AUDIT KASUS

KEMATIAN
Oleh : Silmi Kaaffah
Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Usia : 59 tahun
No RM : 076987
Alamat : Kp. Cicadas
Peserta : BPJS mandiri kelas III
Kamis, 9 April 2017
Anamnesis

Dilakukan alloanamnesis &

autoanamnesis
Os datang ke IGD RSUD Cileungsi
Pada tanggal 9 April 2017 Pkl 22.10
dengan keluhan utama nyeri pada
bahu sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri sejak 2 hari
SMRS. Nyeri timbul sesaat setelah os mengangkat beban
berat (pasir, batu) untuk keperluan pembangunan mushola.
Gerakan pada bahu kiri terbatas, os hanya dapat
menggerakan setinggi bahu, gerakan ke samping terbatas.
Sedangkan untuk tangan sebelah kiri dapat bergerak
bebas. Nyeri dada (-) sesak (-) mual (+) muntah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengaku memiliki riwayat hipertensi, namun tidak
terkontrol.
Riwayat Penggunaan Obat
Untuk mengurangi nyeri bahunya, os mengaku belum
minum obat apapun. Upaya mengurangi gejala upaya
tradisional (dikerok).
Os mengaku siang hari sebelum berangkat ke IGD
RSUD, os berobat ke IGD RS Mary dan diberi ISDN 5 mg
Stable angina pectoris + DM
Hasil GDS tidak tertera, EKG normal
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) bisul (-) rambut(-) keringat malam
(-) kuku (-) kuning/ikterus (-) sianosis/pucat

Kepala
(-) trauma(-) pusing
(-) sinkop

Mata
(-) nyeri (-) sekret (-) radang
(-) ikterus (-) CA (-) gang. penglihatan
 Telinga
(-) nyeri (-) gang. Pendengaran
(-) sekret (-) tinitus
Hidung
(-) trauma(-) pilek (-) gang. penciuman
(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri
Mulut
(-) sariawan (-) gusi berdarah
(-) gang. Pengecapan
Tenggorokan
(-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara
Leher
(-) benjolan (-) nyeri leher
 Dada (Jantung/Paru)
(-) nyeri dada(-) sesak nafas
(-) batuk kering (-) batuk darah
(-) batuk berdahak

Abdomen
(-) membuncit
(-) kembung (+) mual
(-) muntah darah (-) benjolan
(-) susah menelan (-) muntah
(-) tinja dempul (-) mencret
(-) tinja lendir / darah
 Saluran Kemih
(-) disuria (-) kencing nanah
(-) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu
(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin

Ekstremitas
(-) bengkak (-) nyeri sendi
(+) nyeri bahu sebelah kiri, gerakan terbatas
Status Generalis
Keadaan umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M6

Vital signs
TD : 140/90
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5

SpO2 : 99 %
Kepala:
Mesocephal, jejas (-)
Mata :
Konjungtiva pucat -/-
Sklera ikterik -/-
Pupil isokor, d= 3 mm/ 3 mm, RCL +/+

THT:
Bentuk aurikula normal, hematom (-), T1-T1
tenang, faring hiperemis (-)
Leher :
KGB teraba tidak membesar
JVP tidak meningkat
Paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vokal fremitus lapang paru kanan = kiri
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : VBS +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, venektasi (-)

Auskultasi: BU (+) 4x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar
dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani di semua regio

Ekstremitas

Akral hangat, capillary refill time < 2, edema

Status Lokalis
a/r left shoulders region:
Look edema (-) Deformitas (-) Pemendekan salah satu
struktur jika dibandingkan dengan bahu kanan (-)
Feel Nyeri tekan (+)
Move Keterbatasan gerak (+)
Assesment
suspect Brachial Plexus Injury a/r left shoulder
ec thraumatic traction injury
Hipertensi stage I

Planning
Inj. Ketorolac 30 mg (IV)
Inj. Ranitidine 50 mg (IV)
 Setelah dlakukan observasi di IGD selama 45 menit,
keluhan membaik, nyeri berkurang pasien
dipulangkan.
Saran kepada pasien dan keluarga untuk melakukan
kontrol ke poli ortopaedi.
Obat pulang:
Ketorolac 3x10 mg (PO)
Omeprazole 1x10 mg (PO)
Sucralfate syr 3xI C (PO)
Amlodipin 1x10 mg (PO)
 Kronologis 9
April 2017, Tn. I Tn.
Tn. I, 59 thn

