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TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE
ANSIEDADE
Emoo de desconforto que os seres
humanos experienciam em resposta a um
perigo presente que os faz se preparar para
uma situao que reduza ou previna a sua
ocorrncia: sensao de apreenso quanto a
algum perigo futuro bem delineado
Processo passageiro
Caracterstica permanente de personalidade
Processos transitrios e/ou predisposies ou
traos duradouros de personalidade
O QUE ANSIEDADE
um estado emocional composto por 3 aspectos:
Fisiolgico: dores, tremores, contraturas, tenso,
calafrios, adormecimento.
Cognitivo:
Nervosismo, apreenso, insegurana, dificuldade de
concentrao, sensao de estranheza, preocupao,
antecipao catastrfica.

Comportamental: fuga e esquiva


` hipervigilncia
insonia
congelamento
O QUE NOS DEIXA
ANSIOSOS?
A ansiedade uma reao emocional de
defesa frente a sinais de
perigo.
Sinais so: indcios,
prenncios,
pressgios,
avisos
Exemplo de sinais:
Fumaa sinal de fogo ?
Vento sinal de chuva ?
O que nos deixa ansiosos?
Ansiedade inata
Existem situaes nas quais todos ns
reagimos com ansiedade (sinais de perigo

universais)
Ansiedade aprendida
Em outras situaes, alguns aprenderam a
reagir com ansiedade enquanto outros no.
FUNES DA ANSIEDADE

Diminuir o desconforto
( impulso)
Aumentar o grau de viglia
Ampliar a capacidade de agir
em situaes de estresse
Sintoma predominante de um
grupo de transtornos
Ansiedade Inata e
5 tipos Aprendida
de estmulos fbicos

4 inatos (universais)

1) intensidade: Estmulos que eliciam reao ansiosa distncia.


Visual, auditivo, pelo odor.

2)Novidade: estmulos sbitos. Susto, medo de estranhos, de


situaes novas.

3)Perigo evolutivo especial: valor adaptativo. Sombra do predador,


altura, escuro.

4) Interaes sociais.

Aprendidos por condicionamento


Ansiedade Inata e
Aprendida
Sinais universais de perigo:
Exemplo: Barulho
Escuro
Altura
Animais e Insetos
Mudana brusca no ambiente
Contato social
Contato com Estranhos
Os pensamentos podem
interferir na
ansiedade?
Sim, nossas reaes emocionais so influenciadas pelo modo
como interpretamos as situaes.

Se interpretarmos uma situao como ameaadora


tendemos a ter reaes emocionais de acordo com
essa interpretao (Ansiedade), e no de acordo
com o perigo real da situao

Quando a ameaa suscitada por uma percepo equivocada, a


resposta do programa de ansiedade tambm inadequada.
Os pensamentos podem
interferir na
ansiedade?
Situao (qualquer)

Pensamento (interpretao catastrfica)

Emoo (ansiedade)

Comportamento (fuga e esquiva)


Exemplo de
pensamento
catastrfico
Barulho na porta

So bandidos querendo Meu filho est chegando


arrombar a porta

Alegria, satisfao
Ansiedade

Apenas seu filho chegando


em casa
A ansiedade uma vivncia
universal

Os principais sinais e sintomas


da ansiedade patolgica so
compartilhados pelos
indivduos normais e sujeitos
ansiosos
QUANDO A ANSIEDADE SE TORNA
UM TRANSTORNO
Contnuo entre apreenso at
ataques de pnico
Impedimento do comportamento
Grau de sofrimento
Frequncia
Intensidade
Transtornos ansiosos so uma condio na
qual a ansiedade, como sintoma diretamente
relatado ou observado, est anormalmente
elevada ou desproporcional ao contexto
ambiental
So os transtornos mentais mais freqentes
na populao
Levam a comprometimentos funcionais
duradouros (profissional, pessoal)
EVOLUO CONCEITUAL

PSIQUIATRIA PR-FREUDIANA:

No existia um conceito unitrio de Ansiedade,


cada sintoma era atribudo a uma causa
especfica.

