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El Seguro Integral de Salud

y el Aseguramiento
Universal en Salud
HISTORIA
1997 Seguro Escolar Gratuito. Cubra a los escolares matriculados en
escuelas pblicas a nivel nacional. La focalizacin en funcin de las escuelas
pblicas tuvo limitaciones (grandes filtraciones), aunque se logr una alta
cobertura.

1998 Seguro Materno Infantil. Cubra a Gestantes y nios <5 aos. Se


implement en 5 regiones del pas, amplindose a 8 en el ao 2000. Menor
filtracin que el Seguro Escolar, pero baja cobertura.

2001 Ambos programas se fusionaron en la transitoria Unidad de Seguro


Pblico

2002 Se crea el Seguro Integral de Salud (SIS) mediante Ley del Ministerio
de Salud N 27657 en enero del 2002 con el fin de administrar los fondos
destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual (subsidio
pblico). Se constituy como un Organismo Pblico Descentralizado del
MINSA, con autonoma econmica y administrativa, siendo aprobado su
Reglamento de Organizacin y Funciones mediante el D.S. N 009-2002-SA.
QU ES EL SIS?
El Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Pblico
Ejecutor (OPE), del Ministerio de Salud, que tiene como
finalidad proteger la salud de los peruanos que no
cuentan con un seguro de salud, priorizando aquellas
poblacionales vulnerables que se encuentran en situacin
de pobreza y pobreza extrema.
Es una Institucin Administradora de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS) que tiene como objetivo
la captacin y gestin de fondos para el aseguramiento
de prestaciones de salud y la cobertura de riesgos de
salud para sus asegurados.

Reconocido como OPE (2008)


Reconocido como IAFAS en la Ley del AUS (2009) e inscrita como tal en SUNASA (2012)
INEI E.NA.HO (2009): Pobreza 34,8% (*33,5%) y Pobreza extrema 11,5% (*9,5)
INEI (2011): Pobreza *27,8% y Pobreza extrema *6,3%
Objetivos Estratgicos 2012-2016
Brindar cobertura de aseguramiento en salud a nivel nacional en el marco del Aseguramiento
Universal de la poblacin objetivo.
Contribuir a la disminucin de la prevalencia de la Desnutricin Crnica Infantil, la
Morbimortalidad materno neonatal, los Riesgos y Daos, el Control de enfermedades No
Transmisibles y financiamiento oportuno de prestaciones de la salud individual en la
poblacin asegurada por el SIS.
Contribuir a la proteccin del asegurado y el fortalecimiento de la cultura de aseguramiento
en salud.
Desarrollar y fortalecer las competencias del SIS en su rol de IAFAS pblica.
Fortalecer acciones en salud individual, a travs de la determinacin de los mecanismos de
financiamiento de prestaciones destinados a los asegurados.
Contribuir al fortalecimiento de la rectora para la optimizacin de los procesos de gestin
administrativa y de servicio de salud, acorde al proceso de modernizacin y descentralizacin
del Estado, a travs de la propuesta de normas, en el marco del AUS, con nfasis en la
mejora de la gestin de la calidad.
EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE
SALUD LEY N 29344

El AUS es un proceso orientado a lograr que toda la poblacin


residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que
le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter
preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en
condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y
dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS)
REGIMENES DE FINANCIAMIENTO EN
EL MARCO DEL AUS
I. Rgimen subsidiado
Personas afiliadas a IAFAS por medio de financiamiento
pblico total. Rgimen dirigido a poblaciones ms
vulnerables y de menores recursos econmicos. Se
otorga a travs del SIS.
II. Rgimen semisubsidiado (semicontributivo)
Personas afiliadas a IAFAS por medio de financiamiento
pblico parcial y aportes de los asegurados y
empleadores, segn corresponda.
III. Rgimen contributivo
Personas vinculadas a IAFAS a travs de pago o
cotizacin, por cuenta propia o por el empleador.
EsSalud, EPS, Privados.
I. RGIMEN SUBSIDIADO
INCLUYE EL PEAS Y EL PLAN
COMPLEMENTARIO

DS 007-2012-SA
21.08.12
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO
EN SALUD (PEAS)
Listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones
que como mnimo son financiadas a todos los asegurados del SIS,
introducido en un Plan de Beneficios con garantas explcitas de
oportunidad y calidad.
Condiciones asegurables: estados de salud que se busca mantener
en la poblacin sana o recuperar en caso de la enferma, susceptibles de
ser financiadas mediante esquemas de aseguramiento. Seleccionadas en
base a estudios tcnicos de carga de enfermedad por regin y a criterios
de salud pblica, proteccin financiera e integralidad.
Intervenciones: son las (o conjunto de) prestaciones en salud de
carcter preventivo, recuperativo y de rehabilitacin orientadas al
manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso del AUS
Condiciones Asegurables
El PEAS contiene una lista de 140
condiciones asegurables:

Poblacin sana: 5
Condiciones gineco-obsttricas

Condiciones obsttricas: 28
Condiciones ginecolgicas: 5
Condiciones peditricas
Condiciones que afectan al recin nacido: 12
Condiciones que afectan al menor de 12 aos: 11
Condiciones tumorales:
Tumores del Aparato genital femenino: 3
Otros tumores: 4
Condiciones transmisibles:
Infecciones del aparato respiratorio: 5
Infecciones del aparato genito-urinario y de
transmisin sexual: 5
Otras infecciones: 21
Condiciones no transmisibles:
Condiciones mentales: 4
Condiciones crnicas y degenerativas: 15
Condiciones agudas: 22
II. CONDICIONES GINECO-OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS

CONDICIONES OBSTTRICAS

3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL


Definicin:
Embarazo: estado durante el cual la mujer lleva desarrollando en su tero al embrin o feto. Periodo
comprende desde la implantacin hasta el nacimiento
Parto: proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y en el que los factores
de trabajo de parto interactan de forma normal, culminando con la expulsin por va vaginal del
producto de la concepcin, nico, en presentacin ceflica de vrtex, con sus anexos completos.
Puerperio: periodo comprendido entre la salida de la placenta hasta los 42 das.
Diagnsticos CIE-10 comprendidos
Z32.1 Embarazo confirmado.
Z34.0 Supervisin del primer embarazo normal
Z34.8 Supervisin de otros embarazos normales
Z34.9 Supervisin de embarazo normal
O80.0 Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice
O80.9 Parto nico espontneo, sin otra especificacin
Z39.0 Atencin y examen una vez despus del parto
Z39.2 Seguimiento post parto
Manejo Clnico especfico
Segn guas Nacionales d Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva aprobada por R.M. N
668-2004/MINSA. Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel
de capacidad resolutiva R.M. N 695-2006/MINSA y R.M. N 862-2008/MINSA N.T.S. N 074-2008-DGSP
V.01
Prestaciones a financiar.
Preventivas
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
PLAN COMPLEMENTARIO
Plan que incluye Prestaciones no PEAS que no sean
Exclusiones.

1. PRESTACIONES CON ATENCIN DIRECTA:

Los excedentes a los topes establecidos por


cobertura de evento de atencin correspondientes a
condiciones asegurables comprendidas en el PEAS
hasta un tope de 2 UIT. Debern guardar pertinencia
con el diagnstico inicial. Incluye procedimientos,
intervenciones o prestaciones adicionales a las
establecidas en el PEAS como no consignadas en
ste.
Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de 12
aos ampliadas a la poblacin general hasta el tope de 2 UIT.

Prestaciones correspondientes a condiciones asegurables y/o


diagnsticos CIE-10 no considerados en el PEAS y siempre que
no sean exclusiones especficas, hasta un tope de 2 UIT.

Prestaciones Administrativas de traslado de Emergencia,


asignacin por alimentacin y la prestacin econmica de
Sepelio. Dichas prestaciones sern reguladas por las
directivas correspondientes.
2. PRESTACIONES SUJETAS A AUTORIZACIN PREVIA
(Cobertura Extraordinaria)

Condiciones asegurables o intervenciones


de salud (procedimientos, tratamientos,
etc), que requieran un financiamiento
mayor al tope de las 2 UIT establecidas
para el Plan Complementario al PEAS con
atencin directa, siempre que stas no
representen exclusiones especficas. No
incluye a las prestaciones administrativas.

La solicitud de cobertura extraordinaria


cuenta con una serie de procesos y
procedimientos institucionales
establecidos para su evaluacin y
autorizacin
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
Las enfermedades de alto
costo de atencin que no
estn incluidas en el PEAS
pueden ser financiadas
para la poblacin bajo el
rgimen subsidiado y
semicontributivo con el
Fondo Intangible Solidario
de Salud (FISSAL)
EXCLUSIONES ESPECFICAS
Diagnsticos no financiados por el SIS bajo ninguna
modalidad

Ciruga profilctica, esttica o cosmtica, procedimientos


para otros propsitos que no sean para mejorar el estado de
la salud (CIE-10: Z40 Z41)
Atenciones con otra fuente de financiamiento: (Ej: Accidentes
de trnsito SOAT, Estrategias, programas, Prestaciones que
son financiadas por el FISSAL)
Atencin fuera del territorio nacional.
TARIFARIO DE PRESTACIONES SIS
Finalidad: adecuar los mecanismos de pago que
realiza el SIS y facilitar el reconocimiento de las
prestaciones de salud otorgadas bajo su mbito.