Ke
Ke IGD
IGD RSUD
RSUD Cileungsi
Cileungsi

Tidak
Dx Stable
Dx Stable angina
angina EKG Tidak
dilakukan Lab (-) Ro (-)
pectoris,
pectoris, DM
DM Normal
Normal dilakukan
cek GDS
EKG ulang

ISDN
ISDN 5mg
5mg (SL)
Anamnesis
tidak
ditanyakan
Keluhan:Nyeri
Keluhan:Nyeri bahu
bahu kiri,
kiri, Tidak ditanyakan
mual
mual Riw HT (+), Riw DM
Riw HT (+), Riw DM
Th/:
Th/:
PF
PF Ketorolac
Ketorolac 3x10
3x10 mg
Vital signs:
signs: TD:
TD: 140/90
140/90 Omz
Omz 1x10
1x10 mg
mg
Status
Status generalis: Nyeri
Nyeri bahu kiri, Sucralfate 3xI
Sucralfate 3xI
keterbatasan
keterbatasan gerak,
gerak, NTE
NTE (+)
(+) Amlodipin
Amlodipin 1x10
1x10 mg
mg
Mecobalamin
Mecobalamin 3x500
3x500
mg
mg
Inj. Ketorolac
Ketorolac 30
30 mg
mg Kelluhan
Kelluhan membaik,
membaik, Os Os dipulangkan.
dipulangkan.
Inj. Dx:
Dx: Myalgia
Myalgia dd
dd susp.
susp. Brachial
Brachial plexus
plexus Saran kontrol
kontrol ke
ke
Inj. Ranitidine
Ranitidine 50
50 mg
mg
injury,
injury, HT
HT stage
stage II poli ortopaedi
ortopaedi
Minggu, 10 April 2017
ANAMNESIS

Dilakukan allo dan

Anamnesis autoanamnesa pada

tanggal 10 April 2017 19.30

Sesak nafas
Keluhan
Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak
3 hari SMRS. Sesak yang dirasakan tidak berkurang dengan
perubahan posisi. Sesak dirasakan meski pasien tidak
melakukan akivitas berat. Pasien sering merasa haus dan
mulutnya kering. Mual dan kembung dikeluhkan pasien,
namun tidak sampai muntah. Pusing juga dikeluhkan. Pasien
mengaku sudah 3 hari tidak BAB. Untuk BAK tidak ada
keluhan. Batuk, pilek, demam, dan nyeri dada disangkal.
Siang hari sebelumnya pasien memeriksakan diri ke rumah
sakit dan didapatkan gula darah >500.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes sudah > 1 tahun dan tidak

terkontrol.

Riwayat hipertensi sudah > 1 tahun dan tidak

terkontrol.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) bisul (-) rambut(-) keringat malam
(-) kuku (-) kuning/ikterus (-) sianosis/pucat

Kepala
(-) trauma(+) pusing
(-) sinkop

Mata
(-) nyeri (-) sekret (-) radang
(-) ikterus (-) CA (-) gang. penglihatan
 Telinga
(-) nyeri (-) gang. Pendengaran
(-) sekret (-) tinitus
Hidung
(-) trauma(-) pilek (-) gang. penciuman
(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri
Mulut
(-) sariawan (-) gusi berdarah
(-) gang. Pengecapan
Tenggorokan
(-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara
Leher
(-) benjolan (-) nyeri leher
 Dada (Jantung/Paru)
(-) nyeri dada(+) sesak nafas
(-) batuk kering (-) batuk darah
(-) batuk berdahak

Abdomen
(-) membuncit
(+) kembung (+) mual
(-) muntah darah (-) benjolan
(-) susah menelan (-) muntah
(-) tinja dempul (-) mencret
(-) tinja lendir / darah
 Saluran Kemih
(-) disuria (-) kencing nanah
(-) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu
(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin

Ekstremitas
(-) bengkak (-) nyeri sendi
PEMERIKSAAN FISIK 10 April 2017 19:30

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

RR: 34 x/menit

SaO2: 85% dengan O22 nasal 3lpm

Tekanan Darah: 108/70 mmHg

Suhu: 36,5 ooC

Nadi : 120 x/menit

STATUS GENERALIS
Mata :
Konjungtiva pucat -/-
Sklera ikterik -/-

Mulut:

Mukosa tampak kering

Leher :

KGB teraba tidak membesar

JVP tidak meningkat
Paru :

Ins : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Pal : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Per : Sonor/sonor
Aus : Bunyi Nafas Dasar vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/+

