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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA

CCM -DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA E


GENTICA
PROFESSORA MARCELA NBREGA
ALUNO JNATAS WELLINGTON

CASOS CLNICOS
EM
PEDIATRIA
DESNUTRIO ENERGTICO-PROTEICA (DEP)
Ficha de Admisso Mdica

Identificao
JPS, M, 5 meses, pardo, natural e procedente de Santa Rita,
enfermaria 706, leito 02. Admisso: 28/02/17.

QP
Vmitos h 3 dias.

HDA
Me refere vmitos ps-alimentares h 3 dias, cerca de 3-4
episdios por dia, precedidos de nusea. Nega raios de sangue no
vmito, diarreia e febre. Relata ainda tosse seca h 1 semana,
nega espirro ou coriza.
Ficha de Admisso Mdica

Interrogatrio Sistemtico
Perda de peso (no sabe quantificar), descamao em couro
cabeludo e reas de dobras, leses hipocrmicas em face e dorso,
tosse, vmitos.

Antecedentes Pessoais e Hbitos


Mingau itamb + arrozina 4 vezes ao dia (no soube dizer o
volume).
Nega doenas anteriores, alergias, traumas e cirurgias.

Exame Fsico
Peso: 2780g
Geral: EG comprometido, AAA, T: 35C, desidratado 4+/4+,
hipoativo, mucosa oral seca.
Ficha de Admisso Mdica

Exame Fsico
Cabea e pescoo: placas esbranquiadas em lngua, palato e
bochechas.
Gnglios: no palpveis.
Pele: descamao intensa em couro cabeludo e pescoo,
descamao moderada em dorso e em regio de fraldas.
ACV: exame comprometido (choro).
AR: exame comprometido (choro).
ABD: flcido, sem VMG, sinal da prega presente
AGU: urina clara em boa quantidade (SIC)
SME, SN sem queixas.
Ficha de Admisso Mdica

Hipteses diagnsticas
Desnutrio grave
Desidratao grave
Vmitos a/e
Dermatite seborreica
Dermatite de fraldas
Candidase oral
Ficha de Admisso Mdica

Condutas
Exames laboratoriais
Expanso 10ml/kg em 20 min
Hidratao venosa de manuteno
Frmula infantil para a idade
Nistatina oral e creme
Vigilncia clnica rigorosa
Exames admissionais

Laboratrio
Hb 7,5 g/dl TGO 31 Hemocultura
Ht 21,4% TGP 16 SCN Vanco, oxa,
Bb totais 0.38 cefazolina...
RDW 16,7%
Bb direta 0.24 Urocultura
Leuco 11070
Bb 0.14 E. coli Amica,
PCR 1.2
indireta norfloxacin..
Na 123 .
FA 394 EAS
K 3.0
GGT 76.4 pH 5.0
Ur 22
PT 5.5 Picitos 50/campo
Cr 0.41
Alb | Glob 3.6 | 1.9 Hemcias 4/campo
Bactrias +
DESNUTRIO ENERGTICO-PROTEICA (DEP)
Conceito

A Desnutrio uma doena de natureza clnico-social multifatorial cujas


razes se encontram na pobreza. A desnutrio grave acomete todos os rgos
da criana, tornando-se crnica e levando a bito, caso no seja tratada
adequadamente.
Pode comear precocemente na vida intrauterina (baixo peso ao nascer) e
frequentemente cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do
aleitamento materno exclusivo e da alimentao complementar
inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, muitas vezes, privao
alimentar ao longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios de doenas
infecciosas (diarrias e respiratrias). Isso gera a desnutrio primria.
Outros fatores de risco na gnese da desnutrio incluem problemas familiares
relacionados com a situao scio-econmica, precrio conhecimento das
mes sobre os cuidados com a criana pequena (alimentao, higiene e cuidados
com a sade de modo geral) e o fraco vnculo me e filho.