Sndrome do corao irritvel


(cardiovasculares)
Clon irritvel (gastrintestinais)
Delrio emotivo (neurolgicas)
EVOLUO CONCEITUAL

FINAL DO SCULO XIX

Incio do conceito de Ansiedade (Freud


1894), ao descrever uma sndrome distinta
neurose de ansiedade ou neurose de
angstia caracterizada por:
*sintomas objetivos ou somticos e
*sintomas subjetivos (vivncias psicolgicas)
Neurose de angstia
4 grupos de sintomas:

irritabilidade generalizada,

expectativa e apreenso ansiosa crnica


(no preocupao) NUCLEAR

ataques de ansiedade e

evitao fbica secundria


Apreenso x preocupao
De acordo com Freud:
A expectativa ansiosa est
cronicamente presente porm
pode vir conscincia
cronicamente sob a forma de
preocupaes ou de ataques de
angstia
Modelo psicanaltico
Mudanas na psiquiatria americana
durante e aps a segunda guerra
Aceitao do trauma como
condicionador de doena mental
Papel poltico dos grupos organizados
e do ativismo social dentro da
administrao de veteranos
Surge a primeira DSM em 1952
Evoluo conceitual:
grupo de St. Luis e DSM-III
Forte insatisfao no incio dos
anos 70
Uso de critrios operacionais (RDC,
1972)
Embate terico final dos anos 70:
necessidade de avanar para
classificaes mais empricas
(Kraepelin) x dcadas de
experincia em trabalho
psicoterpico psicanaltico
1980 DSM III abandona conceito de
O QUE UM TRANSTORNO ANSIOSO

-Presena de estados emocionais persistentes


nos quais a ansiedade patolgica desempenha
papel fundamental

-Estados ansiosos repetitivos causando sofrimento e/ou prejuzo no


funcionamento cotidiano do
Indivduo, e que no se devem presena de
outros quadros clnicos.
ALGUNS TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE - DSM IV-R
Transtorno de Pnico
Agorafobia
Fobias especficas
Fobia social
Transtorno de Ansiedade
generalizada
Transtorno obsessivo-compulsivo
Transtorno de Estresse ps-
traumtico
Qual a frequncia do problema?

Transtornos de Ansiedade 23%


Transtorno do Pnico 3%
Fobia Social 13,3%
Agorafobia 6%
Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) 2%
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
3%
Relevncia mdico social dos
transtornos ansiosos
Custo Social dos Transtornos Ansiosos

DIRETO: demanda desta populao pelos sistemas de sade.


INDIRETOS: conseqncias individuais nos casos no tratados

Os resultados sugerem forte disfuno vocacional


TRANSTORNO DE PNICO
TRANSTORNO DE PNICO
O transtorno de pnico caracterizado
por ataques de pnico inesperados e
recorrentes acerca dos quais a pessoa
se sente constantemente preocupada.
O ataque de pnico um perodo
inconfundvel de medo intenso ou
desconforto, no qual quatro ou mais dos
seguintes sintomas aparecem
abruptamente e alcanam um pico em
dez minutos.
Sintomas
Palpitaes Ondas de frio ou calor
Tontura
sudorese

presso na cabea
dor ou presso no peito

falta de ar


sensao de irrealidade ou de estar distante de si mesmo
anestesias e sensao de formigamento

sensao de aperto
na garganta
tremor
nusea e/ou
desconforto
intestinal
fraqueza
Sintomas
Medo de desmaiar

Dificuldade para
reao de susto a pequenos estmulos
irritao
insnia
relaxar, tremores, procura ficar em locais de onde possa sair
facilmente caso venha a passar mal

