P R E-TES T

(D U R A C I N : 5 M IN )
1. Son germenes causantes de colangitis,
excepto:
a) E.COLI
b) PROTEUS
c) KLEIBSIELA
d) ENTEROCOCUS
e) BACTEROIDES NO FRAGILIS
2. Pentada de Reynolds, excepto:
a) Fiebre.
b) Ictericia.
c) Shock.
d) Dolor abdominal.
e) Falla renal.
3. Respecto al diagnostico diferencia
de colico biliar:

a) Hepatitis.
b) Uncus.
c) Pancreatitis aguda.
d) Neumonia.
e) N.A.
4. Respecto a coledocolitiasis:
a) Calculos colesterol menos
frecuentes.
b) Factor predisponente: Sexo
c) Uso antibioticos.
d) Es quirurgico.
e) Hiperbilirrubinemia conjugada.

1)VVVVV. 2) FFFFF.
3)FVFVF 4) FVFVF.
5)FVFVV
5. De eleccin en colangitis
aguda:

a) Cefalosprinas de 3ra.
gen.
b) Imidazolicos.
c) Carbapenems.
d) Aminoglucosidos.
e) N.A.
LITIA S IS V ES IC U LA R
D R . G ER M A N M ER C A D O I M ED IC IN A
IN TER N A
PREVALENCIA

Necropsias del 11 36%.

3 veces mas probable mujeres
2 veces familiar 1er grado.
Predisponentes: Obesidad,
embarazo, dieta, enf. Crohn,
operacin gstrica, reseccin ileal
terminal, otros.
ANATOMIA
Vescula biliar: Saco piriforme, 7 10
cm largo, 30 50 ml(300 ml).
Partes: Fondo, cuerpo, infundbulo y
cuello.
Conductos biliares: Heptico der- izq,
heptico comn, cstico y coldoco.
Coledoco: 7-11 cm largo, 5 10 mm
de dimetro.
VESICULA BILIAR
VESICULA BILIAR
BILIS
Secretada: Hgado. Presin: 20 30 cmH2O.
Volumen: 800-1500 cc/24 h.
pH: 6 8.
Densidad: 1001
Agua: 97%.
Sales Biliares: 1%.
Sales inorgnicas: 0,5 0,8%.
Jabones:0,15%
Colesterol: 0,1%
Fosfolpidos: 0,1%
Lpidos: 0,1%
FUNCION
Regular el flujo de bilis.
Concentrar y guardar la bilis
>>>>duodeno (ingesta).
FO RM ACIO N
D E LITO S
CALCULOS
BILIARES
Colesterol.
Pigmento
Calcio
CALCULOS
BILIARES
Colesterol.
Pigmento
Calcio
CALCULOS
BILIARES
Colesterol.
80% total .
Pigmento
Componentes:
50% colesterol
Calcio
monohidratado.
sales clcicas.
pigmentos biliares,
protenas.
cidos grasos.
FACTORES
PREDISPONENTES
Demogrficos/congnitos: Indios
norteamericanos, chilenos, norte europa.
Obesidad.
Perdida de peso.
Hormonas sexuales femeninas.
Reseccin o enf. de leon.
Edad avanzada.
Hipomotilidad de la vescula: Ayuno
prolongado, embarazo, octretide.
Tto. clofibrato.
CALCULOS
BILIARES
Colesterol.
Pigmento
Calcio
CALCULOS
BILIARES
Colesterol.
Pigmento
Calcio
20% total .
Componentes:
Bilirrubinato clcico y
menos de 20 %
colesterol
FACTORES
PREDISPONENTES
Demogrficos/congnitos: Asia, hbitat rural.
Hemlisis crnica
Cirrosis alcohlica
Infeccin crnica del rbol biliar (parasitarias).
Edad avanzada
FISIOPATOLOGIA

BLOQUEO POR CALCULOS

CONTRACCIONES
BRUSCAS

DOLOR COLICO

EDEMA DE PARED
VESICULAR

INFLAMACIN

INFECCIN
FISIOPATOLOGIA
LESION C. EPITELIALES

FOSFOLIPASA

LECITINA

LISOLECITINA

INFLAMACIN LOCAL
INTENSA
FISIOPATOLOGIA
Continua O bstruccin :
ABSORVE PIGMENTO
BILIAR

