El PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN

SITUACIN CRTICA

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo
Definicin
Politrauma: ISS>16 (Dresing 2007)

Politrauma: Dos o ms cavidades corporales

Politrauma: Una cavidad y dos o ms huesos largos (Aldrian 2007)

Politrauma: Lesin simultanea de diferentes regiones del cuerpo,

alguna vital (Krettek 1998, Matthes 2006)

Politrauma. ISS>17 (Pape 2002)

Politrauma: Dos huesos largos, una lesin grave y al

menos otra, o TCS ms otra lesin (Pape 2006)
Enfermedad traumtica

Lesin generada en el organismo -tras la

aplicacin de una fuerza sobre el cuerpo-
que supera la capacidad de este de
absorcin de energa
OBJETIVOS
 Epidemiologa
ABCDE+ + ATLS + RCP
Scores y Triage
Traslado
Patologas de Compromiso Vital
Muerte Evitable y Tarda
(SIRS/SDMO)
 Magnitud del problema

10 millones de heridos y 300.000 muertos/ao en el

mundo en accidentes de trfico (OMS)

Mortalidad por traumatismo: primera causa de

muerte en menores de 45 aos en pases
industrializados

El 12-26 %: evitables

Edad media de los exitus: 28 aos

EPIDEMIOLOGA
No trauma (28,8 %)
Trfico (30,6 %)

Cadas (15,8 %)

Aplastado (13,7
%)
924.213 accidentes/ao
1000 muertes laborales/ao
6000 siniestros x 105 afiliados Quemado (4,6
%)
La lesin principal es el TCE, seguido de los casos
con dos o mas lesiones que comprometen la vida
MORTALIDAD
Distribucin por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS)
Muertes por lesin debida a accidente de trfico, violencia y
cada,
cada
dependiendo de la edad
Distribucin de las lesiones potencialmente mortales
(debido a los pacientes con mltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%)
MORTALIDAD: Trimodal
 Primer pico: mortalidad INMEDIATAin situ (50%).
Prevencin

Segundo pico: mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3

das (30%). Sistema de atencin integral al
traumatizado

Tercer pico: muertes TARDAS, das-semanas (20-

30%). Calidad y rapidez de las medidas de
resucitacin iniciales
MORTALIDAD: modo y causas

INMEDIATA:
Exanguinacin, TCE grave, LM Alta

PRECOZ:
TCE (epi-subdural), Hemorragia
interna

TARDA:
Sepsis, SDMO
Muertes evitables

12-26 %
 Falta de control de la va area
Retraso o no realizacin de ciruga
No insercin de tubos de toracotoma

Diagnstico no realizado:
LESIN COLUMNA CERVICAL
TRAUMA ESPLNICO O INTESTINAL

Mala prctica:
NO EXPLORACIN DEL CUELLO
RETRASO EN LA TRANSFUSIN
ACTUACIN
ACTUACIN PREHOSPITALARIA
Identificar y tratar alteraciones de riesgo vital

PRIORIZACIN

EVALUACIN ACTUACIN

FORMA RPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE

EVALUACIN INICIAL Y RESUCITACIN

ABCDE+

Evaluacin secundaria
examen del paciente
evaluacin diagnstica
lesiones asociadas !!!!

destino y tratamiento definitivo

Sucesin continuada de medidas en cadena

Prevencin
Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de
respuesta.
Preparacin del Hospital (comunicacin)
Evaluacin de la gravedad: Indices, extensin,
mecanismo, otros
Asistencia adecuada in situ : ABCDE+

SISTEMAS DE EMERGENCIAS MDICAS

EXTRAHOSPITALARIAS
 INFORMACIN: Mecanismo

coche-moto > 75 km/h

cada > 5 metros
eyeccin
aplastamiento; atrapamiento (>20)
muertes asociadas
arrollamiento
tiempo accidente-actuacin
temperatura ambiente (31-33)
Sucesin continuada de medidas en
cadena