dores diversas e
inespecficas
medo de ter um
infarto, medo de
ficar louco.medo
de perder o
controle
medo de morrer
Epidemiologia
Maior incidncia entre as mulheres
-
Primeira manifestao entre 21 e
35 anos
Raro iniciar aps os 40 anos
Parece no haver variao
transcultural
Pnico - Fatores predisponentes
Fatores emocionais e ambientais
esto relacionados e interagindo
com uma disfuno biolgica
bsica no momento de ecloso das
crises e na sua progresso para o
aparecimento do transtorno de
pnico. Gentil (1986)
Pnico - Fatores
predisponentes
DSM - ansiedade de separao na
infncia e perda sbita de suportes
sociais.
Incidncia relativamente alta de
ansiedade de separao em criana
nos pacientes com agorafobia e
ataques de pnico
Evidncia de associao entre
ansiedade de separao e transtorno
Pnico - Fatores predisponentes
A perda de algum importante,
perda de suporte social,
freqentemente antecede o
transtorno de pnico
Perda relacionada com o ano que
antecedeu o primeiro episdio de
pnico. Faravelli & Pallanti (1989)
Pnico - Fatores predisponentes
Relao contgua entre stress
psicossocial e o primeiro ataque de
pnico. Pollard et al. (1989)
Eventos estressores tinham
impacto significativamente maior
nos sujeitos ansiosos do que os
sujeitos no ansiosos. Rapee et alli
(1990)
Pnico - Fatores predisponentes
Pacientes de pnico relacionaram maior
exposio a stress psicossocial do que
os obsessivos compulsivos, no no
ltimo ano, que era semelhante, mas
durante a vida toda Loof et al .(1989)
Associaes entre a morte da me e
divrcio/separao dos pais na infncia
com agorafobia e ataques de pnico.
Tweed et al. (1989)
Pnico - Fatores predisponentes

Shear ( 1990) os mecanismos de


desenvolvimento do transtorno de
pnico em resposta a stress psicossocial
no esto bem elucidados, embora a
alta prevalncia de stress psicossocial
anterior ao primeiro ataque de pnico
tenha sido demonstrada e relacionada
com a vulnerabilidade do sujeito, os
mecanismos de desenvolvimento desta
Pnico - Fatores predisponentes
Roth et al. (1992) encontraram maior
reatividade a stress nos pacientes com
pnico comparados ao grupo controle
Associao presente nas dificuldades de
enfrentamento a eventos estressores, e
pelo significado que atribuem a eles.
Repertrio no apropriado de expresso
da resposta ao stress, estratgias de
enfrentamento (coping). Savoia (1995)
Pnico
nfase na vulnerabilidade ao
estresse e no aos eventos
estressantes em si. Klein ( 1990)
Vulnerabilidade s situaes de
estresse tem sido demonstrada por
Shear (1990) e Bennet & Stirling
(1998).
EVENTOS
Associao freqente entre esses
eventos e a primeira manifestao
do pnico
Perda de suporte social
freqentemente antecede o
transtorno do Pnico
nfase na vulnerabilidade ao
estresse
Os eventos dirios tem um
impacto maior no aumento de
ansiedade nos pacientes com
pnico. O paciente precisa
aprender a programar o stress na
sua vida.
Pnico - fatores intervenientes no
relato de eventos do passado
Os pacientes de pnico divergem
quanto ao nmero, tipo e
significncia do stress psicossocial
relatados quando analisados em
dois momentos, antes e aps
tratamento; examinando como
cada sujeito no apenas escolhe as
alternativas, mas como as analisa
e as ordena de acordo com sua
significncia. Savoia (1995)
Pnico - fatores intervenientes no
relato de eventos do passado
O transtorno de pnico influi na
percepo dos relatos do passado,
avaliando-os como mais
estressantes e ameaadores. O
tratamento efetuado melhora no
apenas os sintomas referidos,
como tambm as avaliaes
cognitivas de suas vidas, com
relao inclusive a estratgias de
coping utilizadas Savoia (1995)
Pnico - fatores intervenientes no
relato de eventos do passado
O transtorno de pnico influi na
avaliao do paciente do seu
prprio comportamento no
passado, percebendo-o como
menos eficaz frente a uma
situao estressante.
Este transtorno influi na percepo
de situaes e comportamentos
passados de maneira negativa.
Pnico - fatores intervenientes no
relato de eventos do passado
A tendncia desses pacientes de
analisar os eventos no s como
mais estressantes e ameaadores,
mas tambm de se perceber como
menos capaz de enfrent-los,
quando esto "doentes."
Pnico - fatores intervenientes no
relato de eventos do passado
Estudo sobre a avaliao de perfil
de personalidade, atravs do MMPI
encontrou valores altos nas
escalas relacionadas a
sintomatologia do transtorno antes
do tratamento . Valores menos
patolgicos aps o tratamento e
no grupo de remisso prolongada,
menos patolgico o perfil avaliado
pelo MMPI. Ito et al.(1994)
Pnico - fatores precursores dos
ataques
Ansiedade
Percepo e sensao de controle
Expectativa sobre a ocorrncia do
ataque de pnico
Percepo de sintomas somticos
Kenardy et. al. ( 1992)
Pacientes com transtorno de
pnico, em geral, avaliam
negativamente os eventos que
ocorrero no futuro prximo,
apresentando uma ansiedade
antecipatria. por exemplo, tem
um pensamento ou imagem de ter
um ataque de pnico na prxima
sada de casa, cada vez mais este
paciente no sai de casa, ou se
A teoria de que ataques de pnico
so resultados de interpretaes
cognitivas catastrficas que o
paciente faz de seus sintomas
somticos tem encontrado apoio
na literatura. Holt & Andrews
(1988), Rapee et al. (1988) , Argyle
(1988
MODELO DE BARLOW PARA O TRANSTORNO DE PNICO (1988)