FONTE: Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar / Ministrio da Sade, 2005.
Classificao

Grupos etiolgicos
Forma primria: carncia alimentar, falta de acesso a condies
sanitrias e servios de sade e falta de prticas de cuidados
infantis. (20% - BRA)

Forma secundria: doenas que aumentam necessidades


metablicas, diminuem absoro intestinal ou levam perda de
nutrientes.
Epidemiologia

No Brasil
Pobreza (Falta de Recursos) 20% (MS/IBGE,)
Falta de envolvimento e capacidade para suprir os filhos.
Maior prevalncia: 2 ano de vida (desmame precoce e errado, condies sanitrias
insatisfatrias e prticas inadequadas de higiene)
Zona Rural
Norte e Nordeste

Aumento de gravidade e mortalidade de infeces intercorrentes.


A longo prazo: perda de capacidade cognitiva, atraso de DNPM, doenas
crnicas na vida adulta.
No Brasil, apesar de estudos epidemiolgicos indicarem que a prevalncia da
desnutrio energtico-protica (DEP) tem diminudo, a doena continua a ser um
relevante problema de Sade Pblica no Pas, principalmente nas regies Norte e
Nordeste, na rea rural do Brasil e nos bolses de pobreza das periferias das
grandes metrpoles, com conseqncias desastrosas para a sobrevida e sade das
crianas (ENDEF-74/75, PNSN 1989, PNDS 1996).
Etiopatogenia

A criana portadora de DEP vive em tnue


Ms condies de equilbrio, muito prximo do colapso.
vida - Tratado de Pediatria, SBP
Vol. 2

Desnutrio

Anorexia Deficincias
M absoro imunolgicas
Catabolismo

Infeces
DIARREIA
Fisiopatologia

Baixa ingesta alimentar hipoatividade, parada do


crescimento

Reduo global do metabolismo


Diminuio da enzima 5 monodeiodinidase e menor captao de
iodo tireoidiano queda da termognese corprea e no consumo de
oxignio.

Diminuio da atividade da bomba Na/K por menor oferta de ATP


aumento de Na intracelular hiponatremia, acidose intracelular e
alcalose extracelular.
Fisiopatologia

Diminuio da imunidade
Inespecfica
Celular (diminuio LT)
Humoral (deficincia funcional): no contraindica vacinao.
Deficincia de IgA

Alteraes neurolgicas (deficincia de ferro, iodo e


zinco)
Reduo na diviso celular, na formao de sinapses, na sntese
de neurotransmissores e retardo na mielinizao dficit no
DNPM e cognitivo
Fisiopatologia

Alteraes gastrointestinais
Diminuio das enzimas digestivas intolerncia ao leite e fezes
cidas,
Leso de microvilosidades e diminuio de sntese proteica
diminuio de absoro de nutrientes
Diminuio do tamanho e nmero das vilosidades intestinais
aspecto que lembra doena celaca

Alteraes cardiovasculares
Dficit contrtil do micito cardaco queda do dbito cardaco
basal e resposta inadequada s alteraes de volemia
Classificaes Nutricionais

Gomez: P/I com relao ao p50 na curva


A criana est desnutrida no momento?
Desvantagens:
A idade tem que ser conhecida
No informa a durao da doena
Falsos positivos
Classificao

CLASSIFICAO DE GOMEZ (1956)


Peso/Idade (%) em relao ao p50 Grau de desnutrio
91 100% Normal
75 95% Leve ou primeiro grau
60 74% Moderado ou segundo grau
Inferior a 60% Grave ou terceiro grau
Classificaes Nutricionais

Waterlow: P/E e E/I com relao ao p50 na curva


A criana est desnutrida? H quanto tempo? grave?

CLASSIFICAO DE WATERLOW (1976)


Peso/Estatura 90%
Estatura/Idade > 95% > 90% 90%
95% Normal Desnutrido
agudo (magro)
wasted
95% Desnutrido Desnutrido
pregresso crnico
(baixo) (magro e baixo)
Stunted Wasted e
Stunted
OBS: desnutrido grave P/E < 70%
Classificaes Nutricionais