Reconocimiento secundario
Transporte rpido al hospital til
Cuidados hospitalarios protocolizados
Prioridades Quirrgicas:

lesiones intracraneales
lesiones torcicas y/o abdominales
lesiones vasculares perifricas
lesiones msculo-esquelticas
lesiones maxilofaciales
 PRIORIZACIN: Lesiones

TA < 100 Torr

Respiracin inadecuada/dificultuosa
Fracturas mltiples: pelvis o > 2 huesos largos
Heridas penetrantes (cabeza-cuello-trax-abd)
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)
Quemadura : > 20 % TBSA o 10 % + inhalacin
Prdida de extremidades
LMA
(nio-anciano-embarazada)
Situaciones PRIORITARIAS

TCE grave
Considerar urgencia respiratoria
Control va area
Evitar dao secundario (c cervical)

Hemorragia grave
Colocacin de vas, Aporte de volumen
Control de hemorragia externa
MAST-PASG

Insuficiencia Respiratoria Aguda

IOT-INT. Drenaje torcico. Oxigenoterapia
SCOOP
SCOOP AND
AND RUN
RUN STAY
STAY AND
AND PLAY
PLAY

PLATINUM
PLATINUM 10
10 MINUTES
MINUTES GOLDEN
GOLDEN HOUR
HOUR

SPEND
SPEND AND
AND SAVE
SAVE
 A: Airway
B: Breathing
C: Circulation
D: Disability
E+: Exposure/Environement
 DOLOR
SHOCK
COLLARN
OXIGENACIN/VENTILACIN
A. MANEJO DE LA VA AREA
Mtodos manuales:
Elevacin de barbilla; Maniobra
Frente-Mentn Traccin del maxilar inferior:
Triple maniobra
Mtodos instrumentales:
- Cnula orofarngea
- Cnula nasofarngea
- Intubacin oronasotraqueal

Mtodos quirrgicos
B. VENTILACIN-RESPIRACIN

Oxigenoterapia
Neumo-
hemotrax
IO(N)T y VM
Dolor
 Indicacin para va area externa

Inconsciente
Fractura maxilo-facial grave
Riesgo de aspiracin: sangrado/vmito
Riesgo de obstruccin: hematoma del cuello,
larngeo, traqueal, estridor
Apnea: Parlisis neuromuscular/inconsciente
Esfuerzo respiratorio inadecuado: taquipnea,
hipoxia, hipercapnia, cianosis
Hiperventilacin x TCE grave
C. CIRCULACIN-HEMODINMICA

Frecuencia cardaca
Tensin arterial
TA corregida (FC y
PVC)
Perfusin
 Dos vas venosas perifricas 14-16 G, o
dilatador femoral
Analtica completa: Hemograma, iones, creatinina
y urea, coagulacin, gases, PRUEBAS CRUZADAS.
Volumen:
Cristaloides & Coloides.
Bicarbonato....
Concentrado de hemates
D. DISFUNCIN DEL SNC

Valoracin de las pupilas y

focalidad

Valoracin del Nivel de

Conciencia:
GCS (escala de Glasgow)
EE: EXPOSICIN-AMBIENTE
TRASLADO
TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE
 Eleccin medio de
transporte
Personal & Equipo
Informacin
Centro
PRINCIPALES ERRORES EN EL
TRASLADO

No intubacin
No estabilizar al paciente antes del
transporte
No valorar la presencia de hemorragia activa
No valorar el neumotrax a tensin -tardo-
No considerar lesiones cerebrales
secundarias

NO CONSIDERAR EL TRASLADO
Sistemas de clasificacin en
el Politraumatizado
EVALUACION SECUNDARIA
hospitalaria o de extensin de
lesiones
Historia

A Allergies
M Medication currently used
P Past illness/ Pregnancy
L Last Meal
E Events/Environment related to the
injury
 CABEZA