SECRECION DE Ca+ POR

GL. TUBULARES DEL
CUELLO

INFILTRADO CELULAR
FISIOPATOLOGIA
Producto de obstruccin y edem a

COLAPSO DE LINFATICOS Y VENAS DE LA PARED

SANGRE ENTRA A PARED VESICULAR SIN PODER SALIR

DE ELLA

COLAPSO DE ARTERIOLAS

ZONAS DE ISQUEMIA
FISIOPATOLOGIA
EN 24 h. APARECEN BACTERIAS

E.COLI
PROTEUS
KLEIBSIELA
ENTEROCOCUS
BACTEROIDES FRAGILIS
C O LED O C O LITIA S IS
TIPOS
Secundarios: 95%
( migracin de
clculos ).
Primarios: 5% (va
biliar) .
Colecistectomizados:
litiasis residual o
litiasis de novo litiasis
recurrente
CLINICA
Asintomtica.
Clico biliar ( >fcte).
Nauseas y vmitos.
Ictericia: Obstruccin
biliar.
Prurito :Obstruccin
maligna.
BD: 2-5 mg/dL.
Fosfatasa alcalina
COLICO BILIAR
Inicio sbito, intenso, post ingesta
grasosa(50%).
Nauseas y vmitos. Episdico.
Constante, aumenta 30 min. 1.5 h.
Epigastrio, CSD Reg. dorsal.
Hgma: normal. Enz. Hepticas:
normal
Atpicos: Espalda, CSI o Inf, derecho
COLICO BILIAR
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
HEPATITIS AGUDA

PANCREATITIS

APENDICITIS

UNCUS

NEUMONIA , GASTRITIS.

HERNIA HIATAL, IMA.

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Coledocotoma :
Laparotoma.
Esfinterotomia
endoscpica (85% E).
CPRE.
Litotricia.
Colocacin de
Esfinterotom
ia
endoprtesis definitiva /
provisional.
Tratamiento percutneo
transhepatico.
C O LA N G ITIS A G U D A
DEFINICION
Signos y Sntomas producidos por la
inflamacin bacteriana de las vas biliares

Bacteriobilia + obstruccin v.b.

COLANGITIS

Presin de v.b. > 20 cm H2O =

Reflujo Colangio - Venoso SEPSIS

ENF. BILIARES
PREDISPONENTES
Coldocolitiasis (> 60%)
Tumores malignos
Estenosis benignas
Anastomosis enterobiliares
Instrumentacin de v.b.
Cuerpos Extraos
Parsitos
GERMENES

E. Coli
Klebsiella
Pneumoniae
Streptococus
faecalis
Bacteroides Fragilis
CLINICA

Triada de Charcot (1877)

Fiebre con escalofro Colangitis Aguda
Ictericia Supurada (85%)
Dolor abdominal

Pentaloga de Reynolds Colangitis Aguda

Lo anterior + Txica (15%)
Shock
Depresin del SNC
EXAMEN FISICO
Examen fsico.
Estado general del paciente.
P.A., Pulso, T, F.R.
Ictericia es obstructiva?
Coluria ? Acolia?
Examen abdominal.
Masas palpables, hepatomegalia,
esplenomegalia, irritacin peritoneal,
mayo robson, etc.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL COLECISTITIS AGUDA

ABCESOS HEPATICOS

PANCREATITIS

ULCERA PERFORADA

PIELONEFRITIS

SEPSIS OTRO FOCO CON HEPATITIS SEPTICA

LABORATORIO
Generales
Severidad del
compromiso infeccioso
Hemograma, G,U,Cr,
PCR, Lactacidemia,
hemocultivos
Examen de orina
completo.
LABORATORIO
Especficos
Pruebas hepticas
Hiperbilirrubinemia: directo
Elevacin de Fosfatasas Alcalinas y
GGTP
Transaminasas.
TP .
Amilasemia (diag. Diferencial)
IMAGENES
TAC abdominal c/
contraste.
Ecografia
abdominal:
Permite evaluar
Vescula
Va Biliar
Pncreas
Hgado
METODOS INVASIVOS
Colangiopancreatografa
Endoscpca Retrgrada
(CPRE).
Se puede realizar en va biliar
normal.
Puede (y debe) ser
Teraputico en la mayora de
los casos.
Evaluar conducto pancretico
Desventajas: Requiere gran
implementacin (costo) y es
operador dependiente.
METODOS INVASIVOS
Colangiopancreatografa
Endoscpica Retrgrada
(CPRE).
Se puede realizar en va biliar
normal.
Puede (y debe) ser
Teraputico en la mayora de
los casos.
Evaluar conducto pancretico
Desventajas: Requiere gran
implementacin (costo) y es
operador dependiente. (CPRE) con clculo en el conducto
cstico.
METODOS INVASIVOS
Complicaciones
Al aumentar la presin de V.B. (inyeccin de
medio de contraste) riesgo de agravamiento
del cuadro por mayor reflujo
colangiovenoso.