VULNERABILIDADE
BIOLGICA POSSVEL DESENVOLVIMENTO
DE EVITAO AGORAFBICA
Determinados por fatores culturais
ESTRESSE sociais e ambientais e moderados n
Devido a eventos presena ou ausncia de sinais
negativos de vida de segurana.

ALARME FALSO ASSOCIADOS COM


DADOS INTEROCEPTIVOS
ALARME APRENDIDO
Sintomas automticos e
VULNERABILIDADE cognitivos de ansiedade tanto
quanto uma variedade de dados
PSICOLGICA somticos disparam alarmes
apreenso ansiosa aprendidos de uma forma
imprevisvel
enfocando alarmes futuros
Fatores mantenedores
A disponibilidade de uma ou mais
pessoas que ofeream apoio e
proteo, proporcionaria ganhos
secundrios com o transtorno o
que auxiliaria a manuteno.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Hipertireoidismo
Prolapso da vlvula mitral
Labirintites
Hipoglicemias
Fenocromocitomas
TRATAMENTO BIOLGICO
Antidepressivos - tricclicos
(clomipramina, imipramina) / ISRS
( fluoxetina, paroxetina,
citalopram)
Benzodiazepnicos (alprazolam,
clonazepam)
PSICOLGICO
Terapia cognitivo comportamental
Prtica de ajuda psicoterpica que
se baseia em uma Cincia e uma
Filosofia do comportamento
caracterizadas por uma concepo
naturalista e determinista do
comportamento humano.
DESENCADEANTES
EXTERNOS
Esquiva fbica - Exposio ao vivo
ou em imaginao
Pensamentos disfuncionais -
Reestruturao cognitiva
Estratgias de enfrentamento a
estressores inadequadas - manejo
de estresse
DESENCADEANTES
INTERNOS
Interpretaes catastrficas
sensaes corporais - Exposio
interoceptiva
Cognies disfuncionais -
reestruturao cognitiva e parada
de pensamento
Sensaes psicofisiolgicas -
relaxamento
TRATAMENTO COMBINADO
A atribuio de progressos
medicao pode diminuir a eficcia
da psicoterapia
Interferncia dos efeitos colaterais
dos medicamentos no processo
teraputico
O tratamento farmacolgico suprime
os ataques de pnico rapidamente
TRATAMENTO COMBINADO
O tratamento cognitivo-
comportamental gradualmente
introduz a aquisio de
repertrios de enfrentamento
adequados

A adio da psicoterapia a
farmacoterapia o mais
TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA
Transtorno de Ansiedade
Generalizada

Transtorno crnico de
ansiedade
caracterizado por
preocupaes irreais ou
excessivas ou
incontrolveis
CONCEITO
Ansiedade- "...estado emocional
vivenciado com a qualidade
subjetiva do medo ou de emoo a
ele relacionado... desagradvel...
dirigida para o futuro...
desproporcional... com desconforto
somtico subjetivo e com
alteraes somticas manifestas
(Aubrey Lewis, 1967).
Ansiedade Generalizada no DSM-IV:
Preocupao caracterizada por ser:

Excessiva
Difusa
Incontrolvel
Acompanhada de:
inquietao, irritabilidade
tenso muscular
fadiga
distrbios do sono
dificuldades de concentrao
Causa de significante perda da capacidade
TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA
Trmo surge em 1980 (DSM-IV)
Contraponto ao conceito de
neurose de angstia.
Categoria residual, diagnstico por
excluso
Apreenso Ansiosa
Um estado de humor caracterizado
por
sentimento negativo
hiper-excitao crnica
senso de descontrole
ateno perigo-orientada
Voc se preocupa excessivamente com as
menores coisas?

Barlow et al. Am J Psychiatry 1986;143: 40-44.


Sanderson and Barlow. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.
Quadro Clnico
Sintoma central: preocupao
permanente e excessiva com
os pequenos problemas do
cotidiano

Tenso motora
tremores, dificuldade de relaxar,
inquietao, fadiga, cefalia,
dores musculares
Quadro Clnico

Hipervigilncia
insnia, irritabilidade, dificuldade
de concentrao, antecipaes
negativas, preocupaes
excessivas
Quadro Clnico

Hiperatividade autonmica
taquicardia, hiperpnia,
sudorese, nusea, boca seca,
tontura, urgncia miccional,
sintomas gastrointestinais
(dificuldade de digesto, diarria)
Hereditariedade estimada para
ansiedade generalizada: 30%

Odds ratio = 26 para ansiedade


generalida + depresso maior

Kendler et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 267-272.


Kendler et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 716-722.
Kendler et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 374-383.
informao / evento / imagem (cues ou gatilhos)

Percepo do risco Ansiedade antecipatria

2. Checagem
reasseguramento
interpretao dos 1.Hipervigilncia
sinais corporais
como doenas 3. Excitao fisiolgica

aumento da preocupao com alteraes percebidas


das sensaes corporais
Impacto na qualidade de
vida
Pacientes com Transtorno de
Ansiedade Generalizada
Pensam ter sade emocional
regular ou baixa
Tendem a se preocupar
excessivamente sobre as
experincias rotineiras da vida
diria
Massion AO et al. Am J Psychiatry 1993;150:600
Epidemiologia

Transtorno de ansiedade mais


comum na prtica mdica geral,
mais diagnosticado
Prevalncia ao longo da vida
3,6% homens
6,6% mulheres
Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8
DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994:433
Epidemiologia

Relacionada a eventos vitais estressantes


Prevalncia sem depresso na 3a. Idade apenas
1,9%
Nos 8 principais mercados farmacuticos, 50
milhes de consultas foram realizadas por
transtornos ansiosos, somente 17 a 38% vo a um
psiquiatra
No psiquiatras no usam drogas complicadas ou
com efeitos colaterais inesperados
Evoluo Clnica
Incio insidioso (adolescncia )
Quadro crnico e flutuante
perodos de agravamento e
remisses parciais
Piora no pr menstrual
Maioria tratada por clnicos
gerais, cardiologistas ou
gastroenterologistas
Estudo da OMS na Clnica
Geral 1.973 entrevistas em cinco cidades europias

Reconheci-
Ponto de Incapacidade mento pelo
Prevalncia Social Clnico Geral
% % %

Sublimiar
Ansiedade Generalizada 4,1 38 52
TAG isolada 4,8 27 52
TAG e depresso 3,7 59 72

Weiller et al. Br J Psychiatry 1998;173 (suppl.34): 8-23.


