rileva che circa 700 mila persone dai 6 anni e pi presentano delle difficolt nel movimento, ossia dichiarano limitazioni motorie, pari all1,3%. Tassi pi alti si riscontrano tra le donne (1,7%) e tra gli anziani ultraottantenni (9,6 %). Le patologie o condizioni che tratteremo sono:
La Mielolesione in particolare la lesione
traversa del Midollo spinale (Tetraplegici e Paraplegici) e la Poliomielite; Le Amputazioni La Cerebrolesione (in particolare la paralisi cerebale infantile) Altre patologie (di interesse neurologico od ortopedico) non incluse nelle precedenti, che vengono definite Altri (Les Autres). LE LESIONI SPINALI
Il midollo spinale lorgano attraverso il quale
le informazioni viaggiano dallencefalo al resto del corpo. La lesione del midollo spinale determina una interruzione totale o parziale del passaggio degli impulsi motori e sensoriali attraverso la o le sedi di lesione Attualmente la causa pi frequente di lesione del midollo spinale rappresentata dagli incidenti stradali, mentre sono progressivamente diminuiti gli incidenti sul lavoro.
La lesione interessa per il 20% il rachide
cervicale, per il 50% il rachide dorsale e per il rimanente 30% quello lombosacrale. Il trattamento terapeutico di questi pazienti ha subito una rivoluzionaria trasformazione negli anni immediatamente successivi al secondo conflitto mondiale.
Le novit che furono introdotte sono state
lintroduzione degli antibiotici, la precoce mobilizzazione, lo sport terapia. Lassistenza nelle fasi immediatamente successive al trauma stata una tappa fondamentale del successo del trattamento terapeutico permettendo, mediante una precoce mobilizzazione, la prevenzione della comparsa di ulcere da decubito e di tutte quelle patologie che pi spesso compaiono come conseguenza di un prolungato allettamento. Importante il successo terapeutico psicologico che si ottiene in un soggetto disabile che si reinserisce in un contesto sociale dopo una lesione midollare I traumi con frattura vertebrale sono la principale causa di lesioni midollari. Pi raramente tale quadro pu essere conseguente a patologie vascolari dellirrorazione midollare (embolia, trombosi dell'arteria spinale anteriore, malattie dell'aorta) In altri casi l'eziologia da ricondurre a patologie infettive, virali o infiammatorie, a tumori o a cause tossiche. Il decorso della lesione midollare di carattere traumatico si articola in tre fasi: fase di shock midollare; fase di automatismo; fase di stato. La fase di shock midollare inizia subito dopo il trauma e pu durare anche oltre un mese. Durante questa fase il soggetto ha perso in misura totale o parziale la motilit e la sensibilit di tutti gli organi sottostanti il livello di lesione. I riflessi sono completamente aboliti e la paralisi colpisce anche gli sfinteri con conseguente ritenzione di feci e urina. Se la lesione ha interessato i segmenti prossimali del midollo cervicale, insorge una gravissima insufficienza respiratoria incompatibile con la vita, il paziente assistito mediante limpiego di respiratori automatici. La paralisi della muscolatura volontaria determina alterazioni metaboliche e del sistema immunitario tanto pi gravi quanto pi alto il livello della lesione. Il paziente pu quindi essere colpito, con relativa facilit, da patologie infettive a carico dellapparato respiratorio e dellapparato urinario e, a causa dellimmobilit a letto cui costretto, spesso affetto da ulcere da decubito di difficile trattamento. La fase dello shock midollare seguita da quella di automatismo, durante la quale si verifica il recupero delle funzioni midollari riflesse e dellattivit automatica dei centri spinali situati sotto il livello della lesione In questa fase ricompaiono il riflesso rotuleo e achilleo In questa fase costante la comparsa dellipertono muscolare che in un certo numero di casi esita nella spasticit La fase di stato ha carattere cronico ed caratterizzata dalla comparsa di numerose complicanze. La pi temibile linsufficienza renale cronica che in passato costituiva la pi frequente causa di morte del soggetto con lesione midollare, causata da uno stato infettivo costante a carico delle vie urinarie. I quadri clinici della lesione trasversa del midollo spinale presentano una sintomatologia che dipende strettamente dal livello della lesione midollare e dalla sua totalit o parzialit.
