ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

Dr. Juan Manuel Mena

Instituto Tecnolgico de Santo Domingo

Universidad Autnoma de Santo Domingo, 25 enero 2007

 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
CLASIFICACION

1. Esclerosis mltiple
1. Encefalomielopatica crnica recidivante
2. Esclerosis mltiple aguda
3. Esclerosis cerebral difusa
1. Encefalitis periaxial difusa (Schilder)
2. Esclerosis concntrica de Balo
2. Neuromielitis ptica
3. Encefalomielitis diseminada aguda
1. Postinfecciosa
2. Postvacunal
4. Encefalitis hemorrgica necrosante aguda y subaguda
1. Encefalopatica aguda
2. Mielopatica necrotica subaguda
 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
CRITERIOS PATOLOGICOS

Destruccin vainas mielina fibras nerviosas

Otras estructuras relativamente intactas
Infiltrado clulas inflamatorias perivascular
Lesiones sustancia blanca y perivenular
Falta relativa degeneracin Walleriana
 ESCLEROSIS MULTIPLE
ESCLEROSIS DISEMINADA
ESCLEROSIS EN PLACAS

PATOLOGIA
Placas rosado grisceas en sustancia blanca
Localizacin periventricular de las placas
Nervios y quiasma pticos, raro cintilla
Medula espinal, tronco enceflico
Pednculos cerebelosos
En cortex y ncleos solo mielina se destruye
Reaccin neuroglial astrocitica
Infiltracin perivascular de linfocitos y
monocitos
 ESCLEROSIS MULTIPLE
PREVALENCIA
< 1/100,000 regin ecuatorial
6-14/100,000 sur USA y Europa
30-80/100,000 Canad, norte USA, Europa
Escocia 250/100,000
Sudafricanos blancos nativos 3-11/100,000
Europeos inmigrantes norte 50/100,000
Inmigracin antes y despus de 15 anos
Islas Faroe
Japn
Kurtzke et al
ESCLEROSIS MULTIPLE
PREVALENCIA (emedicine)

En USA
Prevalencia 350,000
10,000 casos nuevos por ao

Mundialmente
> 2.5 millones
ESCLEROSIS MULTIPLE
PREVALENCIA
 ESCLEROSIS MULTIPLE
ETIOLOGIA
15% pacientes tiene un familiar afectado
5% recurrencia en hermanos caso ndice
Riesgo 2-3 veces > hermanos completos
Gemelos monocigoticos 34% (Ebers & col)
Gemelos dicigoticos 4% (Ebers & col)
HLA DR cromosoma 6: DR2, DR3, B7, A3
Mujeres, nios
2/3 20-40 anos, > resto antes 20 anos
Nivel socioeconmico
Raza
 ESCLEROSIS MULTIPLE
PATOGENESIS
Factores ambientales
Agente viral
Inmunidad celular y humoral
C pneumoniae y virus herpes 6 en placas
Autoinmunidad contra la mielina
Anticuerpos contra protena bsica
mielina
Anticuerpos contra oligodendrocitos 90%
ESCLEROSIS MULTIPLE
PATOGENESIS

NEJM, 2000, (343):938

ESCLEROSIS MULTIPLE
PATOGENESIS
NEJM, vol 337:1604-1611, 1997
ESCLEROSIS MULTIPLE
PATOGENESIS
Antel & Bar-Or, NEJM 349(2):107, jul 2003
 ESCLEROSIS MULTIPLE
FACTORES PRECIPITANTES

Infecciones

Traumatismos

Embarazo
 ESCLEROSIS MULTIPLE
MANIFESTACIONES CLINICAS

20% en minutos
20% en horas
30% en uno o varios das
20% en semanas o algunos meses
10% inicio insidioso, curso meses o
anos
 ESCLEROSIS MULTIPLE
MANIFESTACIONES CLINICAS
Debilidad
Parestesias
Signo de Lhermitte
Neuritis ptica
Mielitis transversa aguda
Ataxia cerebelosa
Triada de Charcot
Oftalmoplejia internuclear
Vrtigo, dolor facial
Trastornos esfinterianos
Trastornos emocionales
Demencia subcortical
Dficits transitorios
Fatiga
Crisis convulsivas (3%)
Combinada con neuropata
 ESCLEROSIS MULTIPLE
CURSO CLINICO

