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Ginecologia

HMP

CASO CLNICO

Internas: Denise Amorin, Rejane Santos


Orientador : Dra. Ktia Alvin
Caso clnico

ID: MHN, 62 anos, natural do Rio de Janeiro, parda, divorciada,


aposentada.

QP: sangramento e dor abdominal

HDA: Paciente foi encaminhada ao ambulatrio do SG-HMP em


Fev/2016 com queixas de dor plvica, crnica, no irradiada, de grande
intensidade, maior na fossa ilaca esquerda, associado a sangramentos
anovulatrios espordicos (oligomenorreia), duas x ms com baixo fluxo.
Relata estar sintomtica, h um ano e seis meses, com piora progressiva
dismenorria, que melhora com analgsicos e piora aos esforos fsicos.

Rejane Gil
Caso clnico

HGO:
TM: 13A/3-4 d/ regular
G2P2A0 (1PN/1PC)
Amamentao: 12 meses
Sexarca:18 A
Nega atividade sexual
DSTs: Sfilis, tratada h 30 anos
Contracepo: aos 39 anos, laqueadura
DUM: 52 anos
Menopausa: h10 anos
Terapia hormonal: hormnio nos 5 primeiros anos.

Rejane Gil
Caso clnico

Antecedentes ginecolgicos: cesrea com ligadura tubria.

HP: Refere rinite alrgica e gastrite; nega hemotransfuses ou


comorbidades. Em uso de omeprazol, buscopam composto e miosan.

HF: Me e irm hipertensas.

HS: Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas.

Rejane Gil
Caso clnico Exames Complementares

Exames:
Colpocitologia onctica: 26/11/2015
Escamoso e colunares classe I,
Microflora: Bacilos de Doderlein

Mamografia: 17/12/2015
Categoria Bi Rads: 2 bilateral, com calcificaes isoladas benignas, na
mama esquerda.

USG plvica/ transvaginal: 05/02/2016


tero: AVF, 6 x 3,8 x 2,3 com , homogneo.
Endometrio:2,2 mm, contedo normal.
Ovrios: OD: 2,1 x 1,5 cm
OE: no individualizado, heterogneo, slido, com reforo posterior
3 x 5,7 cm, sem fluxo ao doppler.

CA 125: 18/03/16 (Valor:18,6)


Rejane Gil
Caso clnico Hipteses diagnsticas

Hipteses diagnsticas:
Sangramento ps menopausa
Atrofia
Anovulacoes
Polipos, leiomiomas, adenomiose
Infeccoes
Disfuncao endcrina(SOP, adenoma de hipfise, doena da tireoide,
DM)
Discrasia sangunea
Teratoma
medicamentos
Afecoes sistmicas( disfuno renal , hepatica)
Cncer ou hiperplasia endometriais.

Denise Amorim
Caso clnico Condutas diagnsticas:

Conduta na abordagem diagnstica de massa anexial:

Anamnese e exame fsico


USGTV
Dopplerfluxometria
CA 125
TC/ RM
Cirurgia

Rejane Gil
Caso clnico USG das massas ovarianas:

Caractersticas ultrassonogrficas das massas ovarianas:

Caractersticas Massas benignas Massas malignas


Volume do tumor Geralmente menor Geralmente maior
que 8 cm que 8 cm
Aspecto da Geralmente Irregular
parede interna regular
Aspecto do Unilocular Multilocular, mistos
contedo
Septaes Se presente, finas Grosseiras,
espessas > 3 mm

Denise Amorim
Caso clnico Condutas diagnsticas:

Conduta na abordagem diagnstica de massa anexial:

Anamnese e exame fsico


USGTV
Dopplerfluxometria
CA 125
TC/ RM
Cirurgia

Rejane Gil
Caso clnico Organograma 1

Jacobs I et al. Sensitivity of ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal


women: a case-control study within UKCTOCS cohort. Lancet Oncol 2011 Jan;12(1):38-48 2.
Smith RA et al. Cancer Screening in the United States, 2009: a review of current American
Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009 Jan-
Feb;59(1):27-41
Caso clnico Exames de imagem

Como rastrear, como suspeitar e como diagnosticar o cncer do ovrio?

Nenhuma Sociedade Oncolgica no mundo recomenda rastreamento do cncer


do ovrio na populao de baixo risco, uma vez que no h nenhum estudo de
custo-efetividade randomizado que suporte esta proposta. O cncer do ovrio
uma entidade rara, e normalmente seu diagnstico feito em estgios mais
avanados da doena, sobretudo devido sua rpida progresso.

Estudo americano sobre rastreamento com ultrassonografia e Ca-125


evidenciou que apenas 28% dos casos detectados ainda se encontravam no
estdio I, e que no houve reduo da mortalidade por esta neoplasia. Nesse
mesmo estudo, foi evidenciado pelo menos 15% de complicaes devido a
procedimentos cirrgicos desnecessrios. Tambm notou-se que a associao
do Ca-125 com o US no aumentou a sensibilidade do rastreamento, quando
comparada ao emprego do US isoladamente.