Una lesione al di sopra della prima vertebra
toracica (lesione mielica sopra o a livello T1), ad esempio, provoca una condizione patologica definita come tetraplegia. La tetraplegia caratterizzata da una ridotta funzionalit del diaframma, dei muscoli intercostali e dalla interruzione della trasmissione dellimpulso nervoso dai centri superiori verso la muscolatura striata del tronco e dei muscoli degli arti. La paraplegia si manifesta con perdita delluso degli arti inferiori e con alterazioni dei muscoli toraco addominali tanto pi gravi quanto pi alto il livello della lesione. I muscoli conservano lorganizzazione funzionale in unit motorie. Ci comporta che essi conservino un certo grado di trofismo e possano contrarsi per stimolazione elettrica. Capacit funzionale del paziente con lesione midollare da C1 a C4: I pazienti necessitano di dispositivi di ventilazione assistita o di pace-maker per il nervo frenico. La paralisi motoria coinvolge sia gli arti superiori sia inferiori. La loro capacit residua limitata alla possibilit di dirigere il personale di assistenza nei trasferimenti con limpiego di sollevatori meccanici. Capacit funzionale del paziente con lesione midollare a livello C5 Questo livello di lesione comporta la possibilit a livello motorio di flettere il gomito, riuscendo a svolgere alcune attivit nellambito della cura della persona e della mobilit, quali ad esempio ligiene orale e del viso, la nutrizione. Il paziente con una lesione midollare C5 riesce anche a collaborare alla propria vestizione con aiuto e a manovrare una carrozzina elettrica con la mano.
Capacit funzionale del paziente con lesione
midollare a livello C6 In questi pazienti oltre alla flessione del gomito presente anche lestensione radiale del polso che, unitamente allimpiego di particolari ortesi, consente loro di alimentarsi in modo autonomo. In alcuni casi anche di eseguire autonomamente il cateterismo
Alcuni pazienti con questo livello lesionale
sono anche in grado di spingere autonomamente la carozzina. Capacit funzionale del paziente con lesione midollare a livello C7 e C8 Nelle lesioni midollari a livello C7 presente la funzione del tricipite brachiale che il muscolo estensore del gomito. Questi pazienti riescono anche ad estendere le dita e flettere il polso aumentando la propria autonomia funzionale. Si muovono indipendentemente nel letto curano ligiene orale e del viso, provvedono alle funzioni vescicali ed intestinali Si vestono nella parte superiore del corpo ed eseguono trasferimenti dal letto alla carrozzina e alla automobile. Capacit funzionale del paziente con lesione midollare a livello toracico Il paziente con lesione a livello T1 presenta una funzione della mano normale. A seconda del livello toracico lesionale pu anche essere presente in misura variabile la muscolatura intercostale e addominale.
I pazienti riescono ad essere autonomi nelle
attivit della vita quotidiana. Alcuni di loro riescono anche a mantenere la stazione eretta e a deambulare per brevi tratti con lausilio di particolari ortesi per larto inferiore. Capacit funzionale del paziente con lesione midollare a livello lombare Questi pazienti sono quelli che presentano una maggiore autonomia nelluso della sedia a ruote e hanno la maggior capacit di poter recuperare una seppur parziale deambulazione mediante ausili specifici. E presente la funzione dellarto superiore e del tronco e in parte presente anche parte della muscolatura prossimale dellarto inferiore. Indicazioni mediche allesercizio fisico nel mieloleso Gli effetti benefici dell'esercizio fisico sul disabile sono documentati sia dal punto di vista riabilitativo che dal punto di vista psicologico ma soprattutto dal punto di vista cardiocircolatorio. Lo sport infatti pu contrastare il rapido decadimento fisico indotto dalla vita sedentaria in questi soggetti e limitare tutti i fattori di rischio connessi con il loro stile di vita. In campo riabilitativo lo sport permette nei soggetti affetti da lesione midollare bassa un miglior trofismo della muscolatura residua dorsale e addominale garantendo una migliore stabilizzazione del tronco per cui la posizione seduta mantenuta con pi facilit. L'esercizio fisico inoltre si oppone all'osteoporosi. Non si deve per cadere nell'equivoco di considerare la pratica sportiva solo come mezzo riabilitativo. Oggi il livello dell'allenamento e delle competizioni molto simile a quello dei normodotati ed un atleta disabile si allena e gareggia per vincere e non certo per riabilitarsi.
