DIAGNOSTICO DEL

PROLAPSO GENITAL
 Definicin

Es el descenso de los rganos de la

cavidad plvica hacia la vagina

No existe consenso clnico para

definir el prolapso como patolgico
 Epidemiologa
3 a 6% poblacin desarrollar prolapso
severo en algn momento de su vida

Swift SE. Curr Opin Obstet Gynecol, 14: 503-7;

2002
 Epidemiologa
Presente en el 50% de las multparas

El 10-20% requiere tratamiento

1 de cada 10 mujeres a los 80 aos ha sido

operada por prolapso

30% de las operadas requiere una

segunda intervencin
Olsen AL et al, Obstet Gynecol. 89:501506; 1997
 Epidemiologa

Prolapso clnicamente relevante aumenta con la

paridad

Nulpara 14.6%
1 a 3 partos 48%
4 o ms partos 71.2%

Swift SE. Am J Obstet Gynecol 183:277285; 2000

 Etiologa
Compleja y multifactorial

Prdida del soporte fibro-muscular de

la regin plvica

Towers GD, J Pelvic Med Surg 10:109122; 2004

 Factores predisponentes

Edad

Embarazo - parto vaginal

Factores individuales
Enfermedades crnicas
Hbitos
Actividad laboral

Towers GD, J Pelvic Med Surg 10:109122; 2004

 Riesgo prolapso severo
Edad
Parto vaginal con RN de 4 ms Kg.
Histerectoma o ciruga previa por prolapso

Sin asociacin significativa con patologas

mdicas

Swift SE, Pound T, Dias JK. Int Urogynecol J 12:187192; 2001

 Prolapso Genital
TEORIA INTEGRAL
Es una teora universal sobre la funcin y
disfuncin de la pelvis femenina.

Explica, como un proceso fisiopatolgico

comn determina la aparicin de sntomas
como IOE,urgencia,polaquiuria,nocturia,
alteraciones en el vaciado vesico-rectal y
dolor plvico crnico.
 TEORIA INTEGRAL

Plantea como diversas lesiones modifican

la tensin aplicada por los msculos a los
ligamentos y fascias yuxtapuestas a la
pared vaginal, alteraran los mecanismos
de apertura y cierre de la uretra y cuello
vesical.
Reinterpreta la sintomatologa como
secundaria a defectos anatmicos
vaginales.

Plantea 3 zonas de disfuncin y 6 defectos

principales.
 TEORIA INTEGRAL
Eldao en el tejido conectivo
( fascias y ligamentos) determina un
dficit en la suspensin, estructura y
funcin de los rganos plvicos,
generando...... DISFUNCION DEL
PISO PELVIANO
 Teora Integral.
Fundamentos anatmicos.
Diafragma urogenital y diafragma
plvico (membrana perineal y
complejo elevador del ano)

Ligamentos pubo uretrales,

uretroplvicos y uterosacros.

Fascias.
 MUSCULOS DE LA PELVIS
DIAFRAGMA PELVIANO (SOSTEN)
FASCIA ENDOPELVIA (SUSP Y ESTAB.)
DIAFRAGMA UROGENITAL.
(FUNCIONAB)
Prolapso Genital
Diagnstico y
Clasificacin
 C0OMPARTIMIENTOS
COMPARTIMIENTO ANTERIOR : DESC
URETRA Y VEGIGA
COMPARTIMIENTO MEDIO : UTERO O
CUPULA VAGINAL
COMPARTIMIENTO POSTERIOR :
RECTO,INTESTINO Y/O PERITONEO
 ESTATICA Y DINAMICA
LOSLIGAMENTOS CARDINALES Y
PARACOLPOS CONSTITUYEN LA
ESTRUCTURA DE LA ESTATICA DEL
UTERO Y LA VAGINA.

LA PRESION INTRAABDOMINAL EN
REPOSO ES DE 8 10 MMHG
AUMENTA A 100- 200 MMHG AL TOSER,
CAMINAR , REIR ,ETC.
Ha habido una mayor atencin sobre
Soporte
Pasivo ...