Fonte: VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia


Caso clnico Exames complementares

Como suspeitar?
Sintomas inespecficos, mas presentes na maioria dos casos de cncer do
ovrio:
Distenso abdominal
Dor abdominal ou lombar
Inapetncia, empachamento, indigesto
Urgncia miccional, obstipao
Fadiga, mal estar Ao exame fsico, pode se notar massas abdominais ou
plvicas, ascite, emagrecimento, o que direcionar a propedutica
complementar.

Fonte: VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia Denise Amorim


Caso clnico .

Como diagnosticar?

O diagnstico definitivo apenas se faz com estudo antomo-patolgico,


habitualmente produto de procedimento cirrgico. Para tal, deve-se inicialmente
definir a entidade expansiva (tumor) com exame de imagem. ULTRASSOM o
exame de eleio, de fcil acesso e baixo custo. Apesar de depender da
experincia do examinador, possui alta sensibilidade. Quanto avaliao da
massa ovariana propriamente dita, no h vantagem da tomografia sobre o
ultrassom, exceto na deteco de doena metasttica linfonodal ou extra-plvica.
O valor preditivo negativo de malignidade aproxima-se de 100% (cistos simples).
J o valor preditivo positivo de malignidade advem da somatria dos achados
ultrassonogrficos, expostos na tabela abaixo.

Gravao Denise Amorim


Caso clnico Exames de imagem em mama

Como diagnosticar?

O diagnstico definitivo apenas se faz com estudo antomo-patolgico,


habitualmente produto de procedimento cirrgico. Para tal, deve-se
inicialmente definir a entidade expansiva (tumor) com exame de imagem.

ULTRASSOM o exame de eleio, de fcil acesso e baixo custo. Apesar de


depender da experincia do examinador, possui alta sensibilidade. Quanto
avaliao da massa ovariana propriamente dita, no h vantagem da
tomografia sobre o ultrassom, exceto na deteco de doena metasttica
linfonodal ou extra-plvica.

O valor preditivo negativo de malignidade aproxima-se de 100% (cistos


simples). J o valor preditivo positivo de malignidade advem da somatria dos
achados ultrassonogrficos, expostos na tabela abaixo.

Foto
Fonte: VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em
Ginecologia e Mastologia
Caso clnico Exames de imagem

Foto

Fonte: VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia .


Qual o papel da Dopplervelocimetria e dos marcadores tumorais no diagnstico
diferencial dos cistos anexiais?

Estudos demonstram que a Dopplervelocimetria parece aumentar a sensibilidade


e a especificidade do ultrassom na diferenciao entre neoplasias ovarianas
benignas e malignas. No entanto, NO DEVE SER UTILIZADA DE MANEIRA
ISOLADA, mas em conjunto com os aspectos morfolgicos ultrassonogrficos.
Os marcadores tumorais, por sua vez, podem auxiliar o diagnstico sugerindo o
grupo de variante histolgica (epitelial seroso, mucinoso, tumor estromal ou
germinativo). Contudo, de nenhuma maneira os achados podem prevalecer
sobre a suspeita ultrassonogrfica. Vale ressaltar que os marcadores podem ser
normais quando a neoplasia ainda se encontra no estdio I (restrita ao ovrio).
Qual a conduta frente ao achado de cisto anexial? Quando acompanhar
em nvel primrio de ateno e quando encaminhar referncia
oncolgica?
Existem diversos escores que objetivam definir a etiologia das massas
anexiais. Atualmente, o modelo mais aceito na predio de malignidade
o ndice de Risco de Malignidade (IRM). Nesse ndice, utiliza-se
dados ultrassonogrficos simples e objetivos, o estado menopausal da
paciente e o valor srico absoluto do Ca- 125 (frmula matemtica
representada abaixo). Valores superiores a 200 indicam risco de cncer
de 40%, sendo que valores abaixo de 200 possuem risco menor que
3%. A grande crtica seria na avaliao de tumores estromais,
germinativos e tumores epiteliais mucinosos, j que no possuem
relao bem estabelecida com a elevao do Ca-125. O IRM um
instrumento prtico e pode ser utilizado como referenciamento nas
neoplasias epiteliais do ovrio.
Caso clnico Exames de imagem

Qual a Conduta?

Denise amorim
Caso clnico Exames de imagem

Conduta?

Denise Amorim
Caso clnico .

Conduta?
Diretriz:
Cistos anexiais simples < 5 cm, uniloculados, sem reas slidas, podem
ser acompamnhados em nvel de ateno primrio, com exame fsico
peridico ou controle ultrassonogrfico.

Cistos complexos com IRM < 200 podem ser encaminhados para servio
de Ginecologia Geral.

Cistos complexos com IRM > 200 devem ser necessariamente


referenciados para servio especializado em Oncologia Ginecolgica.

Denise Amorim
Caso clnico Exames de imagem

Laudo do da lmina: teratoma


Caso clnico Exames de imagem

Tratamento?
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Exames de imagem

OBRIGADA!
OBRIGADA