Las prestaciones son divididas en Preventivas,


Recuperativas, de Rehabilitacin y Administrativas,
cada una con su respectivo Cdigo Prestacional

Niveles de Atencin segn complejidad:


Nivel I: Puestos y Centros de Salud, Hospitales de 1Nivel
Nivel II: Hospitales de 2 nivel con poblacin adscrita
Nivel III: Hospitales de 2 nivel sin poblacin adscrita y los
de Hospitales de 3 Nivel.
VALIDACIN DE LAS PRESTACIONES
DEL SIS
Todas las acciones relacionadas con las
prestaciones a cargo del SIS constituyen MATERIA
AUDITABLE de manera integral por el SIS. Las
prestaciones financiadas por el SIS sern sometidas
a procesos de evaluacin de calidad previos al pago

Las Reglas de Consistencia y Validacin se aplican


sobre lo registrado en el aplicativo SIASIS, el mismo
que se basa en lo registrado en el FUA
Reglas de Consistencia
Criterios
mnimos de
registro de las
prestaciones
que actan
como un filtro
de control
para permitir
el ingreso de
datos en el
aplicativo web
SIASIS
Reglas de Validacin
Criterios que
verifican el
cumplimiento del
adecuado
registro,
estndares de
calidad de la
atencin,
oportunidad e
integralidad que
deben cumplir las
prestaciones
financiadas por el
SIS
Control Presencial Posterior de las
prestaciones del SIS
Evaluacin y verificacin documentaria in situ de las
prestaciones de salud financiadas por el SIS y registradas en
sus aplicativos informativos por los establecimientos de salud

FASES:

1. Evaluacin de la conformidad del registro del


Formato nico de Atencin (ECR-FUA).
Verificacin del cumplimiento de criterios del registro de la
informacin en el FUA.
Del resultado salen:
Prestaciones rechazadas (no sujetas a reconsideracin) y
Prestaciones conformes (pasan a la siguiente etapa).
2. Evaluacin de la conformidad de la prestacin
de salud (ECP).

Verificacin del cumplimiento de los


criterios: auditabilidad de la prestacin
(existencia fsica de la Historia Clnica y
carta de garanta de corresponder),
registro y concordancia de fuentes de
verificacin y evaluacin de la atencin
de salud.

Del resultado salen:


Prestaciones conformes (sin observaciones) y
Prestaciones rechazadas, las que incluyen prestaciones con
rechazo total (descuento total de la prestacin) o parcial
(descuento parcial) de acuerdo a la no conformidad verificada.
Las prestaciones rechazadas no sujetas a reconsideracin.
Marco Normativo
Ley N 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal
en Salud. 08.04.2009. Norma el acceso y las funciones de
regulacin, prestacin, financiamiento y supervisin del
aseguramiento en salud.

D.S. N 008-2010-SA-EP Reglamento de la Ley Marco


AUS. Establece los mecanismos de coordinacin y
cooperacin entre las instituciones y la interaccin articulada
y progresiva de los agentes de financiamiento y prestacin
de servicios de salud.

Convenio especfico N 16-2011/MINSA de cooperacin


Interinstitucional entre EsSalud y MINSA con
participacin del SIS, suscrito el 05.05.2011. Objetivo:
Incremento de cobertura e Intercambio de Prestaciones
asistenciales en el Marco del AUS en Lima Metropolitana.
D. S. N 005-2012-SA Disposiciones Complementarias
relativas al Intercambio Prestacional entre los EESS
financiados por el SIS y EsSalud en el marco de la Ley
N 29344, para su implementacin:

El tarifario se encuentra basado en compra y venta de servicios


con estructura nica de costos valor de la UBIP Unidad Bsica de
Intercambio Prestacional sin que stas puedan contener utilidad o
lucro, sin perjuicio de otras modalidades de pago o intercambio
prestacional que se determinen entre las instituciones referidas.
El intercambio prestacional es obligatorio en los EESS pblicos de
las regiones declaradas bajo los alcances de la Ley 29344 y
facultativo en el resto de regiones.
El financiamiento se da de acuerdo a flujos establecidos por las
instituciones.
El SIS puede transferir pagos a terceros por la atencin de sus
asegurados, asegurados de EsSalud u otras IAFAS
Importancia
Incremento y fortalecimiento
de la oferta asistencial.

Asegura la accesibilidad, oportunidad y


calidad de las prestaciones de salud
brindadas a los asegurados objetivo de
ambas instituciones:
Pobres y extremadamente pobres afiliados al SIS
quienes tendran acceso a servicios
especializados
Pacientes afiliados a ESSALUD quienes tendran
acceso a servicios de atencin primaria.
Lo ltimo
Resolucin Jefatural N 202-2013/SIS
(05.11.13) Se aprueba la Directiva Administrativa
N 001-2013-SIS-GNF-V.01 que regula el pago de
la Prestacin Econmica de Sepelio para los
afiliados a los Regmenes de Financiamiento
Subsidiado y Semicontributivo del SIS.

Resolucin Jefatural N 212-2013/SIS


(21.11.13) Se aprueba la Directiva Administrativa
N 002-2013-SIS-GNF-V.01 que regula el pago de
la Prestacin de Asignacin por alimentacin para
gestantes y/o purperas afiliadas/inscritas al SIS
alojadas en casa materna.
Lo ltimo...
DL1154 Servicios complementarios en salud
DL1158 Fortalecimiento SUNASA
DL1159 Intercambio prestacional
DL 1163 Fortalecimiento del SIS
DL1164 Extensin de cobertura poblacional SIS
subsidiado
DL1165 Farmacias inclusivas para asegurados SIS
DL 1166 Redes de salud.
DL 1153 Convenios de salud.
DL 1154 autoriza la ampliacin de los servicios
complementarios.
DL.1166 de Redes de salud.