Dr. Rolando A.

Quezada Snchez
Medico Gineco-Obstetrico
DEFINICIN
-Embarazo cuya implantacin ocurre fuera de la
cavidad uterina
- Implantacin del blastocisto fuera de la cavidad
endometrial.
CLASIFICACIN DE
ACUERDO A LOCALIZACIN

TUBARIO 95%
Ampular
Itsmico
Infundibular
Intersticial
OVRICO
CERVICAL

ABDOMINAL

HETEROTPICO
EPIDEMIOLOGA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.
Incidencia en aumento (global: 1-2% de

embarazos totales)
3-12 por cada 1000 embarazos

Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas

Edad promedio: 30 aos

10 -15% nulparas
FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGA
 ALTO RIESGO:
Esterilizacin tubaria (OTB) 9.3 %
Embarazo Ectopico previo 8.3
Exposicin uterina al dietilestilbestrol 5.6
Uso de DIU 4.2-4.5
Ciruga Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO:
Infeccin genital previa 2.5-3.7
Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:
Ciruga abdominal previa 0.9-3.8
Tabaquismo 2.2-2.5
EMBARAZO TUBARIO
FRECUENCIA -
LOCALIZACIN
 FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGA

ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-

EMBRION

Alteraciones del Induccin de ovulacin Mayor nmero de

trasporte tubario oocitos ovulados

Inflamatorias: DIU Uso de progestgenos Ovulacin precoz- tarda

Infecciosas: EPI Fecundacin in vitro vulo de mala calidad

FISIOPATOLOGA
La fecundacin se produce fisiolgicamente
en la porcin ampular de la trompa, donde el
cigoto permanece 2 das y luego migra hacia
la cavidad uterina, atravesando el ostium
tubario, e implantndose en el endometrio al
7 da de su fecundacin.
 FISIOLOGA TUBARIA

El cigoto es transportado
hacia la cavidad uterina
gracias a las
contracciones de la
musculatura de la
trompa y al movimiento
de sus cilios.
FISIOLOGA OVULAR

Embarazo Tubario Causa Ovular

Evolucin del embarazo ectpico tubario
CUADRO CLNICO
Trada clsica: 50% de los casos
Dolor abdominal -Dolor
-Amenorrea
Amenorrea -Hemorragia
Hemorragia vaginal

Mareo, sncope

Urgencia para defecar

Sntomas gestacionales

Expulsin de tejido
Sntomas del embarazo ectpico tubario en su etapa inicial.
Embarazo ectpico tubario con desprendimiento parcial del huevo
Evolucin del embarazo tubario
Aborto tubario.
Ruptura tubarica
Signos de irritacin peritoneal (Rebote).
* Masa anexial palpable en 30-70%.
* Cervix doloroso a la lateralizacin (85%).
* Utero aumentado de tamao en 30%.
* Fondo de saco posterior ocupado (sangre
intraperitoneal).
DETERMINACIN SERIADA DE -HCG
HCG es sintetizada por el
trofoblasto, y es
identificada su presencia
en suero a los 10 das de
fecundacin.c
Embarazo normoevolutivo
los niveles se duplican
cada 2-3 das.
Incremento < 66 % en 48
hrs se asocia a
embarazo ectpico o
aborto.
PROGESTERONA
25 ng / ml o ms
indica un embarazo
normal.
15 ng / ml o menos

se asocia a
embarazo ectpico o
aborto.
ECOGRAFA
ABDOMINAL
En el 20% de ectpicos, se observan imgenes
falsas positivas, dentro del tero.
Existencia de lquido en el fondo de saco de

Douglas.
TRANSVAGINAL
En el 5% de los casos, es posible apreciar en la
masa anexial un saco gestacional y embrin con
latido cardiaco.
CULDOCENTESIS
Valor predictivo positivo del 80-95%
El ndice de falsos positivos es del 5-10%.

El ndice de falsos positivos es del 10-15%.

Se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es

negativa.
LEGRADO UTERINO
Histologa
Reaccin decidual del estroma
Ausencia de vellosidades coriales
SIGNO DE ARIAS STELLA: ncleos
hipertrficos e hipercromticos
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
-Hemorragia uterina despus de un periodo de
amenorrea.
-Cervix blando y agrandado con tamao igual o
mayor que el fondo uterino (tero en reloj de
arena).
-Producto de la concepcin totalmente limitado dentro y
firmemente adheridos a endocervix.
* Orificio cervical interno cerrado.
* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
DIAGNOSTICO DE E. ECTPICO
CERVICAL (HISTOLGICO)
Las glndulas cervicales deben estar en oposicin a la
insercin placentaria.
La insercin placentaria en el cervix debe ubicarse por
debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la
angulacin peritoneal de las superficies anterior y
posterior del tero.
No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aborto incompleto
Enfermedad Inflamatoria Plvica

Folculo ovrico roto

Dolor abdominal

OTROS:

