UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION Y TECNOLOGIA MDICA

UNIDAD DE POST GRADO
MODULO: EPISTEMIOLOGIA

VALORACON DE ENFERMERIA
NANDA NIC. Y NOC.
MODULO: EPISTEMOLOGIA
DOCENTE: LIC. EDITH MENDOZA
CURSANTES: ROSARIO CONDORI QUISPE
SONIA MAYTA PALACIOS
JEANETTE CARITA FLORES
EDITH AJATA FORRA
LA PAZ, 12 DE NOVIEMBRE DE 2015
 VALORACION DE ENFERMERIA
CASO CLINICO: SINDROME DISTRES RESPIRATORIO

DATOS GENERALES DEL DIAGNOSTCO CLINICO

PCTE:

Nombre del recin nacido: Thiago Leonel Oropeza Dorado

Fecha de nacimiento: 23/09/2015

RNpT AEG 31 semanas por examen fsico
Edad: 23 das SDR ( Sndrome de Distrs Respiratorio)
Sexo: Masculino Sospecha de sepsis en tratamiento
Fecha de ingreso: 23/09/15 Hipertrofia Pilrica banda duodenal
Peso: 2580 gr

Talla: 48 cm
 EXAMEN FISICO:

Fontanelas blandas Anterior de forma romboidal,

FONTANELAS posterior de forma triangular invertido.

PIEL CABELLUDA Piel y mucosas levemente plidas y reticuladas, cabello de

CABEZA textura suave con buena implantacin y distribucin.

OJOS: Sin presencia de secreciones, no presenta

lesiones.

CONJUNTIVAS: Transparente, integras, sin presencia de cuerpos

extraos. Escleras: Integras, de coloracin normal.

CABEZA
PUPILAS: Isocricas, fotoreactivas.
NARIZ: De tamao regular, simtrico con dificultada
OJOS ,NARIZ Y ODOS
respiratoria, ausencia de lesiones, cicatrices, sin presencia de
secreciones.
OREJA: Pabelln auricular Borde sup. Parcialmente
incurvado de forma simtrica sin presencia de secreciones
ni lesiones.

Labio levemente hidratada, simtrico, no presenta labio
BOCA, GARGANTA Y leporino, lengua mvil integra, ausencia de reflejo de succin,
CUELLO deglucin y reflejo de bsqueda.
CUELLO: Cuello simtrico no se palpa prominencias ni


TRAX, Trax y abdomen rtmico y regular, Tiraje intercostal

(SILVERMAN moderado, retraccin xifoidea discreta, no presenta

ANDERSEN) quejido respiratorio, ausencia de aleteo nasal. Con

puntuacin de la valoracin se obtiene 3 puntos como

TRONCO resultado la dificultad respiratoria moderada.
Abdomen redondo sin distensin sin masas palpables, ombligo
ABDOMEN sin presencia del cordn umbilical, ausencia de infeccin y
Y OMBLIGO enrojecimiento.
Herida operatoria cubierta con gasa limpia y seca cubierta
con tegader a nivel de la cicatriz umbilical.
ESPALDA Espalda y caderas simtricas a la palpacin no presenta
Y CADERA desviacin de columna vertebral.
GENITALES GENITALES: Pene simtrico con buen orificio uretral y buena
Y retraccin del prepucio, orina con caractersticas normales,
RECTO escroto con presencia de testculos descendidos.
ANO: Permeable.

SUPERIORES Simtricas en tamao y pliegues con movimientos

EXTREMIDA
conservados
DES
INFERIORES Simtricas en tamao y pliegues con movimientos
VALORACION INICIAL: PROCESO ENFERMERO

1. DOMINIO PROMOCION DE LA SALUD

5. Solucin de base para 24 horas (nutricin
total)
DSA 10% IV 40.4 ml DSA DS50% IV 18,2 ml
Inmunizaciones:
AA 10% IV 42 ml Na Cl 20% IV 1.2ml
BCG: NO vacuna incompleta para la edad.
K Cl 20% IV 1.0 ml Gluconato Ca IV 1.4 ml
Estado general y actual del nio: Regular estado general
SO4Mg IV 0.0 ml Oligoelementos IV 0.8 ml
Rgimen teraputico Actual:
Total: 105 ml pasar a 4.3 ml/hr
Antes de la ciruga.-
Lpidos IV 35 ml pasar a 1.9 ml/hr para 18 horas
1. Incubadora con ATN 31 C, humeda al 50% Fio 2 = 23 %
6. Antibiticos:
2. LM 3.5 ml/hr por 7 horas, descansar por 1 hora y reiniciar ciclo
Fluconazol 6 mg IV lento cada 72 horas
3. Posicin semifowler rossiere
Vancomicina 12 mg IV c/ 12 horas (6)
4. Monitorizacin permanente de signos vitales y estado general
Imipenem 30 mg IV c/12 horas (6)
7. Medicamentos:
Aminofilina 2 mg IV c/8 horas lento
Cuidados de enfermera
 2. DOMINIO NUTRICION