Hospitalizao e tentativas de
suicdio
Transtorno de ansiedade
generalizada*

c/t. dep. maior s/t. dep. maior

Alguma vez 45% 30%


hospitalizado

Alguma vez 14% 11%


tentou suicdio
*Porcentagens lifetime; P=0.043, chi-quadrado: 4.07; P=0.499, chi-quadrado: 0.457
Risco de suicdio (TMP*) em pacientes
hospitalizados entre 15 e 44 anos de idade

Homem Mulher
n = 16.037 n = 32.403

Neurose de Ansiedade CID-8 6,7 4,9

*Taxa de Mortalidade Padronizada Allgulander. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 708-712.
Tratamento do Transtorno de
Ansiedade Generalizada, alternativas

Opes no-farmacoteraputicas
incluem:
apoio
Psicoterapias especficas
Opes farmacoteraputicas incluem:
antidepressivos
TCAs
SSRIs
venlafaxina XR
EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia da ansiedade nos servios
de clnica mdica: 22,7 a 39,6 %.
Incidncia: 4,3 a 4,7 casos novos por
cada 1000 habitantes.
Crnica: 56% pessoas diagnosticadas
em 1952 sintomticas em 1968
(Canad).
EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia geral dos transtornos
ansiosos na populao geral EUA.
(1982) ECA.
Prevalncia por 6 meses = 8,9%,
prevalncia por toda a vida =14,6%.
duas vezes mais freqente em
mulheres. incio em jovens, somente 1
em cada 5 indivduos ansiosos, nos
EUA, procuram algum tipo de
tratamento.
National Comorbidity Survey (1994):
Curso Clnico
Incio no final da adolescncia e
adultos jovens.
Insidioso
Perodos de acalmia e recrudescncia
(geralmente relacionados a eventos
de vida)
Associao com sintomas depressivos
ou presena de depresso
Acredita-se que fatores genticos
sejam importantes. Um ambiente
estressante, particularmente na
infncia, pode ser um
predisponente ansiedade
generalizada. Da mesma forma,
que determinadas crenas ou
princpios de vida podem predispor
um indivduo ansiedade.
Relao entre Sintomas Depressivos
e os Sintomas de Ansiedade
b) Ansiedade e
a) Transtorno de ansiedade e depresso mista.
Transtorno depressivo coexistente.
transtorno
sintomas

transtorno de ansiedade sintomas de ansiedade


transtorno depressivo sintomas depressivo

Adaptado de Stahl SM. J Clin Psychiatry 1993;54 (suppl1):33-38


Relao entre Sintomas Depressivos
e os Sintomas de Ansiedade
d) Transtorno de ansiedade
com sintomas depressivos
c) Transtorno de ansiedade relacionados com depresso.
com sintomas
depressivos relacionados transtorno
com ansiedade. sintomas

transtorno de ansiedade transtorno depressivo


sintomas depressivo sintomas de ansiedade

Adaptado de Stahl SM. J Clin Psychiatry 1993;54 (suppl1):33-38


PREJUZOS
Abuso e/ ou dependncia de Substncias psicoativas:
lcool
Relaxantes musculares
Analgsicos e,
Benzodiazepnicos.

Dificuldades no trabalho, no convvio social e no


estabelecimento de relaes afetivas de boa
qualidade podem produzir instabilidade e sofrimento.
Cria-se ento um ciclo no qual o portador teme a
instabilidade e a incerteza.
CRITRIOS DIAGNSTICOS
DSM IV (APA, 1994)
Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa
apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo
menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades
(tais como desempenho escolar ou profissional).
O indivduo considera difcil controlar a preocupao.
Est associada a pelo menos 3 dos sintomas:
Inquietao
Fatigabilidade
Dificuldade em concentrar-se ou sensaes de branco na
mente
Irritabilidade
Tenso muscular
Perturbao do sono
CRITRIOS DIAGNSTICOS
DSM IV (APA, 1994)
O foco da ansiedade ou preocupao no
est confinado a um dos aspectos do Eixo I,
ex: ataque de pnico.
A ansiedade, a preocupao ou os sintomas
fsicos causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuzo no funcionamento
social ou ocupacional
No se deve aos efeitos fisiolgicos diretos ou
uma condio mdica geral.
Separao das categorias
Casos puros: exceo
Depresso+ TAG, Pnico, Fobias,
TOC
Conceitos de ansiedade, afetivos,
humor difcil delimitao,
problemas na construo de
instrumentos diagnsticos clnicos
e de pesquisa
Resumo
Transtorno de Ansiedade
Generalizada :
caracterizado por preocupao
excessiva e tenso muscular
comum e crnico
compartilha o risco gentico de
depresso
responsivo ao tratamento
A maioria dos casos no tratado