Cuerpo lteo hemorrgico, quiste anexial

complicado, Litiasis ureteral, endometriosis,
gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado,
etc.
 TRATAMIENTO

Mdico

Quirrgico
 METOTREXAT
E
Inhibe la incorporacin de timidina al DNA, de
este modo acta sobre clulas de rpido crecimiento
como las clulas trofoblsticas
Puede afectar a rganos nobles (mdula sea,
sistema digestivo)
Indicado en pacientes estables hemodinmicamente,
sin hemoperitoneo, con riesgo anestsico y que
tienen la necesidad de conservar la trompa.
 METOTREXATE
INDICACIONES
* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)
* Deseo de fertilidad futura
* HCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico
mximo < 15.000 mUI/mL
* Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad
hemodinmica)
* Visualizacin laparoscpica completa del ectpico
CONTRAINDICACIONES
* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
* Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
* Ulcera pptica activa
* Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000
* (Pobre cumplimiento de la paciente)
* Actividad cardiaca fetal
ADMINISTRACIN METROTREXATE

Monodosis:
- 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez,

pudiendo repetirse hasta 3 veces.

- Va oral, a razn de 60mg/m2, en dosis separadas

por 2 horas.
Multidosis:

- 1 mg/kg/da im, da por medio alternado con

leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir -hCG en 15%.
 LAPAROTOMA
LAPAROSCOPA

Salpingostoma
Salpingectoma.
Ooforectoma.

HTA.
 TRATAMIENTO QUIRRGICO
INDICACIONES:
Embarazo ectpico roto
Dimetro mayor de 4 cm
Persistencia del dolor por ms de
24 horas
Necesidad de una laparoscopia
PROCEDIMIENTO
para establecer el diagnstico
CIRUGA
Embarazo heterotpico
CONSERVADORA
Ectpico ampular:
salpingostoma
CIRUGA RADICAL Ectpico stmico: reseccin
(SALPINGECTOMA) segmentaria
Hemorragia incontrolable Ectpico abortndose por la
Lesin extensa de la trompa fimbria: expresin de la
Embarazo ectpico recurrente en la fimbria
misma trompa
Paridad satisfecha (esterilizacin)
TRATAMIENTO QUIRRGICO

LAPAROTOMA SEGUIMIENTO
Inestabilidad Determinacin semanal de
hemodinmica HCG hasta que se
Inexperiencia en encuentre menor de cinco
ciruga laparoscpica mUI/mL
(o ausencia de En ectpico persistente:
recursos tcnicos) Metotrexate
Laparoscopia muy
difcil
 EE OVRICO
0.1- 1% de todos los E.E.
Embarazo ovrico primario:
Cuerpo lteo en la pared del saco gestacional.
Trompa indemne especialmente la fimbria.
Trompa separada del ovario.
Embarazo ovrico secundario

Uso de DIU est asociado a >riesgo

Diagnstico precoz difcil

Puede simular un aborto espontneo con

hemorragia del cuerpo lteo

Tratamiento:
Reseccin quirrgica en cua del ovario
Ooforectomia
 EE CERVICAL
Incidencia 1/9000 partos

Factores de riesgo ms frecuentes son:

Aborto provocado con legrado
Cirugas a nivel de cuello
Fertilizacin in vitro
Conizacin

Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared

del cuello llegando a los vasos uterinos
 Ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico

Puede confundirse con una neoplasia cervical

Bp hemorragia profusa

Tratamiento:
- Metotrexate si no presenta hemorragia
importante
- Legrado de endocervix (generalmente
fracasa)
- Histerectoma abdominal
EE ABDOMINAL
Tipo ms raro y grave de EE

Puede evolucionar hasta edades gestacionales

avanzadas
Embarazo Abdominal Primario
Ambas trompas y ovarios deben ser normales
No hay evidencias de fstulas
El embarazo no se relaciona con la fimbria
Embarazo Abdominal Secundario
Aborto tubario
Perforacin uterina
Histerectoma subtotal
 Diagnstico precoz es esencial el desprendimiento
de placenta puede llevar a una hemorragia severa
(generalmente despus de 15 a 20 semanas)
Sospechar: dolor abdominal recurrente y
movimientos fetales muy perceptibles.
Confirmacin Ecografa
Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la
indemnidad de las membranas ovulares
 Tratamiento quirrgico
remocin del feto y membranas ovulares
por laparotoma.
 EE HETEROTPICO

Existencia simultanea
de dos o ms sitios de
implantacin
embrionaria.

Incidencia:

1: 2600-7000 en
poblacin general.
PRONSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo
embarazo:
-38 % de ellos resulta en un nacido vivo
-Los restantes
Repiten un embarazo ectpico
Hacen un aborto espontneo
 BIBLIOGRAFA
Williams. Obstetricia. Mxico: Panamericana, 2004. 577-591
Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006
Ahued
. AJ. Ginecologa y Obstetricia. 2a.ed. Mxico: Manual
moderno, 2003.
Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent
ectopic pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.