Bisogna infatti considerare che il soggetto
affetto da lesione midollare quando arriva allo sport agonistico ha gi effettuato un periodo di riabilitazione. Attualmente il livello di specializzazione degli atleti progressivamente aumentato cos come il livello della loro prestazione e i carichi di lavoro durante lallenamento.
Bisogna quindi tenere conto di eventuali
rischi che possono derivare dallo sport sia a carico del tessuto del muscolo scheletrico sia a carico del sistema cardiocircolatorio Effetti psicologici dello sport nei mielolesi Per quanto riguarda i benefici psicologici indotti dalla pratica sportiva, questi comprendono una riduzione dell'ansia e della depressione, un aumento della autostima. E' stato osservato che tra gli atleti costretti all'uso di sedia a ruote, quelli che erano affetti da lesione congenita avevano un profilo psicologico peggiore rispetto a quelli che avevano una lesione acquisita La pratica sportiva e la partecipazione ad eventi sportivi continua a dare un contributo importante alla riabilitazione del mieloleso. L'ideatore e il promotore di tale tecnica di recupero fisico e psicologico fu il neurochirurgo Ludwig Guttman che negli anni immediatamente successivi alla seconda guerra mondiale riconobbe limportanza della collaborazione attiva del malato unitamente alle cure mediche nella prevenzione delle patologie secondarie allhandicap. Lattivit sportiva inizialmente fu intesa come strumento di occupazione del tempo libero e come mezzo di riabilitazione del soggetto disabile, per cui furono preferite tutte quelle discipline sportive che si avvicinavano maggiormente ai movimenti eseguiti durante la riabilitazione. Attraverso lo sport, i pazienti del Dottor Guttmann, reduci inglesi del secondo conflitto mondiale, riuscirono ad acquisire ottime abilit motorie per luso della sedia a rotelle come mezzo di locomozione migliorando cos la loro vita di relazione. Il Dottor Guttmann nel 1948, nel centro di riabilitazione da lui istituito a Stoke Mandeville,organizz i primi "British Veterans Games" che nel 1952 divennero competizioni internazionali per atleti mielolesi.
Nello stesso anno fu istituita la Federazione
Internazionale dei Giochi di Stoke Mandeville (ISMGF). Le prime discipline sportive praticate da soggetti mielolesi furono latletica leggera, il nuoto, i lanci, la pallacanestro, la scherma, il tennis-tavolo, il tiro con l'arco, il tiro a segno e le bocce. Ormai le persone con disabilit fisica con lesioni del midollo spinale praticano, in maniera adattata tutti gli sport praticati dai normodotati e parallelamente aumentato anche l'interesse del pubblico verso lo sport praticato da atleti disabili. Poliomielite La poliomielite una malattia infettiva virale causata da un virus chiamato Poliovirus hominis. Ne consegue una paralisi muscolare a carico degli arti inferiori e/o superiori caratterizzata da flaccidit, ovvero da mancanza di tono muscolare. La modalit di trasmissione del virus solo interumana e avviene per via oro-fecale. La profilassi della poliomielite si avvale della vaccinazione che oggi viene effettuata con il vaccino vivente attenuato di Sabin che ha sradicato la malattia in Italia, in Europa e nellemisfero occidentale Le amputazioni Lamputazione la rimozione di una porzione del corpo ricoperta dalla cute. La rimozione di un dito viene considerata unamputazione.
