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ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR
Dr. Michael Medrano (MI)
Definicin
El accidente cerebro vascular agudo (ACV),
ictus o stroke, es el
termino clinico que describe la injuria cerebral
aguda por disminucion
del flujo sanguineo o hemorragia en un area
del cerebro
(1), dando como resultado isquemia del tejido
cerebral y el correspondiente
deficit neurologico.
IRRIGACION
Factores de riesgo para ACV
isqumico:
Diabetes,
hipertension
, tabaquismo,
historia familiar de patologia
vascular temprana,
fibrilacin auricular,
antecedentes
de accidentes isqumicos
transitorios,
infarto de miocardio reciente,
historia de insuficiencia
cardiaca congestiva
drogas
(cocana, simptico
mimticos: anfetaminas,
fenilpropanolamina,
pldoras anticonceptivas)
Factores de riesgo
Fisiopatologia
Clasificacin
ISQUEMICO: 80-85% HEMORRAGICO: 15-
trombosis 20%

embolismo intra
parenquimatosa
hipotensin
subaracnoideo
Clasificacin
Clasificacin etiolgica
Clasificacin evolutiva
Anamnesis
precisar carcter temporal del interrogatorio
dficit neurolgico, coexistencia de fiebre,
los ictus emblicos y la antecedentes de TCE
hemorragia . Existen circunstancias y
sub-aracnodea : BRUSCA. sntomas acompaantes que
Los trombocitos tambin, pero orientan hacia la patologa
CAMBIANTES a lo largo de horas e subyacente:
1) cefalea (hemorragia, tumor)
incluso das. 2) disminucin del nivel de
La HIC por hipertensin arterial conciencia (hemorragia,
produce un dficit firmemente isquemia basilar)
PROGRESIVO desde el momento 3) vrtigo, nuseas, vmitos
del (hemorragia, isquemia basilar)
4) relacin con la maniobra de
inicio de los sntomas, por un
Valsalva, ejercicio fsico
perodo de minutos a horas. intenso, y coito (HSA
Anamnesis
anamnesis remota
claudicacin intermitente,
anginas, repercusiones
sistmicas de las
enfermedades de base
(DM2, HTA), control
metablico, alimentacin,
dficits neurolgicos
previos, deficit cognitivo
leve o demencia, sncopes
previos, postracin, y
datos de las redes de
apoyo del paciente.
Anamnesis
examen fsico general
signos vitales, la hidratacin
y una valoracion global del
estado del paciente.
-Piel: xantelasmas,
accantosis nigricans o
acrocordones.

2.- sistema vascular


perifrico y cervical
(auscultacin carotdea en
busca de soplos, PA y
comparacin de la presin en
ambos brazos
3.- el corazn (arritmias,
soplos),

4.-las extremidades
(mbolos perifricos)

5.- la retina (efectos de


HTA y de los mbolos de
colesterol (placas de
Hollenhorst)).
Anamnesis
EXPLORACION PRUEBA DE PARESIA
NEUROLOGICA
Cuadro clnico

Debe tomarse en disartria, afasia,


cuenta el tiempo de ataxia, vertigo,
instalacin nistagmus, sbito
(habitualmente deterioro de la
agudo) y la aparicin conciencia, intensa
de signos de foco cefalea sin causa.
neurolgicos:
Signos neurolgicos
hemiparesia
asociados segn la
o hemiplejia, irrigacin y
hemianestesias, localizacin
hemianopsia,
perdida de vision de la lesin
mono o biocular,
diplopia
Las caractersticas clnicas
ms frecuentes del ECV,
corresponden generalmente a la aparicin sbita
de cualquiera de los sntomas siguientes:

Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.
Dificultad en la visin por uno o ambos ojos.
Severa cefalea no usual en el paciente.
Vrtigo o inestabilidad.
Disartria y alteraciones del lenguaje.
Alteraciones de la sensibilidad.

reas ms frecuentemente
afectadas
INFARTO O HEMORRAGIA?

