essas
variveis e, assim sucessivamente, a cada nova
habilidade e novo objetivo.
A satisfao das necessidades vista como motivador
intrnseco e extrnseco, (pr-condio ou consequncia
para determinada mudana).
Ex.; percepo e satisfao de suas necessidades e
aumento da probabilidade de comportamentos, que
garantam a consequncia positiva desejada.
Objetivos ligados a um trabalho
focalizando diretamente a criana.
Levar a criana a efetividade lidar com variveis
que afetam seu comportamento, permitindo uma
generalizao do aprendizado, para outras
situaes e outras categorias de comportamento,
alm daquelas abordadas na terapia. Isto garante o
termino da terapia, uma vez que a criana passa a
conduzir o seu processo de desenvolvimento que
afeta, no s comportamento problema, mas
todo seu repertorio, havendo uma maximizao do
seu potencial.
Psiclogos e Psiquiatras como
maestros.

Ser um intermedirio do
comportamento de mudana para
todos os envolvidos, mas
principalmente a criana envolvida.
Numa equipe multidisciplinar, o papel
do psiclogo cognitivo-comportamental
geralmente o de centralizador, dado
seu maior conhecimento dos
comportamentos da criana.
Fases da TCC infantil
#
Sessoe Funo Anlise funcional
s abrangente dos
Linha de
Anamnese 06
base
comportamentos
Aproxima problemas.
o Orientao aos pais
sucessiva
Psicodiagns
04 e avalio sobre controle
tico
sobre a comportamental:
distncia
dos pais observar como
Sesses aderem as
semanais orientaes.
com a
Terapia Controle ambiental.
criana e
propriament 20
orientao
e dita
dos pais a
cada 15
Tipos de Atividades
1. Atividades que favorecem o levantamento
de dados sobre as contingncias ambientais,
as quais apresentam maior probabilidade de
exercer controle sobre os comportamentos
adequados e inadequados da criana e
colaborar com sua manuteno;
2. Atividades que favorecem a aplicao de
procedimentos e intervenes pelo
terapeuta, para produzir mudanas de
comportamentais na criana e em alguns
membros de sua comunidade;
3. Atividades que favorecem a avaliao.
Como iniciar o trabalho com a
criana
Entrevista com os pais.
Levantamento de hipteses iniciais.
Operacionalizao dos termos.
Levantamento dos antecedentes e
consequentes.
Levantamento dos comportamentos
adequados.
Anlise Funcional
Entrevista inicial com pais e/ou responsveis
* Observaes sobre o comportamento dos pais
Motivo de procura por terapia
Identificao dos comportamentos-problema
Busca por estabelecer primeiras relaes funcionais a
partir de questes:
Desde quando o comportamento notado?
Em quais circunstncias?
O que costuma acontecer quando a criana apresenta
o comportamento-problema?
Em quais circunstncias a criana no apresenta o
comportamento?
So identificados picos de piora ou melhora?
AF
O que j foi feito para tentar solucionar o(s)
problema(s)? (dicas sobre possvel histria de
punio e/ou reforamento justamente ao
comportamento-problema)
Rastreamento sobre algumas reas da vida
(identificao de problemas no descritos):
Sade geral:
Sono
Alimentao
Relacionamento com os pais
Relacionamento fraterno
Relacionamento com pessoas da famlia no-nuclear
Relacionamento com adultos fora da famlia
AF
Relacionamento com pares
Escola
Vizinhana, cursos extras, clube etc.
Desempenho escolar
Atividades preferidas (til no planejamento
da sesso e identificao de reforadores)
Atividades aversivas
Histria de tratamentos
O que a criana sabe sobre a procura dos
pais por terapia?
Explicao sobre proposta de trabalho
Entrevista inicial com a
criana
1. especificao do motivo que veio a
consulta (o que os pais lhe disseram) e
qual a queixa da criana.
2. informaes sobre o sigilo;
3. informaes sobre o que psicoterapia;
4. explicaes sobre o atendimento
quinzenal do grupo familiar, ressaltando
que cada um pode mudar um pouco e no
somente a criana eleita para o
atendimento.
Sistematizao do processo
O Processo teraputico, como sugere
Wolberg (1967) pode ser dividido em trs
fases operacionais:
1. Fase inicial:
estruturao da terapia, diagnostico
funcional e planejamento teraputico.
2. Fase intermediaria:
implementao do plano teraputico.
3. Fase terminal:
avaliao, termino da terapia e
acompanhamento.
Behaviorismo