Un soggetto che sia stato sottoposto ad
amputazione viene definito amputato. Lamputazione viene considerata un fallimento e linizio di un lento declino anche a livello psicologico.
Al contrario andrebbe considerata come un
intervento ricostruttivo che rimuove un evento patologico grave. In ogni caso a seguito di unamputazione il paziente va subito riabilitato per evitare atrofia muscolare ed alterazioni trofiche. Lelemento cardine da studiare attentamente e da seguire il moncone osseo residuo dallamputazione. Lobiettivo quello di evitare: complicanze a carico della cute, quali: difetti di cicatrizzazione per insufficiente irrorazione, possibili aderenze,fistole, dermatiti, eccesso o scarsit di tessuti molli. Edema del moncone Complicanze a carico delle parti ossee: difetti di lunghezza del moncone, irregolarit nellestremit dell osso sezionato, comparsa di osteoporosi. Dolore del moncone: dolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie, dolori dalterazione del segmento osse, da patologie cutanee, da cicatrici. Larto fantasma
Larto fantasma un disturbo dello schema
corporeo, intendendo questultimo come la rappresentazione mentale del proprio corpo e della sua posizione nello spazio, stato descrittoper la prima volta nel 1551 da Ambroise Par. Nel 1969 Weinstein lo definisce come limpressione soggettiva della consapevolezza di un segmento corporeo mancante o deafferentato, da parte di un paziente senza turbe psichiche o cognitive. Larto fantasma compare anche a seguito di altri eventi mutilanti ed in associazione a lesioni nervose: amputazioni di arti, mastectomie, estrazioni dentarie. L'arto fantasma, una sensazione non dolorosa dell'arto amputato possibilmente accompagnata da lieve prurito, avvertito da pi del 70% dei nuovi amputati. Questa sensazione pu perdurare diversi mesi o anni, ma solitamente scompare senza trattamento. Il dolore dell'arto fantasma si avverte pi probabilmente se il paziente presentava una condizione dolorosa prima dell'amputazione o se il dolore non stato adeguatamente controllato durante e dopo l'intervento. Vari trattamenti, come gli esercizi simultanei dell'arto amputato e di quello controlaterale, il massaggio del moncone, la percussione del moncone con le dita, l'uso di strumenti meccanici (per esempio, un vibratore) e gli ultrasuoni, sono sicuramente efficaci. Larto fantasma viene percepito come la percezione dellarto mancante a seguito dell amputazione, con tutte le sue caratteristiche spaziali, tende a comparire subito dopo lamputazione e pu persistere anche indefinitivamente, ha carattere di realt e il soggetto ha la sensazione di compiere movimenti con le parti mancanti in genere caratterizzato da parestesie, dolore, senso di pesantezza. E un fenomeno di erroneo adattamento alla nuova condizione e viene di solito avvertito nella parte pi distale dellarto amputato Le caratteristiche sono quelle della sensazione di bruciore, di dolore trafittivo, di dolore schiacciante e crampiforme. Pu avere durata continua o intermittente ed intensit da lieve a lancinante. Cerebrolesioni Infantili
La paralisi cerebrale infantile si manifesta
con diverse sindromi caratterizzate da disturbi del movimento e della postura a causa di una lesione non evolutiva che colpisce lencefalo quando questo ancora immaturo. La caratteristica peculiare di queste sindromi rappresentata da alterazioni della postura e del tono muscolare sia a riposo che durante lattivit muscolare volontaria. In genere la lesione encefalica insorge entro i 2 anni di vita e lampia variabilit individuale nello sviluppo neurologico del bambino entro il primo anno di vita rende difficile la diagnosi precoce della patologia. La paralisi cerebrale una delle patologie determinanti disabilit che pi frequentemente colpiscono i bambini. La prevalenza di 1:500 bambini in et scolare. Sono