FASCIA

LIGAMENTOS
 Niveles de DeLancey
Nivel I (Suspesin)
Ligamentos Cardinales
Ligamentos Uterosacros

Nivel II (Unin)
Fascia Pubocervical
Tabique Rectovaigna

Nivel III (Fusin)

Ligamentos pubouretrales
Diafragma urogenital
Cuerpo PerineaL
 CLASIFICACIONES
FALTA DE ESTANDARIZACION ..
PROBLEMA HISTORICO.
KELLY : COMPLETO , INCOMPLETO
MILLER 1928 : SEGN TAMAO

Semejanza de tamao
 PROBLEMA
Imposibilidadde establecer
comparaciones reproducibles y
confiables, efectividad de
tratamientos, etc.
 El
sistema trata de erradicar los
trminos
como cistocele, rectocele o
enterocele, ya
que con estos trminos solo se
especula
que haydel otro lado del epitelio
vaginal.
 Condiciones del examen:

Describir:
La protrusin observada por paciente y
durante la exploracinanteel pujo
mximo.
Describir la posicin de la paciente,el
tipo del
espejo vaginal,contenido del recto, estado
de la
vejiga
Maniobra de valsalva durante el
examen.
 Laexploracin se realiza en una
forma
sistemticaexplorandocada uno de
los
segmentos de las paredes vaginales,
durante el pujo mximo.
 HIMEN

+1
0

+6 +3 +1 -1 -3 -9

+ -
A PAREDVAGINAL ANTERIOR

PARED VAGINAL POSTERIOR

 PUJO
REPOSO
PUJO
 Ba
Aa Punto Aa hasta CX
A 3cm del el Cervix
meato fondo de saco
uretral Cpula
ANT
CUELLO
VESICAL

Ap
A 3cm del himen
en pared vaginal
posterior
 Hg
HiatoGenital
Segmento entre
meato
uretral externo
a la
horquilla

TVL
CP
Longitud Total
Segmento entre
Vaginal
horquilla y porcion
Del himen al
central del ano
fondo de saco
 +

Punto Cx a -7

-7
PUNTO CX A -4
PUNTO CX A +5
Aa 0
Ba 0
CX +5 CX
+2
 Bp +6

Bp
Ap.

Bp
 Estadificacin POPQ
Etapa O
Normal
Etapa I
Punto ms prolapsado sobre-1 cm
Etapa II
Punto ms prolapsado entre -1 y +1
Etapa III
Punto ms prolapsado mayor a +1y
menor aLTV-2
Etapa IV
Punto ms prolapsado mayor aLTV-2
CX A +2CM /// POPQ III
CX
El
punto de mayor prolapso
dar la estadificacin

Etapa III
Punto ms prolapsado
mayor a +1 y menor a LTV-
2
Valoracin deEnterocele

ClinUrolGin,1998
TACTO VAGINAL Y TACTO
RECTAL
 EstudiosComplementarios
Prueba de la tos
Prueba del Hisopo
Estudios Neurofisiolgicos
Cistoscopia
Urodinamia
Estudios de imgenes
An no existe una clasificacin
perfecta
No establece un criterio
diagnstico
30%Artculos
40% clnicos lo utilizan

INT. UROGYNECOLOG J (2004) 15;

324-3272004
 Conclusiones

Mientras que no exista una

propuesta mejor, el sistema POPQ
continuar siendo el estndar de oro
para la evaluacin de la patologa del
soporte de los rganos plvicos.
Por eso es importantesu difusin, por
medio de adiestramiento
sistematizado,simplificando su
ejecucin e interpretacin.
TEORIA INTEGRAL
TEORIA INTEGRAL
TEORIA INTEGRAL

Pubourethral ligament (PUL)

Uterosacral ligaments (USL) defect
Arcus tendineus fascia pelvis (ATFP)
DINAMICA DE PISO
PELVIANO
DINAMICA DEL PISO
PELVIANO
REPOSO

MICCIN
Fig.3. Biomecnica de la dinmica de los soportes vaginales: Si la parte superior de la Vagina
anormal (V) tiene un ngulo a mayor de 45 con la horizontal, no puede ser angulada y
comprimida. Las fuerzas musculares (flechas) pueden actuar directamente sobre las paredes
anterior, posterior o superior de la vagina (V), creando el potencial para hernia (flechas). Cuanto
ms cerrado el angulo (a1) de la vagina normal (V1) se aproxime a 0, mayor ser el estiramiento
hacia atrs, alrededor del cuerpo perineal (PB), y as ms ajustado el cierre del canal vaginal por las
fuerzas hacia abajo.