Benigna
Recidivante remitente
Recidivante progresiva
Progresiva primaria
Progresiva secundaria
ESCLEROSIS MULTIPLE
CURSO CLINICO
medstat.med.utah.dote.hu/myelin.htm
ESCLEROSIS MULTIPLE
CURSO CLINICO
medstat.med.utah.dote.hu/myelin.htm
NEUROMIELITIS OPTICA

Signos de lesin medula espinal

Neuritis ptica
 ESCLEROSIS DIFUSA

Encefalitis periaxial difusa

Schilder

Esclerosis concntrica
Balo
 ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNOSTICO
LCR
Electroforesis protenas

Bandas oligoclonales de IgG

Protena bsica de mielina > 9 ng/ ml

ndice de IgG

IRM

Potenciales evocados
Visuales
Auditivos
Somatosensoriales
ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNOSTICO
medstat.med.utah.dote.hu/myelin.htm
 ESCLEROSIS
MULTIPLE
DIAGNOSTICO

INDICE DE IgG

IgG LCR/IgG serica

Alb LCR/alb serica

Normal 0.77; > 1.7 sugiere EM

 ESCLEROSIS MULTIPLE
HALLAZGOS EN MRI

Clnica compatible y MRI normal

Riesgo de EM en 5 anos < 5%

Clnica compatible y MRI anormal

Riesgo de EM en 5 anos alrededor
60%
Tcnicas FLAIR y espectroscopia
NEJM
 ESCLEROSIS MULTIPLE
OTROS HALLAZGOS
8-10 lesiones MRI, solo una da clnica
20 lesiones RR, 1-2 exacerbaciones
IL-12 elevada en lesiones tempranas
IF gamma y molcula B7 elevadas
Clonos clulas T reactivas PBM elevadas
RR > mujeres, PP > hombres
Cada 4 casos, solo 1 asociado infeccin
viral
EspectroMRI: disminucin N acetil aspartato
Molcula B7-1 estimula produccin IL-12
 ESCLEROSIS MULTIPLE
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BARKHOF

Por lo menos 3 de los 4 siguientes

Lesiones hiperintensas
1 con gadolinio
9 en T2 sin gadolinio
1 o mas lesiones infratentoriales
1 o mas lesiones yuxtacorticales
3 o mas lesiones periventriculares

NOTA: - una medular puede sustituir una

cerebral - Cuidado con UBOs
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ESCLEROSIS MULTIPLE DE McDONALD
REVISION 2005

Que es un ataque?
Trastorno neurolgico del tipo visto en EM
Reporte subjetivo u observacin objetiva
Duracin mnima de 24 horas
Excluye pseudoataques, episodios
paroxsticos nicos

Determinacin del tiempo entre ataques

30 das entre inicio eventos 1 y 2
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ESCLEROSIS MULTIPLE DE McDONALD
REVISION 2005

Que es una MRI positiva?

3 de las 4 siguientes

1 lesin enceflica o medular resaltada con Gd, o 9
lesiones hiperintensas en T2 sin Gd, sean
enceflicas o medulares

1 o mas lesiones, infratentoriales o medulares

1 o mas lesiones yuxtacorticales

3 o mas lesiones periventriculares

Nota: Lesiones medulares individuales pueden contribuir junto a

lesiones enceflicas individuales al numero requerido de
lesiones en T2
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ESCLEROSIS MULTIPLE DE McDONALD
REVISION 2005

Que provee evidencia de diseminacin en

tiempo por MRI?
Una lesin resaltada con Gd detectada en
estudio hecho por lo menos 3 meses despus
del inicio del evento clnico inicial en un sitio
diferente del evento inicial

Una lesin nueva en T2 en un estudio hecho en

cualquier momento comparado con un estudio
de referencia hecho por lo menos 30 das
despus del inicio del evento clnico inicial
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ESCLEROSIS MULTIPLE DE McDONALD
REVISION 2005

Que es un LCR positivo?