stati identificati alcuni fattori associati alla paralisi cerebrale: alcuni di carattere generale, come la durata della gestazione inferiore alle 32 settimane ed un peso alla nascita inferiore a 1,5 kg, altri legati a patologie materne come ritardo mentale, epilessia, ipertiroidismo. La classificazione della paralisi cerebrale pu essere fatta sulla base del disturbo del tono muscolare e del movimento. Si parla di paralisi spastica, discinetica, atetoide, coreiforme, ballistica, atassica, ipotonica o mista. Quando il criterio di classificazione utilizzato la parte del corpo colpita, si parla di diparesi, tetraparesi, triparesi, emiparesi. Nei due terzi dei pazienti il sintomo predominante laumentato tono muscolare o spasticit. La corea, termine di origine greca che significa danza, indica movimenti involontari, aritmici, violenti, rapidi e a scatto. I movimenti coreici possono essere complessi ma sono sempre privi di coordinazione. Alcuni esempi di movimenti coreici sono le smorfie della faccia e lemissione di rumori respiratori. Latetosi un termine anchesso originato dal greco che significa mutevole, non fisso ed indica un disturbo del movimento caratterizzato dallincapacit di mantenere in una data posizione una qualsiasi parte del corpo. Di conseguenza il paziente si muove continuamente in modo lento Movimenti atassici sono quelli caratterizzati da mancanza di coordinazione. Nella paralisi cerebrale tutti questi tipi di disturbo del tono muscolare e del movimento possono variamente combinarsi tra loro: lassociazione pi frequentemente riscontrata quella tra spasticit ed atetosi. Laspetto pi grave nelle paralisi cerebrali la perdita del controllo neuromuscolare. I sintomi pi frequenti che compaiono durante i primi anni di vita del bambino sono la letargia (grave sonnolenza e difficolt di risveglio), la suzione debole e con la lingua in fuori, le posture assunte dal bambino sono spesso anomale. In alcuni casi a suggerire la presenza della paralisi cerebrale un ritardo o unanomalia nelle tappe di sviluppo neurologico tipiche del bambino, come ad esempio il rotolamento, lo strisciare bocconi sul pavimento e il movimento in posizione quadrupedica. I danni cognitivi sono tanto pi gravi quanto maggiore la disabilit motoria. L'incidenza stimata del ritardo mentale circa del 30%. In un terzo dei casi presente epilessia mentre i disturbi uditivi sono quasi esclusivamente tipici delle paralisi cerebrali dovute ad infezioni prenatali come la toxoplasmosi, la rosolia e il citomegalovirus Nella paralisi cerebrale fondamentale il trattamento farmacologico della spasticit al fine di ridurre le contratture e le posture anomale Il trattamento fisioterapico sempre effettuato con continuit nei bambini con paralisi cerebrali per ritardare linsorgenza delle contratture e per migliorare il trofismo della muscolatura. Tutti questi tipi di trattamento, in associazione tra loro hanno lo scopo di facilitare la conquista del maggior grado di indipendenza funzionale A livello fisico bisogna sottolineare che il movimento volontario in queste persone notevolmente limitato e disturbato dalla presenza della spasticit o degli altri disturbi motori prima descritti. Ci comporta una difficolt di esecuzione del gesto tecnico sportivo e un notevole dispendio energetico per cui il raggiungimento di un gesto motorio ben eseguito e finalizzato per questi atleti molto pi faticoso rispetto a soggetti sani. Les Autres Sclerosi multipla: una frequente causa di disabilit acuta e cronica in persone di giovane e media et. Generalmente si manifesta per la prima volta tra i 15 e i 50 anni con una massima incidenza in giovani adulti, colpendo due volte pi le donne che gli uomini. Non si conoscono le cause specifiche, anche se fattori genetici sembrano essere coinvolti nella predisposizione a sviluppare la