Las caractersticas clnicas del infarto (isquemia)


pueden ser idnticas a las de la hemorragia, sin
embargo esta ltima puede asociarse ms
tempranamente a signos de hipertensin
endocraneana y generalmente en el infarto puede
identificarse clnicamente un sndrome
correspondiente a un territorio vascular especfico.
Se sospecha hemorragia si el compromiso de
conciencia es ms agudo y profundo, ya que es
ms posible que produzca Hipertensin
endocraneana.
Cuadro clnico segn
topografa de la lesin
Arteria cartida Arteria cerebral media
interna Hemiplejia o hemiparesia
Hemiplejia severa y contralateral, cuando se
hemi anestesia debe a
contralateral con lesiones de las arterias
hemianopsia, perforantes los signos
ocasionalmente son concordantes
amaurosis unilateral. (simetria en la intensidad
Afasia profunda si toma de la paresia o anestesia
hemisferio izquierdo. de los miembros
superiores con respecto a
los inferiores o la
hemi cara ipsilateral
Produce hemianopsia
homonima
Cuadro clnico segn
topografa de la lesin
Arteria cerebral Arteria cerebral
anterior: posterior:
Labilidad hemianestesias,
emocional, cambios hemianopsia
de personalidad, homonima,
Amnesia, ceguera
incontinencia cortical, deficit de
urinaria, paresia a memoria.
predominio en
miembros inferiores
Cuadro clnico segn
topografa de la lesin
Arterias vertebrales o Arteria cerebelosa
basilares: pstero inferior:
cuando la oclusin es disfagia, disfonia,
incompleta producen , anestesia
paresia uni o bilateral de al dolor y temperatura en
los miembros, diplopia, cara y cornea con
hemianopsia homonima. sensibilidad tctil
Nauseas, vmitos, tinitus conservada.
y sincope. Sindrome de Horner
Disfagia, disartria. ipsilateral.
Confusin y somnolencia. Perdida de la sensacion
termo algesica
contralateral en tronco
y extremidades.ataxia
ipsilateral
Cuadro clnico segn
topografa de la lesin
Arterias cerebelosa Arteria espinal
inferior y superior: anterior:
Nistagmos, dificultad Anestesia por debajo
en la articulacin de la del nivel de la lesin
palabra, con nivel
trastornos deglutorios, sensitivo superior y
movimientos propiocepcion
incordinados de los conservada.
miembros. Paralisis flaccida por
abajo del nivel de la
lesin.
Cuadro clnico segn
topografa de la lesin
Arteria espinal posterior:
Perdida sensorial particularmente de
la propiocepcion,
vibracin, tactil superficial y presin.
Diagnsticos
diferenciales
absceso desordenes
intracraneal psiquiatricos
botulismo conversion
encefalitis uremia
hiperglucemia / injuria espinal
hipoglucemia neoplasia
urgencia/emergenc intracraneal
ia hipertensiva migrana compleja
epilepsia
COMPLICACIONES
Trastornos de deglucin.
Delirium
Depresin
METODOS DIAGNOSTICOS
TAC de crneo sin contraste
Estudios hematolgicos:
Recuento celular
Plaquetas
TP y TPT
Bioqumica
Otras en funcin de la
sintomatologa (gasometra
arterial, puncin lumbar si
se sospecha hemorrgia
subaracnoidea, etc).
Estudios especfico dirigidos
a concretar la etiologia
METODOS DIAGNOSTICOS
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Estudios neurovascular
no invasivos
(ultrasonografa).
Estudio cardilogico:
ecocardiograma, holter.
Arteriografia.
Estudios inmunolgicos y
serolgicos (suero,
lquido cefalorraqudeo).
Estudios procoagulantes.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de conciencia:
Mantener posicin de la cabeza a 30-45.
Colocar sonda naso gstrica para evitar bronco
aspiracin.
Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de
secreciones.
En caso de saturacin de oxigeno menor de 95%:
administrar oxgeno a 3 litros por min.
Intubacin oro traqueal en caso de Glasgow menor o
igual a 8.

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
CONTROL CARDIOLGICO:
ECG al ingreso y a las 24 hrs (para deteccin
precoz de arritmia e isquemia del miocardio).
Monitorizacin cardaco contino del paciente
(cuando se disponga).