Bandas oligocloncales de IgG en LCR, pero
no en el suero, o un indice de IgG elevado

Que es un potencial evocado positivo?

Una onda retardada, pero bien preservada
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESCLEROSIS MULTIPLE DE McDONALD
REVISION 2005 (Polman et al, Barkhof et al, Tintore et al)
PRESENTACION CLINICA
2 o mas ataques; evidencia clnica objetiva de 2 o mas
lesiones
2 o mas ataques; evidencia clnica objetiva de 1 lesin
1 ataque; evidencia clnica objetiva de 2 o mas lesiones
1 ataque; evidencia clnica objetiva de una lesin
(presentacin monosintomatica; sx clnico aislado)
Progresin neurolgica insidiosa sugestiva de EM
DATOS ADICIONALES NECESARIOS
PARA EL DIAGNOSTICO DE EM
Ninguno
Diseminacin en espacio demostrada por MRI, o por 2 o
mas lesiones detectadas por MRI consistentes con EM
mas LCR +, o esperar ataques clnicos posteriores
implicando sitio diferente
Diseminacin en tiempo demostrada por MRI o por un
segundo ataque clnico
Diseminacin en espacio demostrada por: MRI, o 2 o
mas lesiones por MRI consistentes con EM mas LCR +;
Y diseminacin en tiempo demostrada por MRI o un
segundo ataque clnico
Un ao de progresin clnica (prospectiva o
retrospectiva, Y dos de los 3 siguientes: a) MRI
enceflica positiva (9 lesiones en T2 o 4 o mas lesiones
en T2 con PEV +; b) MRI medular + (2 o mas lesiones
focales en T2); c) LCR +
 ESCLEROSIS MULTIPLE
CATEGORIAS
DIAGNOSTICAS

Esclerosis mltiple definitiva

Esclerosis mltiple probable

Esclerosis mltiple posible

 ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Sfilis meningovascular
Arteritis cerebral
Angiomas cavernosos tallo
Platibasia
LES
Enfermedad de Behcet
Lyme
Neoplasias
LMP
Mielopatia por dficit B12, VIH, HTLV-1
Adrenoleucodistrofia
Anticuerpos antifosfolipidos
ELA
etc., etc., etc.
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO

Corticosteroides
Inmunomoduladores
Inmunosupresores
Anticuerpos monoclonales
Sintomtico
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO
ACTH
Metilprednisolona
Prednisona
Interfern beta
Interfern alfa
Acetato de glatiramero
Ciclofosfamida
Azatioprina
Mitoxantrona
Tratamiento para complicaciones
Terapia ABCR reduce progresin en 1/3 casos
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTOS FUTUROS

Opciones para algunos tipos EM

Plasmaferesis
Inmunoglobulina humana IV
Transplante de medula sea

En experimentacin
Anticuerpos monoclonales (NZM)
Vacunas con clulas T
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA
AGUDA

Monofsica
Postinfecciosa
Posvacunal
Inmunidad tarda
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA
AGUDA
Posinfecciosa
Sarampin 1/800 a 1/2000

10-20% mortalidad

Mas frecuente actual:

M peumoniae, EBV, CMV
Posvacunacin
1/750 rabia (tejido enceflico conejo)

1/4000 viruelas

30-50% mortalidad
 ENCEFALITIS HEMORRAGICA
NECROSANTE AGUDA Y
SUBAGUDA

Encefalopatica aguda
Leucoencefalitis de Weston Hurst

Mielopatica necrotica subaguda