malattia. Essa dovuta alla nascita spontanea e acuta di circoscritti focolai infiammatori in cui il sistema immunitario promuove un attacco (reazione autoimmune) verso la mielina che riveste gli assoni dei neuroni del sistema nervoso centrale. Il compito della mielina quello di accelerare la trasmissione degli impulsi elettrici. L'infiammazione acuta rallenta la trasmissione degli impulsi elettrici lungo le connessioni nervose, preservandone comunque la struttura. Nei primi anni della malattia l'infiammazione spesso regredisce spontaneamente, con un conseguente miglioramento o una remissione completa dei sintomi. Per questa dinamica la forma clinica pi frequente quella a 'ricadute e remissioni'. Un frequente sintomo iniziale un transitorio annebbiamento della vista di un occhio (neurite del nervo ottico). Altri sintomi frequenti sono la visione sdoppiata (diplopia), disturbi dell'equilibrio e della coordinazione dei movimenti (atassia), tremore, disturbi dell'articolazione delle parole (disartria), paralisi e spasticit muscolari e disturbi della sensibilit, con un'alterazione della sensibilit cutanea spesso accompagnata da formicolio o sensazioni sgradevoli al tatto. Una parte dei pazienti ha poche ricadute e si stabilizza spontaneamente con sintomi scarsi o nulli, in altri pazienti la malattia progredisce causando una graduale disabilit che pu determinare una grave compromissione o perdita della capacit di camminare; possono, inoltre, verificarsi disturbi del controllo vescicale e della funzione sessuale. Le Paralimpiadi sono lappuntamento pi importante per llite degli atleti con disabilit. La filosofia fondamentale del movimento Paralimpico di dare a questi campioni di livello mondiale le stesse opportunit ed esperienze di quelle raggiunte dagli atleti normodotati. Il 28 Luglio del 1948, in concomitanza con la cerimonia di apertura delle Olimpiadi di Londra, si tennero i primi Giochi di Stoke Mandeville che nel 1952 divennero internazionali fino ad inserirsi nel contesto delle Olimpiadi di Roma del 1960. Vi presero parte 400 atleti para e tetraplegici provenienti da 23 Paesi, impegnati in 8 discipline sportive. Da allora le Paraolimpiadi sono sempre state organizzate con cadenza quadriennale nel medesimo anno in cui si effettuavano le Olimpiadi. Nel 1964 a Tokyo appare per la prima volta lo stendardo e linno delle Paralimpiadi Nel 1988 (VIII edizione dei Giochi Paralimpici) a Seul gli atleti disabili hanno utilizzato per la prima volta gli stessi impianti e la stessa logistica dei Giochi Olimpici per normodotati. Negli anni il movimento Paralimpico ha aggiunto nuove classi di partecipanti con diverse disabilit: fisiche, sensoriali e nel 2012 a Londra quelle intellettive. Anche il termine Paralympics ha acquisito nel tempo un diverso significato, inizialmente Paralympics voleva intendere, quando fu creato, Giochi Olimpici per Paraplegici, oggi, il prefisso para vuole invece indicare che i giochi sono paralleli e assolutamente complementari alle Olimpiadi per normodotati. Come le Olimpiadi hanno i loro cerchi colorati, anche le Paraolimpiadi hanno un loro logo: Il logo paralimpico rappresenta tre agitos (dal latino agito, ovvero io mi muovo) in blu, rosso e verde, i tre colori pi utilizzati nelle bandiere dei Paesi del Mondo. un simbolo in movimento attorno a un punto centrale, il che enfatizza il ruolo del CPI come raggruppatore degli atleti da ogni parte del mondo. Inoltre vuole anche rappresentare lo spirito degli atleti che costantemente ispirano e smuovono il mondo con le loro performance, lottando senza arrendersi alle proprie disabilit, e che cos facendo personificano il fine ultimo del Comitato
La Medicina Naturale e la Riabilitazione Funzionale: Proposta di un protocollo integrato nelle problematiche muscolo-scheletriche Metodo Barbarisi C.1 Livello