O organismo o palco das


interaes.
Skinner, 1989
Dos 6 aos 18 anos permanecem
no mnimo da vida na escola.
A escola o eixo em torno do qual
ocorre o desenvolvimento e o
crescimento cognitivo, emocional,
interpessoal e de personalidade.
Maioria das crises esto
associadas ou so detectadas na
escola.
H necessidade de
instrumentalizao para o pessoal
da escola.
Bullying
Bullying so atos repetidos de
intimidao, deliberados, de um
indivduo mais forte contra outro
mais fraco, objetivando dominao.
Pode ser fsico (com ou sem
contato), verbal, emocional, racista
ou sexual.
Bullying uma forma de abuso de
poder, de crianas contra crianas.
Nomenclatura

Bullying-Bully-Bullied (victim/target)
Agression in School: Bullies and
Whipping Boys - Dan Olweus, 1978
(Scapegoat - Bode Expiatrio)
Mobbing in the School(anos 60)
Mobbing in the Worplace(anos 80)
Bullying in the School
Indicadores de pessoas alvo de
Bullying

Demonstrar falta de vontade de ir a escola.


Sentir-se mal perto da hora de sair de casa.
Pedir para trocar de escola.
Revelar medo de ir ou voltar da escola.
Pedir sempre para ser levado a escola.
Mudar frequentemente o trajeto entre a casa
e a escola.
Apresentar baixo rendimento escolar.
Voltar da escola, repetidamente, com roupas
ou livros rasgados.
Chegar muitas vezes em casa com
machucados inexplicveis.
Indicadores de pessoas alvo de Bullying

Tornar-se uma pessoa fechada, arredia.
Parecer angustiado, ansioso, deprimido.
Apresentar manifestaes de baixa autoestima.
Ter pesadelos frequentes, chegando a gritar
"socorro" ou "me deixa" durante o sono.
"Perder", repetidas vezes, seus pertences, seu
dinheiro.
Pedir sempre mais dinheiro ou tirar dinheiro da
famlia.
Evitar falar sobre o que est acontecendo, ou
dar desculpas pouco convincentes para tudo.
Tentar ou cometer suicdio.
A Escola

Bullying na escola muito mais


comum do que pensam professores
e pais.
Bullying no um problema novo,
mas a sua extenso s comeou a
ser pesquisada e divulgado nos
ltimos anos.
Respeito Social
O que o Bullying?
a intimidao fsica ou psicolgica que
ocorre de forma repetitiva por um longo
perodo, normalmente em ambiente
educacional.
O Bullying pode ser um comportamento
aberto: ridicularizar, humilhar, bater ou
roubar, sendo mais visvel nos meninos.
Mas pode ser tambm encoberto: espalhando
rumores ou mentiras e causando excluso,
quase sempre silenciosa. Estes
comportamentos so mais frequentes nas
meninas.
Quem faz o
Bullying?
Crianas que
aparentam forte
senso de
autoestima.
Que gostam de se
sentir poderosos e
no controle,
procurando ser
um modelo social
de fora e
destaque para o
grupo.
Quem so as vtimas?
So crianas ou adolescentes
inseguros, com baixas habilidades
sociais, que procuram isolamento a
integrao e demonstram baixa
estima.
Tem dificuldade para se defender e
lidar com retaliaes.
Tendncia a ser mais vulnerveis
fisicamente que seus pares ou com
dificuldades destacveis(uma miopia
importante, p.ex.).
Mais sobre as
vtimas

Apresentam cuidadores ou
responsveis superprotetores e
no estimulam sua independncia.
Estes acreditam que os adultos so
ineficientes para intervir em seus
problemas com as pessoas de sua
idade. Acreditam tambm que
vergonhoso pedir ajuda.
Como os adultos lidam com o
Bullying?
Eles vem como inofensivo e passageiro, onde
todos passam por isso enquanto crianas ou
adolescentes.
Alguns acreditam que uma forma de
aprender a ser mais forte no grupo social e
perder a inocncia da educao do seio
familiar(pois o mundo cruel).
Adultos tambm acreditam que crianas e
jovens devem resolver entre si, sem a
interveno deles.
Implicaes no longo prazo para
quem sofre de Bullying

Problemas com autoestima, desamparo, depresso,


ansiedade social, Transtorno do Corpo Dismrfico,
Transtornos Alimentares e mesmo caractersticas de
TEPT na vida adulta.
Percebem a escola como um lugar inseguro, so
propensas a perder mais aulas que seus pares, a
problemas escolares, aumentam seus
comportamentos de fuga e esquiva(perdendo
aprendizagem de estratgias sociais) e seus
resultados escolares so impactados
negativamente.
Suicdio.
Livros, indicaes para
leitura.
Livros, indicaes para
leitura.
Livros TRI Terapia da Reciclagem
Infantil
Livros, indicaes para
leitura.
marcelodarocha@glob
o.com