MONITORIZACION,

VIGILANCIA
PRIMER CURSO Y
TALLER DE CUIDADO INTEGRAL DEL

DETECCIN DE
ACCESO VASCULAR PARA HEMODILISIS EN
LABORATORIO DE SIMULACIN
Lima, 17 19 abril 2017
COMPLICACIONES
ASOCIADAS A LA
FSTULA
ARTERIOVENOSA

Magaly Alcntara Medina

Enfermera Especialista en Cuidados Nefrolgicos
 OBJETIVO DE ESTA SECCIN
Incrementar la comprensin del monitoreo y vigilancia
de la FAV para ser efectivos en la prevencin de las
complicaciones del acceso vascular.
Del Acceso Vascular (AV) dependen la calidad de
vida del paciente, los resultados intermedios de
eficacia y anemia, y los finales de morbilidad y
mortalidad (1).
El mejor AV es el nativo, la fstula arteriovenosa (FAV), respecto
al injerto o al catter. Por ello, es deseable, en primer lugar,
que el paciente llegue a hemodilisis (HD) con la FAV no slo
ya realizada sino tambin funcionante y, en segundo lugar,
que se mantenga a lo largo del tiempo con las condiciones
adecuadas para permitir una dilisis ptima (3).
Las complicaciones del AV se han atribuido a una
evaluacin inadecuada, prcticas inadecuadas de
canulacin y complicaciones que permanecen
sin ser detectadas (Dinwiddie et al., 2013) (4).

.
 Transversalidad de la
vigilancia en la gestin del
Acceso Vascular

Desconexin del
AV

A
CI
AN
Monitoreo
durante el

L
tratamiento AV

GI
VI
Y
N
Canulacin AV

CI
IZA
OR
Evaluacin y
Preparacin del

IT
AV ON
M

Creacin AV
Qu es Monitorizacin y
Vigilancia del AV?
Monitorizacin: Examen del AV mediante la
exploracin fsica, para detectar signos que
sugieran la presencia de disfuncin.
Qu es Monitorizacin y
Vigilancia del AV?
Vigilancia: Evaluacin peridica del AV mediante
pruebas que incluyen instrumentacin que
detecte la presencia de disfuncin, como pueden
ser la medida del flujo (Qa), presiones del AV,
recirculacin o el Kt/V.
 Cules son los
objetivos de la
monitorizacin y
vigilancia? b osis
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M c ie n c
i r el
a
p
m i nu
s
Di

 De qu evidencias
disponemos en
relacin a la
1.
trombosis?
No siempre es tcnicamente posible la
repermeabilizacin de todos los casos de trombosis
del AV, incluso en manos de especialistas
experimentados.
2. La permeabilidad secundaria del AV es
significativamente inferior despus de la
repermeabilizacin postrombosis del AV si se compara
con la reparacin electiva de la estenosis del AV antes
de la trombosis.

Por tanto, es muy importante destacar que el

tratamiento de eleccin de la trombosis del AV
 Qu recomiendan las GPC
actuales?
Que las unidades de HD dispongan de programas protocolizados
de seguimiento del AV y con participacin multidisciplinar. Estos
programas deben incluir mtodos para diagnosticar precozmente
la disfuncin del AV y localizar su origen as como efectuar el
tratamiento electivo.

Que la aplicacin de programas de seguimiento del AV impliquen

la evaluacin peridica de los parmetros obtenidos por cada
mtodo de monitorizacin y/o vigilancia aplicado.

Que la alteracin repetida de cualquier parmetro de

monitorizacin y/o vigilancia sea utilizada como criterio para
efectuar una exploracin de imagen del AV ante la sospecha de
patologa.
 Programa
de
Monitoreo y
seguimiento
del AV

correccin electiva
o preventiva para
diagnstico precoz prevenir su
de la estenosis trombosis y
significativa aumentar la
supervivencia del
AV

Mtodos de Mtodos de
Primera Segunda
Generacin Generacin

Bsico: Disponer de un registro de cada AV en la Unidad de HD

que nos permita efectuar una evaluacin del mismo a lo largo del
tiempo.
No son excluyentes sino complementarias. Se ha demostrado
recientemente que la precisin de cada tcnica de monitorizacin
y vigilancia del AV est en relacin con la localizacin de la
estenosis
 Exploraci
MTODOS n Fsica

DE
PRIMERA Problema
GENERACI Monitorizaci s durante
n Clnica la sesin
N de HD

determinacin de la
presin venosa
dinmica
Monitorizaci Test de
n de la sobrecar
ga de la
determinacin de la
presin intracceso
Presin de la FAVn por
esttica equivalente o FAV QB
normalizada

Determinaci
n del
porcentaje
de
recirculacin
Disminucin
inexplicable
de la
adecuacin
de la HD
La monitorizacin clnica
tiene un papel central e
indiscutible en el
seguimiento del AV
 Exploraci
n Fsica Exploracin fsica