Medidas antropomtricas:
Peso Antes de la ciruga: 1545 gr
Peso despus de la ciruga: 1675 gr
Alimentacin: LM 3.5 ml/hr por 7 horas,
descansar por 1 hora y reiniciar ciclo
Intolerancia alimentaria: Succin y deglucin
dbil ausente
Mucosas y piel: Levemente plidas, e
hidratadas
Va canalizada: Catter venoso central en
yugular derecha.
Lquidos Administrados:
Entrales: Leche maternizada
Parenterales: Nutricin parenteral parcial
 3. DOMINIO ELIMNACION

Eliminacin intestinal: No
presenta deposiciones
Eliminacin urinaria:
Espontane volmenes
variados
Abdomen: Leve distencin
abdominal
 4. DOMINIO: ACTIVIDAD Y REPOSO

Reflejos: Succin y deglucin dbil ausente

Reflejos: Prensin, babinisky y movimientos
presentes
Sueo/horas: Constantes
Actividad: Conservada para la edad
Respiracin: Rpida
Oxigeno: Por casco ceflico con una concentracin
de oxigeno de 4 litros.
Antes de la ciruga FC: 151 X min. T: 36.5C FR:
65 X min Sat.O 2: 85%
Despus de la ciruga FC: 198 X min. T: 36.6C
FR: 47 X min Sat.O 2: 96%
Taquicardia constante
5. DOMINIO PERCEPCION COGNICION.

Nivel de conciencia: Orientacin: ausente

Espacio: Ausente
Tiempo: Ausente
Alerta: Ausente
Pupilas: Isocoricas
Sensorio Vista: Conservado
Odo: Conservado
Gusto: Conservado
Olfato: Conservado
Tacto: Reacciones a estmulos,
dolorosos presente
Llanto: Dbil con espacios de
apnea.
6. DOMINIO AUTOPERCEPCION
(MADRE)
Percepcin de la
hospitalizacin: preocupada
y triste.
Percepcin de
enfermedad: No sabe
Sentimiento de culpa: Si
por parte de la madre
Comunicacin no verbal:
Sin comunicacin verbal
demuestra tristeza y llanto
Imagen Corporal: Regular
7. DOMINIO ROL Y RELACIONES
Ncleo familiar: normal
Sistema de apoyo:
Familiar
Lactancia materna:
inefectiva e interrumpida
debido a que el recin
nacido no tolera su
alimentacin.
 9. DOMINIO
8. DOMINIO
AFRONTAMIENTO
SEXUALIDAD.
TOLERANCIA AL ESTRS.

Planificacin familiar: No
realizo
Comportamiento de los
padres frente a las
situaciones: Se sientes
preocupados.
Ansiedad y aflicciones: Si

Religin: Catlica
Costumbres tnicas y
culturales: Creyente de los
rituales a la religin que
pertenece
10. DOMINIO PRINCIPIOS 11. DOMINIO PRINCIPIOS
VITALES (Madre) VITALES (Madre)

Valores: No me gusta hacer

dao a las personas Cordn umbilical: limpio y seco
Creencias: De la religin
catlica
Conflictos de decisiones: No
tiene conflictos
Incumplimiento de tratamiento:
cumple con su tratamiento
Deterioro de la religiosidad: No
 13. DOMINIO
12. DOMINIO CONFORT CRECIMIENTO Y
DESARROLLO

rea cognitiva: No se orienta

Confort fsico: Aparentemente
rea sensoria motriz:
en regular estado general
Movimientos motores gruesos y
Confort ambiental: tranquilo
finos conservados.
y clido
rea lenguaje: No se
Confort social: atendido por el
comunica
personal de enfermera
Sobrepeso: No presenta

Obesidad: No presenta
 IDENTIFICACION DE PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS REALES Y AGRUPACION DE PROBLEMAS REALES Y