D.A.G.
 SEIS DEFECTOS.
A- Hammoock.
B- Tethered sdme..
C- Lig.pubouretral
D- Lig.uterosacros/
pice vaginal.
E- Insercin vaginal
P-coxigea.
F-msculos estriados.
Tres zonas de disfuncin
Sintomatologia del prolapso
genital
Sintomas de incontinencia de orina
Alteraciones de vaciamiento vesical
Disfuncion sexual
Sintomas anorrectales
Sensacion de masa palpable y peso
vaginal
Dolor pelviano
 Tipos de prolapso
Los diferentes tipos de prolapso
vaginal incluyen:

Superior

Anterior

Posterior

Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005

Braun et al. Rev. Chil. Obstet. Ginecol vol.69, no.2, pp 149-156. 2004
Niveles de fijacin vaginal
(planos de De Lancey)
Soporte tero-vaginal
 Defecto nivel I
prolapso genital superior
Nivel II
 Prolapso Genital
Cistocele o defecto
anterior.

Defecto de la fascia
pubovesical o
vesicovaginal.
 Prolapso Genital
Defecto central y
lateral.
Utero

in eo
d
Ten
c
Ar
Vagina
 Defecto nivel II
prolapso anterior
 Prolapso Genital
Rectocele.

Defecto de fascia
rectovaginal.
 Prolapso Genital
Rectocele.
 Prolapso Genital
Rectocele.
 Prolapso Genital
Rectocele.
 Nivel III
cuerpo perineal
 Defecto nivel III
prolapso posterior
Estandarizacin de la terminologa
de
gradacin del prolapso
POPQ

Bump RC, et al. Am J Obstet Gynecol; 175:10-17. 1996

 POPQ
El sistema permite :
descripcin precisa del soporte plvico
observar sitios especficos de estabilidad
progresin del prolapso en el tiempo por
un mismo o diferente observador
y finalmente similares juicios como
resultado de una reparacin quirrgica

Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

 POPQ
Punto fijo de referencia:
Himen

Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002

 Puntos de reparo
(6 )
Medidas (3)

Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002

 Grados de prolapso genital
Grado 0 Sin
prolapso
Grado I A ms de 1
cm.
Grado II entre -1 y
+1 cm.
Grado III A ms de
+1 cm.
Grado IV
Procidencia genital
 Sistemas de clasificacin
Baden Walker POPQ
Grado Posicin Estadio Posicin
0 Sin 0 Sin prolapso
prolapso
1 Media dist. 1 A ms 1 cm
al himen sobre himen
2 Nivel 2 1 cm distal o
himen prox. a himen
3 Media dist 3 A ms 1 cm
fuera fuera himen
himen
4 Procidencia 4 Eversin
Grado 0
Estadio II Aa
Grado II C
Grado II Ap
Grado III C
Grado IV C
 PROLAPSO GENITAL
NO OLVIDAR DEL POPQ
SE MIDE EN POSICION SUPINA O DE
PIE, HAY QUE REGISTRAR LA FORMA
EN QUE SE MIDE
REGISTRAR SI LA VEJIGA ESTA O NO
VACIA
MEDIR CON VALSALVA SALVO EL TVL
LAS MEDICIONES EN CMS
 PROLAPSO GENITAL
EXCOMPLEMENTARIOS
URODINAMIA
DEFECOGRAFIA
RNM
 INDICACIONES DE
URODINAMIA
Incontinencia recidivada
Incontinencia refractaria al tto medico
Incontinencia mixta
Trastornos neurolgicos
Valoracin pre quirurgica
RCOG lo recomienda (recomendacin
tipo C)

Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a posibles

sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin
 DEFECOGRAFIA
Correlacin > 80% inter e
intraobservador
Independiente del conocimiento de la
historia clnica
Indicado en la evaluacin del
paciente con sntomas anorectales o
sospecha de enterocele
1997;12(2):67-72
van Mejora
Dam el resultado
JH Role of defecography declinical
in predicting la ciruga?
outcome of
rectocele repair Dis Colon Rectum. 1997 Feb;40(2):201-7
van Dam JH Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair
Dis Colon Rectum. 2000 Nov;43(11):1556-60
DEFECOGRAFIA
 RNM
No es una recomendacin de la ICS
para la valoracin de prolapso o
incontinencia
Utilizacin experimental
 RNM
Indicado en la evaluacin del paciente
con sntomas anorectales o sospecha de
enterocele o defecto
multicompartimental
Puede modificar la decisin quirrgica
Falta estandarizacin

Mejora el resultado de la ciruga?

Kaufman, H Dynamic Pelvic Magnetic Resonance Imaging and
Cystocolpoproctography Alter Surgical Management of Pelvic Floor
Disorders Dis Colon Rectum 2001 Nov;44(11):1575
SIngh Assesment and grading of pelvic organ prolapse by use of dynamic
magnetic resonance imaging Am J Obstet Gynecol 2001;185:71
RNM
EVACUACION