UNPRG

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFECCIONES OSTEOARTICULARES EN
ORTOPEDIA

DOCENTE
DR. GONZALES

ALUMNOS
TAFUR MUOZ DAVID
TORRES TAFUR KARINA
VASQUEZ OBLITAS CRISTIAN
 OBJETIVOS

Investigar sobre etiologa, patogenia, clnica,

diagnstico y tratamiento de la osteomielitis

Aplicar una antibioticoterapia adecuada para las

fracturas expuestas segn el agente infeccioso ms
comn y segn la severidad de dichas fracturas.

Hacer una revisin sobre la etiologa, diagnstico y

tratamiento de las infecciones posquirurgicas, como la
infeccin de las prtesis articulares.
Osteomielitis
Es una inflamacin infecciosa
de todas las estructuras del
hueso como mdula, corteza,
periostio, vasos sanguneos,
nervios y epfisis.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 1/20 000 (Pases Desarrollados) y 1/5000 (PND)
30% en < 2 aos
50% en < 5 aos.
1/1000 Neonatos.
En 75% <18meses: Osteomielitis + Artritis sptica(Cadera, hombro,
Radio y Tibia)
En Huesos largos(80%) y en huesos no tubulares(20%): Pelvis y
calcneo.
En adultos aparece mayormente en las vrtebras.
Causa principal: Estafilococo ureos.

> 2:1
Mortalidad: 50%(Pre Atb)1%
Secuelas: 6%
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA OSTEOMIELITIS

Aguda
Subaguda
Crnica
Formas especiales:
Absceso de Brodie.
Osteomielitis esclerosante de Garre.
Osteoperiostitis albuminosa de Ollier.
Infecciones brucellsicas del aparato locomotor. - Hematgena.
Lues sea. - Exgena.
Otra manifestacin es la artropata neutrfica
- Iatrognica.
(articulacin de Charcot) por disturbio trfico por falta de
sensibilidad.
Patognicament
Clnicamente
e
CIERNY Y MADER
FACTORES PREDISPONENTES
1. HEMATGENOS:
Pacientes dializados
Inmunodeprimidos
Consumidores de drogas
2. CONTIGIDAD:
Fracturas abiertas
Infeccin de partes blandas
lceras de decbito
Cirugas
3. INSUFICIENCIA VASCULAR:
Pie diabtico
ETIOLOGA RN: Streptococcus.
Nios 3-5 aos: H. influenzae
Anemia falciforme: Salmonella

Staphylococcus Aureus (80-90%) Vertebral: Brucella, tuberculosis

 Mas fcte
Metfisis de Huesos de
huesos largos miembros
inferiores
hematgena
vrtebra

Osteomielitis
Patogenia

secundaria Inoculacin directa

Patogenia:
Factores bacterianos

Receptores especficos: para colgeno y protenas seas

Glicoclix bacteriano: formacin de biocapas
 Osteomielitis Aguda Primaria

ALOJAMIENTO
DE BACTERIAS
Proliferacin Trombosis de los
Bacteriana vasos

Edema y
exudado
Necrosis sea
Osteomielitis avascular
Crnica P intrasea Secuestro
Diseminacin
Neoformacin
sea(involucro)
Osteomielitis hematgena
Se disemina por los
conductos de Volkmann

Espacio suboperistico en
la zona metafisiaria con
elevacin del periostio

Tiene vnculos menos firmes

Infeccin no controlada = se
romper

Pus en tejidos
blandos
Lugares de diseminacin de la infeccin
 CUADRO CLNICO
Es variada: Intensidad, El sitio y la
extensin de la infeccin, Duracin
del proceso, Edad, Resistencia del
paciente, Antibioticoterapia

NEONATO: Seudoparlisis y si hay

artritis (Liquido articular e
irritacin(Tocar o mover)).
ADULTO: Flogosis, fiebre +/-,cojera,
impotencia al apoyar la extremidad.
Dolor y eritema en 2 o 3 semanas.
 CUADRO CLNICO
SNTOMAS SISTMICOS GENERALES:

Fiebre
Escalofros
Vmito
Deshidratacin

Recin nacido: afebril, rechaza el

alimento, no aumenta de peso

Neonato y lactante: Por lo

general no hay una respuesta
sistmica
CUADRO CLNICO
El dolor del hueso es el sntoma local ms notable
Intenso
Constante
El ms mnimo movimiento lo agrava