POTENCIALES POTENCIALES.
Problemas reales
1. No tiene buena tolerancia a la alimentacin
Succin y deglucin dbil
1. Bsqueda de Succin y deglucin dbil
Piel y mucosas levemente palidas y reticuladas
2. Leve distencin abdominal
Manipulacin del catter venoso central en yugular
3. Piel y mucosas levemente plidas y
derecha
reticuladas
Reflejo de bsqueda, succin y deglucin debil
2. Dificultad respiratoria.
No tiene buena tolerancia a la alimentacin
2.1. Tiraje intercostal intenso y constante
Leve distencin abdominal
2.2. retraccin xifoidea discreta
Valoracin Silverman Andersen 3 pts.
3. Dolor
Dificultad respiratoria moderada
3.1. taquicardia
Tiraje intercostal intenso y constante
3.2 dolor valorado por el pip
retraccin xifoidea discreta
Problemas potenciales
herida operatoria cubierta con gasa limpia.
4. Manipulacin del Catter venoso central en
Taquicardia
yugular derecha
Inquieto irritable
1. herida operatoria cubierta con gasa limpia
Dolor

 PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA 1

Dominio 3 Eliminacin e Intercambio

 Deterioro del intercambio de gases R/C
dificultad respiratorio manifestado por Tiraje
intercostal moderado y retraccin xifoidea
discreta. INTERVENCIONES NIC.:
OBJETIVO: Control de infecciones: lavado de manos.
Mejorar el intercambio Monitorizacin de signos vitales: realizado
respiratorio (establecer el cada 3 horas
patrn respiratorio), se Manejo de las vas areas
mantendr dentro de Oxigenoterapia:
parmetros normales. Administracin de oxigeno intermitente por
EVALUACION NOC:
Conducta de fomento de la salud. halo ceflico 2 litros por minuto.
Conducta teraputica: Manejo ambiental: evitar infecciones por
enfermedad. medio de medidas de bioseguridad por parte
Conocimientos: control de del personal de salud y familiares uso de bata
infeccin. y barbijo.
Estado respiratorio intercambio Monitorizacin respiratoria: Controlar
de gases. frecuencia respiratoria cada 3 horas.
Estado respiratorio: ventilatorio.
Valoracin de saturacin de oxigeno
Respuesta de la ventilacin
Estado respiratorio:
permeabilidad de las vas
 El recin nacido prematuro presenta dificultad
S respiratoria.

presencia de taquipnea de frecuencia respiratoria de

O 65 por minuto.

Deterioro del intercambio de gases R/C dificultad

A respiratorio manifestado por Tiraje intercostal
moderado y retraccin xifoidea discreta.
Mejorar el intercambio respiratorio (establecer el patrn
respiratorio), se mantendr dentro de parmetros
P normales.
Control de infecciones: Lavado de manos.
Monitorizacin de signos vitales: realizado cada 3 horas.
Manejo de las vas areas: Oxigenoterapia: Administracin de oxigeno intermitente por
I halo ceflico 2 litros por minuto.
Manejo ambiental: evitar infecciones por medio de medidas de bioseguridad por parte del
personal de salud y familiares uso de bata y barbijo. Monitorizacin respiratoria:
Controlar frecuencia respiratoria cada 3 horas. Valoracin de saturacin de oxigeno.
Conducta de fomento de la salud. . Estado respiratorio, intercambio
E de gases
Conducta teraputica: enfermedad. . Respuesta de la ventlacin
Conocimientos: control de infeccin. . Estado respiratorio: permeabilidad
 DIAGNSTICO DE ENFERMERA 2

DOMINIO 2: NUTRICION
 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C
intolerancia a la leche maternizada, ausencia de reflejos (bsqueda,
succin y deglucin) y distencin abdominal.
INTERVENCIONES NIC.:
OBJETIVO: Control de infecciones: lavado de manos.
Mejorar el estado nutricional a Monitorizacin de signos vitales
mediano plazo. Control de Temperatura, llenado capilar,
EVALUACION NOC: frecuencia cardiaca, respiracin, presin
Conocimientos: control de arterial y saturacin de oxgeno.
infeccin. Alimentacin enteral por sonda antes de
Adaptacin del prematuro. la ciruga
Autocuidados: higiene bucal Alimentacin por SOG (leche maternizada
Conducta de fomento a la salud. 3.5ml. por infusin continua.)
Conocimiento: dieta Aspiracin de la SOG antes de la
Conocimiento: lactancia materna. alimentacin.
Eliminacin intestinal. Posicin decbito lateral derecho.
Control de nuseas y vmitos. Manejo de la nutricin:
Control de peso Control de peso
Crecimiento Control de ingeridos y eliminados
Equilibrio hdrico
Estado de deglucin transito
seguro de lquidos desde la boca
hacia el estmago.
 Madre refiere de dbil reflejo de succin de la
S lactancia materna.
Aporte nutricional inadecuado con disminucin de
O peso.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
A necesidades R/C intolerancia a la leche
maternizada, ausencia de reflejos (bsqueda,
succin y deglucin) y distencin abdominal