OMS/MS Percentil Escore-z


Mais utilizada e precisa (P/I, E/I, P/E, IMC/I)
p99,9 +3
Percentis ou Escore-z
p97 +2

p85 +1

p50 0

p15 -1

p3 -2

p0,1 -3
Classificaes em Grficos
Classificaes em Grficos
Classificaes em Grficos

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Classificao

McLaren: achados fsicos + avaliao laboratorial

Achados clnico-laboratoriais Pontos Classificao


Edema 3 Marasmo 03 pontos
Alterao de pele 2
Edema + alteraes de pele 6 Marasmo Kwashiorkor 4-8
pontos
Alteraes de cabelo 1
Hepatomegalia 1
Kwashiorkor 9-15 pontos
Albumina srica 0
>= 3.5
Clnica

Anamnese
Histria gestacional, histria patolgica pregressa, vacinas,
anamnese alimentar, sinais e sintomas de DEP, histria social

Exame fsico
Estado nutricional: peso, estatura, permetro ceflico,
circunferncia do brao, prega cutnea
Sinais: apatia, letargia, hipoatividade
Sinais que traduzem carncias nutricionais, vitamnicas e de
oligoelementos
Clnica

Dermatite descamativa: zinco, cidos graxos


Hiperceratose folicular: retinol
Palidez: ferro, vitamina B12
Gengivite: cido ascrbico, retinol
Alteraes dos cabelos: protenas
Xeroftalmia: retinol
Bcio: iodo
Disgeusia: zinco
Rosrio costocondral: vitamina D, cido
ascrbico
Formas clnicas (principais sndromes da
DEP)
Marasmo: dficit predominante de
ingesto calrica
Mais comum abaixo de 1 ano, instalao
insidiosa
Retirada precoce do aleitamento
materno e frmulas caloricamente
deficientes + m higiene e atraso de
vacinas
Dficit de peso e estatura, atrofia
muscular, pele enrugada,
desaparecimento da bola gordurosa de
Bichat, anemia e diarreia so comuns,
hipoalbuminemia
No h edema, nem leses cutneas
Formas clnicas (principais sndromes da
DEP)
Kwashiorkor: dficit predominante de
ingesto proteica
Africano: Doena do primeiro filho
quando nasce o segundo
Instalao mais rpida, mais comum no
lactente mais velho
Criana consumida (membros), edema,
apatia, hipoatividade, anortica,
dermatoses, alteraes de cabelos e Sinal
da Bandeira, hepatomegalia,
hipoalbuminemia
Formas clnicas (principais sndromes da
DEP)
Diferenas entre Marasmo e Kwashiorkor

MARASMO KWASHIORKOR

Idade prevalente Primeiro ano Segundo e terceiro


Edema clnico Ausente anos
Dermatoses Ausentes Presente
Alteraes do cabelo Raras Comuns
Panculo adiposo Ausente Muito comuns
Hipotrofia muscular Presente Presente e diminudo
Hepatomegalia Raro Presente
Apetite Mantido Comum
Estado mental Alerta Diminudo
Apatia, desinteresse
Tratamento

Indicaes de hospitalizao
Abaixo de E-z -3 (magreza acentuada)
Edema simtrico envolvendo no mnimo os ps
Descompensao: metablica, hidroeletroltica, acidobsica,
instabilidade hemodinmica, infeces, anemia grave, hipotermia
Tratamento

Fase 1: ESTABILIZAO (1 7 dias)


Hipoglicemia e hipotermia
Distrbios hidroeletrolticos
Infeces e parasitoses
Alimentao (SNG se necessrio) normocalrica e normoproteica
Suplementos de K, Mg e Zn
Suplemento precoce de vitamina A com megadose
Fase 2: REABILITAO (2 6 semanas)
Marco inicial: retorno do apetite
Dieta de alta densidade enegtica e proteica (catch-up)
Oligoelementos: ferro
Alta para acompanhamento ambulatorial
Fase 3: ACOMPANHAMENTO (6 meses)
Preveno de recada
Peso semanal por 6 meses. Se 2 semanas seguidas sem ganho -> hospital
Referncias

LOPEZ, Fabio Ancona.; JUNIOR, Dioclcio Campos.


Tratado de Pediatria. 2.ed. Editora Manole, 2009.

BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert M.; JENSON, Hal


B.; STANTON, Bonita F. Tratado de Pediatria. 18.ed.
Editora Elsevier.

Manual de atendimento da criana com desnutrio grave


em nvel hospitalar / Ministrio da Sade, 2005.

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