Pseudoparlisis
Marcha antilgica claudicante

Con forme avanza la enfermedad se rompe el periostio,

se libera la tensin del hueso y el dolor sede
OSTEOMIELITIS SUBAGUDA
Germen modificado resistente a atb. Se confunde con
Uso irracional de atb: 40% lesin pulmunar
Germen S. ureos y Estreptococos.
Realizar biopsias y
Dx diferencial:
OM hematgena subaguda epifisiaria
cultivos
OM crnica multifocal recurrente Tto: ATB por 6
Sndrome de SAPHO: Sinovitis, acn, semanas
pustulosis, hiperostosis, osteitis
Inmovilizacin: Evitar
Neoplasias benignas
Sarcoma de Ewing fracturas.
Osteoma osteoide
Clnica: Dolor leve, fiebre +/-, poca
limitacin.
Hemocultivos: Pocos +
Cultivos: 60% + Biopsia
OSTEOMIELITIS CRNICA
Resultado final de OMA y OMSA.
Mas de un mes.
Dolor, limitacin funcional, Reagudizaciones(Fiebre,
Fstulas). Deterioro nutricional, fracturas.
Dx y Tto: Valoracin nutricional, cultivo, antibiograma,
descartar un tumor, curetajes y reseccin del secuestro.
Valoracin funcional del involucro,
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hemograma completo: Leu>10 000(60%),
Frotis de sangre perifrica: Leucemia
VSG(>22mm/h hombres, > 29 mujeres,100 A.s. 90 %):
Descartar Enf. Crnica, Menstruacin, ciruga, desnutricin(5
das10 Tras tto)
PCR(50-10mg/l, 140 A.s.): infeccin y trauma.(1 a 2 das15
tras Tto). Mtodo cualitativo >6mg/dl y cuantitativo >6mg/l.
Cultivo(Aspirado): Dx en 40 a 70%.
Biopsia: Dx en 90%.
PRUEBAS MOLECULARES: No til para infeccin poli
microbiana.
No Amplificadas: Ac monoclonales
Amplificadas: PCR
ESTUDIOS DE IMGENES
RADIOLOGA: S(40-80%) y S(75-85%)
MEDECINA NUCLEAR
GAMMAGRAFA CON TC99: Fase vascular(2-3s), Segunda fase(5m)
tejidos blandos inflamados y tercera fase(3h) con imgenes seas.
Neonatos: 48-72 h, tras inicio de tto sin mejora. FN: 20%
GAMMAGRAFA GALIO 67 O INDIO 111: En infecciones crnicas y FN
GTC99.
RESONANCIA MAGNTICA: Alta S y E en Fase aguda.
Edema, pus y necrosis. T1 y T2 OMC. Estudio de Columna y
pelvis(Gadolinio)Obseso vs Celulitis.
TEM: dx de secuestros, gas, colecciones, Realizar biopsias.
US: Econmica y disponible. Pus, abscesos subperisticos.
En Artritis Sptica(Neonatos)Define la presencia de liquido
interarticular y dirige la puncin.
 Dx Diferencial
Ostetis.
Artritis sptica o txica.
Celulitis.
Tromboflebitis.
Fiebre reumtica aguda.
Infarto seo (drepanocitosis).
Neoplasias. Propio tumor o metstasis.

Otros.
- Osteosarcoma; tumor de Ewing;
leucemia.
Enfermedad de Perthes.
Osteomielitis.
A y B: Rx lateral. Inicialmente no se encuentran alteraciones. Despus hay
prominencia de los tejidos blandos, con obliteracin de los planos grasos.
(Flechas delgadas) y rea de osteolisis en la parte posterior del olcranon,
por osteomielitis. (Flecha gruesa).

Osteomielitis.
A: Rx lateral y B: Rx AP:
Prominencia de los tejidos
blandos y lesin ltica en la
falange distal, por osteomielitis.
Osteomielitis.
A y B: Rx simple. Prominencia de tejidos
blandos, irregularidad en la cortical del
hmero y alteracin en la densidad del
hueso, por osteomielitis.
Osteomielitis aguda.
A: Rx AP y B: Rx lateral. Aumento de la densidad en los tejidos blandos del fmur
distal, por edema de tejidos blandos. No se detectan alteraciones seas.
C: Gamagrafa. Depsito anormal del trazador en el fmur distal, por osteomielitis
aguda.
D: Rx AP. Despus de 20 das de evolucin se aprecia reaccin peristica, que
corresponde a involucro.
La gamagrafa con Ga67 permite detectar la afectacin politpica. Artritis sptica
de hombro izquierdo, trapecio, metacarpiana derecha, osteomielitis del 2. dedo
del pie derecho e infeccin sobre osteosntesis de cadera izquierda.