P Mejorar el estado nutricional a mediano plazo.

Control de infecciones: lavado de manos.

Monitorizacin de signos vitales.
I Alimentacin enteral por sonda.
Manejo de la nutricin
Conocimientos: control de infeccin. . Adaptacin del prematuro.
Adaptacin del prematuro. : higiene bucal. . Conducta de fomento de
la salud
E Conocimiento: dieta. . Conocimiento: lactancia
materna.
Eliminacin intestinal. . Control de nuseas y vmitos.
Control de peso. . Crecimiento.
Equilibrio hdrico. . Estado de deglucin transito
seguro de lquidos desde la boca
 DIAGNSTICO DE ENFERMERA 3
DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCIN
Riesgo de Infeccin R/C Procedimientos invasivos por la presencia de Catter
venoso central yugular derecha.
EVALUACION NOC:
Control de riesgo
OBJETIVO: Cuidado de
Disminuir el riego de medicacin.
infeccin. Autocuidado:
INTERVENCIONES NIC.: higiene.
Conocimiento control
Monitorizacin de signos vitales. de la infeccin
Control de sntomas
Monitorizar S.V.
Curacin de la
Cuidado del catter venoso
herida.
central.
Control del dolor
Control de infecciones.
Integridad tisular
Curacin de catter venoso
Termorregulacin
central.
Curacin de la herida operatoria.
Administracin de medicacin
intravenosa (Antibiticos).
Vigilancia de la piel.
Cuidados perineales
 Madre refiere que el recin nacido recibe curaciones
S diarias.
Se realiza curaciones necesarias a herida operatoria y
O revisin por turno del cordn umbilical.

A Riesgo de Infeccin R/C Procedimientos invasivos por la

presencia de Catter venoso central yugular derecha.

P Disminuir el riego de infeccin.

Monitorizacin de signos vitales. Monitorizar S.V.

Cuidado del catter venoso central.
I Control de infecciones.
Curacin de catter venoso central. .
Curacin de la herida operatoria. Administracin de medicacin intravenosa (Antibiticos).
Vigilancia de la piel. Cuidados perineales

Control de riesgo. Cuidado de medicacin.
E Autocuidado: higiene. Conocimiento control de la
infeccin.
Control de sntomas. Curacin de la herida.
Control del dolor. Integridad tisular y Termorregulacin.
 DIAGNSTICO DE ENFERMERA 4
DOMINIO 12 CONFORT FISICO
Dolor agudo R/C herida operatoria evidenciado por taquicardia,
irritabilidad e inquieto.

INTERVENCIONES NIC.:
Control de infecciones.
OBJETIVO:
Monitorizacin de los signos vitales
Disminuir el dolor a corto
Oxigenoterapia: halo ceflico 2 lt/min.
plazo..
Terapia intravenosa.
Administracin de analgsicos.
Cuidados de la sonda gastrointestinal.
Mantener la sonda a cada libre.
Monitorizacin de lquidos. Control de
ingresos y egresos.
Apoyo emocional.

EVALUACION NOC:
Estado de salud personal
Control del dolor
Control de riesgo
 Madre refiere encontrar al recin nacido
S irritable.
A la monitorizacin recin nacido presenta
O taquicardia e irritabilidad.
Dolor agudo R/C herida operatoria
A evidenciado por taquicardia, irritabilidad e
inquieto.

Disminuir el dolor a corto plazo.

P Control de infecciones.;
Monitorizacin de los signos vitales.
Oxigenoterapia: halo ceflico 2 lt/min. Terapia
intravenosa. Administracin de analgsicos.
I Cuidados de la sonda gastrointestinal. Mantener la
sonda a cada libre. Monitorizacin de
lquidos. Control de ingresos y egresos. Apoyo
emocional.
Estado de salud personal. 1605 control del
E dolor y control de riesgo