MANEJO DE LA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al riesgo o
presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral.
No soluciones glucosada, a menos que glc. srica <60
mg/dL, modificar u omitir controles de glucemia.
Las vas venosas deben mantenerse slo si son
imprescindibles para tratamiento IV y se colocarn en el
brazo no partico.
lquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24
horas.
Omitir lquidos IV al iniciar la v a oral
MANEJO DE LA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
CONTROL DE GLUCEMIA
Es necesario tratamiento precoz de la hiperglucemia
Se podr manejar el control de la glucemia con infucin
continua de insulina cuando el paciente est ingresado en
UCI o cuidados intermedios, y adems se cuente con las
condiciones para control horario de la glucemia.
Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina
rpida subcutnea:
Realizar controles de glucemia. El intervalo mximo ser de
6 hrs entre cada examen por un periodo de 24 hrs.
MANEJO DE LA
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE
DECBITO
CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS
CONTROL DE LA HIPERTERMIA
PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO
PULMONAR
Heparina de bajo peso molecular (primera opcin):
Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o
Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y
0,6 si peso mayor de 70 kg.
Heparina sdica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda
opcin).

MANEJO FARMACOLGICO:

PROTECCIN GASTROINTESTINAL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL:
Los antihipertensivos de eleccin son los
inhibidores de la enzima (IECA), ARA II y los
beta bloqueadores IV. Los calcio antagonistas
y otros vasodilatadores no se deben utilizar,
porque aumentan la presin intracraneana:
MANEJO
FARMACOLGICO:


antihipertensivos parenterales est restringido a
las siguientes situaciones:
Transformacin hemorrgica aguda de un evento
Isqumico.
Isquemia miocrdica.
Falla ventricular izquierda.
Falla renal.
Diseccin arterial.
MANEJO
FARMACOLGICO:


HIT,edema cerebral : no esteroides .manitol al 20% de
0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20
minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas
por un periodo no mayor de tres das, mantener una
osmolaridad plasmtica de 320 miliosmoles por litros.
furosemida en bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas
(disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en
conjunto con el manitol cuando no hay mejora del
cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo,
por la alteracin hidroelectroltica secundaria


MANEJO
FARMACOLGICO:

FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
En la enfermedad cerebro-vascular aguda no se
recomienda, ya que no existe ninguna
informacin que sustente su utilidad.
Sin embargo debe brindar tratamiento de las
recurrencias, se indica:
Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad
de infusin de 50 mg por minuto y se contina a
una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas
hasta cambiar a la va oral.
TRATAMIENTO
ESPECIFICOS:


Referir a neurociruga en: presencia de
hidrocefalia e
infarto de hemisfricos grandes,
infarto cerebral masivo,
infarto de hemisferio no dominante con edema y
desplazamiento de lnea media,
hematoma cerebeloso superior a 3 cm y con
puntuacin menor a 14 puntos de Glasgow,
hematoma lobares tamao moderado a grande con
deterioro clnico marcada y sin respuesta a medidas
mdicas.
TRATAMIENTO
ESPECIFICOS:
Terapia tromboltica

Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo
se acepta la va venosa, la cual debe realizarse
con rTPA (activador del plasmingeno tisular
recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis
mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de
la dosis en bolo y el resto en una infusin en 60
minutos.

TRATAMIENTO
ESPECIFICOS:


Antiagregantes plaquetarios
El cido acetilsaliclico. Puede recomendarse 325 mg
da como dosis mnima.
El clopidogrel prevencin secundaria a una dosis de
75 mg diarios por va oral.
warfarina, cuando se ha comprobado una causa
cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que
mantengan un INR 2-3.
La ticlopidina en la prevencin secundaria, a dosis de
250 mg va oral cada doce horas, cada dos semanas
por tres meses, un control hematolgico por sus
efectos secundarios sobre el tejido hematopoytico.
La rehabilitacin
debe comenzar dentro de las primeras 24 hrs de
confirmado el diagnostico, con la evaluacin de la
deglucin por un fonoaudilogo . A largo plazo,
Debe ser una rehabilitacin integral, tanto motora
como cognitiva y emocional. El inicio precoz de la
rehabilitacin mejora la funcionalidad a largo
plazo del paciente.