Fig 42. Osteomielitis crnica.
Rx AP. Area radiolcida en la metfisis
femoral, con lesin slida en su
interior, que corresponde a secuestro.
Osteomielitis crnica reagudizada.
A: Rx AP y B: Rx lateral. Episodios a
repeticin de osteomielitis, despus de un
trauma abierto. Prominencia en los tejidos
blandos del 2 dedo. Hay aumento en la
densidad de la falange proximal, con rea
radiolcida y bien definida. Los cambios
son compatibles con osteomielitis crnica.
Osteomielitis crnica reagudizada.
A: RM coronal en STIR y B: RM sagital en T1. Igual paciente anterior. La imagen en la
parte distal de la falange es hipointensa en todas las secuencias y no realza con el
contraste, correspondiendo a fibrosis. (Flecha delgadas). Hay cambios inflamatorios
de tejidos blandos hiperintensos en STIR e hipointensos en T1. (Flechas gruesas).
C: RM sagital y D: RM axial en T1 con contraste. Realce del contraste por los tejidos
blandos (Flecha gruesa) y pequea coleccin en la parte anterior cuyos bordes
realzan, por osteomielitis crnica reagudizada. (Flechas delgadas).
Osteomielitis crnica.
TAC axial. Engrosamiento de la
Osteomielitis crnica.
cortical en la tibia y defecto seo en
A: RM sagital en T1 y B: RM
la parte anterolateral, por trayecto
sagital en STIR. Regin de hueso
fistuloso. (Flecha delgada). En el
sano en el tercio proximal de la
interior de la medula osea se
tibia, rodeado por tejido
encuentran fragmentos densos y
inflamatorio y que corresponde a
espiculados, que corresponden a
secuestro.
secuestros. (Flechas gruesas).
B. Fstula.
A: RM axial en STIR. Fstula perianal izquierda.
B: Thriveax T1 simple y C: Thriveax T1 con contraste. El trayecto fistuloso realza
con el contraste.
DURACIN DE LA TERAPIA ANTIBITICA
 Drenaje

Tratamiento quirrgico para osteomielitis

crnica
Otras medidas
La va oral no tolerada: IBP y Anti H2
Dieta rica en protenas
Analgesia
Tracciones cutneas balanceadas: fmur y caderas
Frulas: piernas y antebrazos.
INFECCIONES EN FRACTURAS EXPUESTAS

Staphilococcus aureus y MRSA

Streptococcus sp.
Enterococcus
Pseudomona aeruginosa
Enterobacter
Proteus.
 MANEJO DE INFECCIONES DE FRACTURAS
EXPUESTAS

DESBRIDAMIENTO AMPLIO Y PRECOZ

ANTIBIOTICOTERAPIA

CEFALOSPORINAS 1G RECOMENDADA

AMINOGLUCOSIDOS CONTAMINACIN Y MAT. ORGANICA

CLINDAMICINA

AMOXICILINA/CLAVULANATO

VANCOMICINA ALERGIA A PENICILINA

INFECCIONES
POSTQUIRURGICAS
Infeccin de prtesis articular
El 1-5% de las prtesis permanentes se infectan
Incidencia < 1 % en prtesis de cadera.
DEFINICION
INFECCION POSQUIRURGICA PRECOZ (IPP): dentro
del primer mes posterior al implante.
INFECCION PROTESICA TARDIA (IPT): luego del
segundo mes, incluso aos despus del procedimiento.
INFECCION HEMATOGENA AGUDA (IHA): en cualquier
momento , apareciendo en forma brusca fiebre, dolor,
elementos inflamatorios locales.
CULTIVO INTRAOPERATORIO POSITIVO (CIOP):
infecciones subclnicas, se dx al cultivar el material
protsico generalmente retirado en un aflojamiento
asptico.
ETIOPATOGENIA