1) Estado neurolgico
2) Ojos
3) Base de crneo
4) Scalps
5) Cara
 Valoracin de las pupilas y
focalidad
Valoracin del Nivel de
Conciencia: Escala de
Glasgow
TAC cerebral
 PIC
Eco-doppler
Sat bulbo yugular?
 CUELLO

1) Inspeccin: Lesiones secundarias

2) Exploracin motora y sensitiva
3) Traccin: Movimiento en bloque
4) Collarn
5) RX cervical lateral y del resto de la
columna
 Determinacin del nivel de cuadriplegia

Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides

C5
Flexiona el antebrazo - Biceps C6
Extiende el antebrazo - Triceps C7
Flexiona mueca y dedos - C8
Extiende los dedos - T1

Determinacin del nivel de paraplegia

Flexiona la cadera - Iliopsoas L2

Extiende la rodilla - Cuadriceps
L3
Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior L4
Flexiona el tobillo - Gastrocnemius S1
 TRAX

1) Inspeccin
2) Oxigenoterapia
3) RX trax-TAC
4) Analgesia
5) Contusin miocrdica-
ECO
 ABDOMEN y PERIN

Inspeccin
Sondaje urinario y nasogstrico
Eco Fast-TAC
 ABDOMEN: Ciruga urgente

Abdomen en tabla
Evisceracin. Traumatismo penetrante
Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis
Rotura de diafragma
 ABDOMEN-HUESOS-TRAX

Radiologa intervencionista:

Embolizacin
 EXTREMIDADES

Inspeccin
Valoracin de pulsos
Inmovilizaciones primarias
RX
Inmovilizaciones secundarias
Priorioridades
en el politrauma
 Trauma torcico o taponamiento
Hemorragia abdominal
Hemorragia plvica
Hemorragia en extremidades
Lesin intra-craneal
Lesin espinal aguda
 Beekley DAC
Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating
surgical patient.
Crit Care Med 2008;36(suppl):S267-S274

Hipotensin permisiva
Tto agresivo hipotermia
Acidosis Damage Control
Uso precoz hematies/plasma 1/1
Resuscitation
Uso precoz de plaquetas

Procoagulantes
Estrategias Damage control. Recomendaciones II/III
Aspectos bsicos del PT en UCI

Control coagulopata
Monitorizacin perfusin tisular
Neuromonitorizacin
Ventilacin mecnica protectora
Nutricin
Tcnicas de sustitucin
Control SDRA
Control SD/FMO
PUNTOS CLAVE
En el manejo del paciente traumtico
la prioridad consiste en establecer un
aporte de oxgeno adecuado a los
rganos vitales y, en seguir una
secuencia establecida y adecuada de
prioridades para identificar y tratar las
lesiones que ponen potencialmente
en peligro la vida
 Control de va area (fractura vertebral)
Neumotrax x clnica (TA, timpanismo ) no
x RX
Vigilancia Respiratoria + Control dolor
RxTrax o TAC trax + Topograma
Considerar contusin miocrdica
Shock traumtico Hemorragia
Concentrado de hemates si reposicin
volmica adecuada y persiste hipo
TA
 E de coagulacin: plaquetas (< 50.000) + PFC
Sonda vesical
Considerar fracturas plvicas
Evaluacin abdominal continuada
y pensar en hemoperitoneo (localizacin,
shock..)
 Pielograma (hematuria). Arteriografa y
embolizacin
Rx columna cervical completa
Exploracin neurolgica completa y continuada
TAC craneal
Control edema cerebral (PIC)
 Tratamiento especfico del shock neurognico
(vol + catecolaminas)
Tratamiento especfico y precoz de la lesin

medular

Evacuacin a centro til

P de Embarazo + Ttanos
Alto nivel de cuidado en el traslado
 Mortalidad Evitable

Retraso o no realizacin de ciruga

Falta de control de la va area
No insercin de tubos de toracotoma
No exploracin del cuello
Retraso en la transfusin