CPRE: Especficamente puede

desencadenar una pancreatitis, riesgo de
perforacin duodenal, hemorragia post
papilotoma.
NUEVOS METODOS DX
Colangioresonancia
No invasivo No radiante
Permite diagnstico anatmico preciso
Elevado costo

Ultrasonografa endoscpica
Semiinvasivo No radiante
Complementa la visin endoscpica
con la ultrasonografa en va biliar y
cabeza de Pncreas
COLANGIO RMN
RECONTRUCCION 3D
TRATAMIENTO
Manejo de Volemia
Va venosa perifrica gruesa
Si es senil o antecedentes de Cardiopata:
C.V.C.
Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h

Corregir alteraciones hidroelectrolticas y

metablicas
Hiper o hipokalemia (tb. Natremia)
Acidosis (uso de HCO3)
Glicemia y retencin nitrogenada.
TRATAMIENTO
Proteccin de rganos
Cerebral (mantener PAM adecuada)
Renal (volemizacin, dopamina,
furosemida)
Gstrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato,
etc)
Alteraciones hematolgicas y coagulacin
Vit K
Plasma fresco congelado
Glbulos rojos
TRATAMIENTO

El espectro a considerar son

Grmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella
Enterococos
Anaerobios

Aminoglicsidos
Metronidazol
Cefalosporinas de tercera gen
Clindamicina
Blactmicos/inhBlactamasas
Cloranfenicol
Quinolonas
TRATAMIENTO

El espectro a considerar son

Grmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella
Enterococos
Anaerobios

Aminoglicsidos
Metronidazol
Cefalosporinas de tercera gen
Clindamicina
Blactmicos/inhBlactamasas
Cloranfenicol
Quinolonas
DRENAJE QUIRURGICO
Remover o by pass de la obstruccin: Paso
libre de la bilis del coldoco hacia el intestino
Tratamiento clsico: principios de siglo 20.
Efectivo
Permite realizar procedimientos.
Sobre 60 aos aumenta morbilidad y
mortalidad
DRENAJE QUIRURGICO
Complicaciones: Edad del paciente y la
severidad del cuadro sptico de base.
Abscesos intraabdominales
Spsis
Infeccin H.O. CIRUGIA URGENTE:
40% MORTALIDAD
Fstula Biliar
Hemorragia digestiva
DRENAJE ENDOSCOPICO
Efectivo en el 98 - 100%.
Tratamiento definitivo: Mayora de las
ocasiones.
Solucin transitoria en espera de Cx.
definitiva
Paciente senil o en malas condiciones :
tasa de morbi/mortalidad < ciruga.
DRENAJE ENDOSCOPICO
Tasa de complicaciones: 8%
Exacerbacin del cuadro sptico
Pancreatitis
Perforacin duodenal
Hemorragia

Mortalidad: 0,4%
GRACIAS.
DIAGNOSTICO
D REN AJE PERCU TAN EO
Requiere dilatacin de va biliar

Su funcin descompresiva de la va biliar es limitada y

no es definitiva.

Su mejor indicacin estara en el caso de una

obstruccin segmentaria.

Tericamente podra realizarce extraccin percutnea

de los clculos.
DIAGNOSTICO
CU AL ES LA ALTERN ATIVA?

La ciruga convencional tiene su rol

Cuando no se dispone de ERCP
Cundo falla la ERCP y el drenaje percutneo

ERCP
Las evidencias durante 20 aos de trabajo
demuestran que es el Gold Standard en el
tratamiento de urgencia de la colangitis.
ILEO BILIAR
Fistula bileodisgestiva 13%.

CALCULO 2.5
CM.
DIAGNOSTICO
D IAG N O STICO
Anamnesis
Antecedentes previos: Mdicos, quirrgicos,
intolerancia de alimentos, etc.

Sntoma cardinal: Ictericia, si esta se

acompaa de cualquiera de los elementos de
la triada o de la pentaloga eso es Colangitis
hasta que se demuestre lo contrario.

Analizar cuidadosamente la historia natural

de los sntomas.
DIAGNOSTICO
CO N CLUSIO N ES ACERCA D EL D IAG N O STICO

Este debe ir enfocado en 2 caminos.

1. Evaluar la severidad del compromiso
sptico del paciente, determinando si
estamos frente a una colangitis aguda
supurada o ms grave an una
colangitis aguda txica.

2. Discriminar la patologa subyacente en

la va biliar de tal manera de poder
enfocar el tratamiento en la forma ms
adecuada posible.
DIAGNOSTICO
TRATAM IEN TO

El principio bsico en el tratamiento de toda

coleccin purulenta es el drenaje, el caso de
las colangitis no constituye la excepcin ...

Sin embargo:

Reanimar al paciente en forma agresiva e intensiva

antes de intentar algn procedimiento