Mtodo fcil de aprender y

realizar, consume muy poco
tiempo.
No requiere ninguna
instrumentalizacin especial ni
personal adicional y, por tanto,
es una tcnica de bajo coste.
Adems del personal de
enfermera y el nefrlogo, es
conveniente que esta
exploracin sea efectuada
La parcialmente
deteccin de cambios
por el en las caractersticas del pulso,
propio
soplo y el frmito
paciente de la FAV respecto a controles previos permite
a diario.
el diagnstico de una estenosis, as como concretar su
localizacin. A diferencia de otros mtodos de seguimiento del AV,
la exploracin fsica permite adems identificar otras patologas
distintas de la estenosis como los aneurismas o la infeccin.
Exploraci
n Fsica Exploracin fsica
Gua de Prctica Clnica del Acceso Vascular para Hemodilisis, Sociedad Espaola de Nefrologa
2016
 Test de aumento de
pulso

https://www.youtube.com/watch?v=m1-C61AOY3Q
 Ausencia de thrill con
estenosis outflow

https://www.youtube.com/watch?v=m1-C61AOY3Q
Venas
accesorias
Video que muestra el examen
fsico de la FAV
Video que muestra el examen
fsico de la FAV
La supervisin regular por nefrlogos calificados y enfermeras que
utilizan exmenes fsicos es la piedra angular de los
programas de vigilancia de VA, sin embargo, la vigilancia de AV
es la responsabilidad de todos los involucrados en el cuidado de AV
del paciente, que puede incluir el paciente y cuidador (Feddersen y
Roger 2012).

Enferm Nefrol 2014: Julio-Septiembre; 17 (3): 198/201

 Problema
s durante Pueden ser signos indirectos de estenosis
la sesin del AV si aparecen de forma persistente
de HD (tres sesiones consecutivas de HD) en
relacin con las sesiones de HD previas:

1. Dificultad para la puncin y/o canalizacin del AV.

2. Aspiracin de cogulos durante la puncin.

3. Aumento de la presin arterial negativa pre-bomba.

4. Imposibilidad de alcanzar el QB prescrito.

5. Aumento de la presin de retorno o venosa.

6. Tiempo de hemostasia prolongado, en ausencia de anticoagulacin

excesiva.
 Test de Este test se ha demostrado efcaz
sobrecar
ga de la para diagnosticar la estenosis de
FAVn por inflow de la FAVn (valor predictivo
QB
positivo del 76,3%)

Se fundamenta en el descenso que se produce del QA con la

elevacin de la extremidad superior de 0 a 90 durante 30
segundos y un QB de 400 ml/min.

Para su realizacin, con esta posicin elevada del brazo, se

disminuye el QB progresivamente a 300, 200 y 100 ml/min y
se considera el test positivo cuando se dispara la
alarma en la mquina de HD al caer la presin arterial
negativa por debajo de 250 mmHg.

La existencia de un test positivo a valores bajos de QB (100-

200 ml/min) implica la presencia de un QA disminuido y, por
tanto, alta probabilidad de estenosis relevante.
 La presencia de una estenosis
Monitorizaci significativa puede provocar un
n de la incremento retrgrado de la presin
Presin de la dentro del mismo que puede detectarse
FAV mediante los mtodos de monitorizacin
y vigilancia de la presin del AV

Estos mtodos son de utilidad preferente para el

seguimiento de FAVn proximales y, sobre todo, de las FAVp.
Las venas colaterales de una FAVn radioceflica pueden
provocar una descompresin y disminuir la sensibilidad de
estas tcnicas en la deteccin de la estenosis de la FAVn
distal.
 La PVD es la presin necesaria para
Determinacin de retornar la sangre dializada al interior del
la presin venosa AV a travs de la aguja venosa registrada
dinmica por el transductor de presin venosa del
monitor de HD

En realidad, es la suma de la presin necesaria

para vencer la resistencia ejercida por la aguja
venosa y la presin existente en el interior del
AV
Los datos disponibles actualmente que sugieren
que la utilidad de la PVD para diagnosticar la
estenosis o predecir la trombosis son limitados y
no concluyentes. No es aceptable utilizar la PVD
como mtodo de cribado de la estenosis del AV
de forma no estandarizada.
 Determinacin
de la presin
intracceso
esttica
Presin intraacceso (PIA) o esttica.
equivalente o
normalizada

Se determina en presencia de QB = 0 ml/min

(bomba detenida). A diferencia de la PVD, la PIA
no est influenciada por el tipo de aguja utilizado,
el QB o la viscosidad sangunea.
Los datos disponibles actualmente que sugieren
que la utilidad de la PVD para diagnosticar la
estenosis o predecir la trombosis son limitados y
no concluyentes. No es aceptable utilizar la PVD
como mtodo de cribado de la estenosis del AV
de forma no estandarizada.
 Determinacin
de la presin
intracceso
esttica Presin intracceso esttica
equivalente o equivalente o normalizada
normalizada

Se han descrito perfiles de la presin intracceso

normalizada segn la situacin de la estenosis
en la FAVp a nivel de la anastomosis arterial,
cuerpo (entre las dos agujas) o anastomosis
venosa.