Mecanismo de resistencia
Capas
profundasestacionario

Los m.o se adhieren a la

protesis organizandose
en capas rodeados de la
M.E.C formando el
biofilm

INOCULACION DIRECTA
HEMATOGENA
Infeccin de prtesis articular
Criterios:
Crecimiento mismo microorganismo en 2 o ms cultivos.
Lquido sinovial purulento o pus en el seno de la prtesis.
Inflamacin aguda.
Fstulas comunicantes con la prtesis.
Etiologa:
Staphylococcus coagulasa negativos (30-43%)
Staphylococcus aureus (12-23%)
Flora mixta (10-11%)
Streptococo (9-10%)
Bacilos gram negativos (3-6%)
Enterococo (3-7%)
Anaerobios (2-4%)
No identificado (11%)
Infeccin de prtesis articular
Clnica:
Precoz (1-3 meses): dolor articular, derrame, eritema y calor.
Fiebre. Celulitis. Fistulizacin y supuracin.
Subaguda (3-24 meses): prdida del implante o aflojamiento,
dolor articular.
Tarda (>24 meses): Dolor. Fstula.
Infeccin de prtesis articular
Diagnstico:
Laboratorio: leucocitosis, PCR, VSG elevada.
Artrocentesis: leucocitos > 1700, >65% neutrfilos (S94-97; E88-98).
Histologa: inflamacin periprotesis 5-10 neutrfilos (S80% y E 90%).
Infeccin de prtesis articular

Microbiologa:
Gram en lquido sinovial y tejido periprotsico (E:97%,
S:26%).
Cultivos superficiales o de trayectos fistulosos
positivos por colonizacin. Cultivos de exudado baja
sensibilidad.
Aspiracin de lquido sinovial detecta 45-100%.
Cultivo muestra intraoperatoria se deben recoger de
6/8. Si crecimiento de microorgansimo compatible en
2 es diagnstico. (S 65-94%).Para rentabilidad de los
cultivos interrumpir la antibioterapia 2 semanas antes
de la muestra.
Infeccin de prtesis articular
Imagen:
Radiografa: crecimiento subperistico y trayectos fistulosos. No til 6
primeros meses. Migracin del implante y osteolisis periprotesis.
Gammagrafa con tecnecio: muy sensible y poco especifico; no til en
primer ao.
Infeccin de prtesis articular
Tratamiento:
Mdico ( hasta 3 meses para cadera):
Rifampicina para inhibir bacterias de crecimiento lento del biofilm.
(600 mg-900 mg /12horas)
Quinolonas. (750 mg)
Cotrimoxazol/ minociclina/ linezolid.

Quirrgico:
Desbridamiento con retirada de la prtesis, recambio habitualmente
en un segundo tiempo, artrodesis o amputacin.
Infeccin de prtesis articular
Infeccin de prtesis articular
 CONCLUSIONES
La osteomielitis es una infeccin de hueso y mdula
sea, que se debe a la inoculacin de un
microorganismo ya sea por contigidad, directa o
hematgena. Esta genera inflamacin aguda, aumento
de la presin intrasea, trombosis e isquemia que
derivan en necrosis sea. Para establecer el diagnstico
son necesarios la historia clnica, el examen fsico,
estudios de gabinete as como de imagen, entre ellos
rayos X, ultrasonido, TAC, RM y estudios de medicina
nuclear. El tratamiento es emprico, y se corrige con los
resultados del cultivo y antibiograma.
CONCLUSIONES
Dado que los agentes infecciosos ms comunes en las fracturas
expuestas son los Staphilococcus aureus,
Streptococcus sp., Enterococcus y bacilos gram-negativos
(como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter o Proteus) el
tratamiento antibitico est basado en el uso de cefalosporinas de
1 generacin, combinadas o no con aminoglucsidos como
gentamicina. Otras alternativas de tratamiento incluyen
amoxicilina-clavulanato, o la combinacin de cefalosporinas con
quinolonas. En casos de alergia a betalactmicos se pueden usar
clindamicina o vancomicina.
La importancia del reconocimiento precoz de las infecciones
protsicas radica en la eliminacin de la infeccin y la persistencia
de la protesis, el tratamiento consiste en identificar en que fase de
la infeccin nos encontramos, ya que esto nos permitir manejar
de una manera adecuada la permanencia de la protesis.