En la situacin funcional de presin intracceso

normalizada elevada y QA bajo, el AV entra
de lleno dentro de la zona de alto riesgo de
trombosis.
 Determinaci
n del La determinacin de la
porcentaje recirculacin no es el mejor
de mtodo para detectar la
recirculacin estenosis de forma precoz.

En presencia de una estenosis significativa, el flujo del AV disminuye y

aumenta el porcentaje de sangre ya dializada que entra de nuevo al
dializador a travs de la aguja arterial
En ausencia de errores tcnicos, la recirculacin aparece como
consecuencia de una estenosis severa en el AV cuando el QA est prximo
o desciende por debajo del QB programado (300-500 ml/min).
 Disminucin
inexplicable
de la
adecuacin de
la HD
La disminucin sin motivo aparente de la adecuacin de la dilisis
evaluada, por ejemplo, mediante el ndice Kt/V o bien por el porcentaje de
reduccin de urea (PRU), puede ser un signo indirecto de disfuncin del AV.
Se considera que la eficacia de la HD se afecta de forma tarda durante la
historia natural de la estenosis del AV cuando se pone de manifiesto un
porcentaje elevado de recirculacin.

Sin embargo, el descenso mantenido del ndice Kt, determinado online

mediante el mtodo de dialisancia inica en cada sesin de HD,
permite detectar precozmente la recirculacin ocasionada por una
estenosis significativa del AV.
MTODOS
DE
SEGUNDA
GENERACI
N Mtodos de
cribado
dilucionales

Ecografia Doppler
 Mtodos de
cribado
dilucionales

El control objetivo de la funcin del AV debera efectuarse de

forma regular mediante la determinacin del QA del AV.

En presencia de una estenosis significativa, el QA disminuye

siempre independientemente del tipo de AV (FAVn o FAVp), su
localizacin (extremidad superior o inferior) o la topografa de
la estenosis (arteria nutricia, anastomosis, vena arterializada,
vena central).
 Mtodos de
cribado
dilucionales

Segn las Guas europeas, no existe una clara preferencia por

ninguno de estos mtodos y la mayora de estudios han
evidenciado valores equivalentes de QA tras aplicar
simultneamente distintas tcnicas dilucionales.
 Ecografa
Doppler
Recomendaciones: (ED)
() NUEVA R 4.6.1. Se recomienda utilizar indistintamente tanto la
ecografa Doppler (ED) como los mtodos de cribado dilucionales para
evaluar la funcin del AV ya que presentan un rendimiento equivalente
en la determinacin del flujo sanguneo (QA).

() NUEVA R 4.6.2) Se recomienda la ED como exploracin de imagen de

primera eleccin en manos de un explorador experimentado, sin
necesidad de fistulografa confirmatoria, para indicar el tratamiento
electivo ante toda sospecha de una estenosis significativa.

() NUEVA R 4.6.3) Se recomienda reservar a la fistulografa como

exploracin diagnstica de imagen nicamente para los casos de
resultado no concluyente de la ED y sospecha persistente de estenosis
significativa.

La vigilancia activa mediante los mtodos dilucionales y

la ED disminuye el riesgo de trombosis y la necesidad de
utilizar CVC para la HD.
Qu se le informa al paciente
respecto a la monitorizacin y
vigilancia del AV?
Qu se le informa al paciente
respecto a la monitorizacin y
vigilancia del AV?
 CONCLUSIN

La trombosis irreversible del AV ocasiona una

serie de consecuencias negativas para el
paciente prevalente que sigue programa de HD:
reduccin del capital venoso, necesidad de la
implantacin de un CVC, menor eficacia de la HD,
posible estenosis o trombosis de venas centrales,
inflamacin crnica en el caso de las FAVp, y la
construccin de un nuevo AV.
Todo ello incrementa la frecuencia de
hospitalizacin, la morbimortalidad y el gasto
sanitario del paciente en HD crnica.
 Evitar la trombosis
del AV es primordial
para nuestros
pacientes.

La monitorizacin
clnica tiene un
papel central e
indiscutible en el
seguimiento del AV
y el paciente
tambin es parte del
equipo en la
Referencias
Bibliogrfcas
1.- E. Gruss, J. Portols, P. Caro, J.L. Merino, P. Lpez-Snchez, A. Tato, et al. Los
modelos de atencin al acceso vascular condicionan resultados heterogneos en los
centros de una misma comunidad.. Nefrologa 2010;30(3):310-6

2.- Gua de Prctica Clnica del Acceso Vascular para Hemodilisis, Sociedad
Espaola de Nefrologa 2016

3.- J. Ibeas Lpez. Monitorizacin del acceso vascular: Quo vadis?. NefroPlus
2011;4(2):11-20

4.- Enferm Nefrol 2014: Julio-Septiembre; 17 (3): 198/201

5.- F. Lopot, F. vra, V. Polakovi. Manejo del acceso vascular: vigilancia y

seguimiento. Departamento de Medicina, Praga, Strahov, Repblica Checa. EDTNA|
ERCA JOURNAL 2006 XXXII 3