Jantung :

Aus : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),

gallop (-)
 Abdomen

Ins : Perut tampak datar

Aus : BU (+) 4x/menit
Pal : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), palpasi
hepar tidak teraba. Palpasi lien tidak teraba
membesar.
Per : Timpani, nyeri ketok perkusi (-)
Ekstremitas

Akral dingin, capillary refill time < 2, edema

GDS = 322 mg/dL

Assesment
Obs. Dyspnea ec susp. KAD dd/ HONK

Planning
IVFD NaCl 0,9% loading 2 kolf
NRM 15 lpm
Omeprazole inj 40 mg
 10 April 2017
Pukul 20.00
S:
Sesak

O:
keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: compos mentis
TD: 67/50 RR: 38 x/menit Suhu: 36
N: 120 x/menit SaO2: 99% dengan NRM 15 lpm
Mata: Conjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Thoraks: vesikuler, wheezing -/- Rhonki -/+
Abdomen: Perut tampak datar, BU (+), Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Timpani, nyeri ketok
perkusi (-)
Ekstremitas: akral dingin, CRT >2 detik

A:
obs. Dyspnea ec susp. KAD dd/ HONK
Syok hipovolemik

P:
Loading 2 kolf NaCl 0,9 %
Pasang DC
 10 April 2017
Pukul 21.00
S:
Sesak

O:
keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: compos mentis
TD: 114/81 RR: 38 x/menit
N: 120 x/menit SaO2: 98% dengan NRM 8 lpm
Mata: Conjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Thoraks: vesikuler, wheezing -/- Rhonki -/+
Abdomen: Perut tampak datar, BU (+) , Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Timpani, nyeri ketok perkusi (-)
Ekstremitas: akral dingin, CRT >2 detik
URIN: -
GDS 472

A:
obs. Dyspnea ec susp. KAD dd/ HONK
Syok hipovolemik

P:
setelah loading 2 kolf NaCl 0,9 % urin -. Lanjut loading 1 kolf NaCL 0,9 %.
furosemid 1 amp 40 mg inj
Hasil Laboratorium
Hasil 10 April
Satuan 2017
Nilai Normal
LED 22 mm jam <15
Hb 17,9 g/dl 12-14
Leukosit 7,0 ribu/ul 5-10
Eritrosit 5,7 juta/ml 4,5-5,5
Hematokrit 41,6 % 37-43
Trombosit 183 /fl 150-400
MCV 87 pg 82-92
MCH/HER 31 % 27-31
MCHC 36 % 32-36
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 0-1
Netrofil 80 % 50-70
Limfosit 16 % 20-40
Monosit 2 % 2-8
Analisa 10 April 2017 20.00
Gas
Darah
pH 7,37 7,34-7,44

PCO2 20,7 mmHg 35-45

PO2 225,9 mmHg 69-116

Base -10,1 mEg/L (-2) (+3)

Excess
Saturasi 99,7 % 95-98
02
TCO2 12,9 mmol/L 22-29

HCO3 12,2 mEg/L 22-26

 Jenis Hasil Nilai rujukan
pemeriksaan

KIMIA KLINIK

SGOT/AST 70 U/L 10 - 34

SGPT/ALT 34 U/L 9 - 43

GDS 526 <200

Ureum ,
Kreatinin

Ureum 117 mg/dl 15 - 45

Darah
Creatinin 4,2 mg/dl 0,70 1,10
Darah

Elekrolit

Natrium (Na) 132 mmol/L 135-155

Kalium (K) 4.1 mmol/L 3.5-5.5

Klorida (Cl) 110 mmol/L 95-108

Pemeriksaan urin lengkap
Makroskopis
Warna urin Kuning kuning
kejernihan Keruh
Kimia urin
Blood urin Positif 3 Negatif
Berat jenis urin 1.010 1.003-1.029
pH urine 5,5

Nitrit urine Negatif Negatif

Leucosit esterase Negatif Negatif
Protein urine Positif 2 Negatif
Glucose urine Positif 2 Negatif
Keton urin Negatif Negatif
Urobilinogen urin 1.0 <1

Bilirubin urin Negatif Negatif

Mikroskopis urin
Eritrosit 10-15 <1
Leukosit 5-8 <5
Sel epitel 5-6
bakteri Negatif Negatif
Crystal Amorf + Negatif
Silinder Granular cast Negatif
ECG
Ro thorax PA
10 April 2017
Pukul 23:00
S:
Sesak
O:
keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: compos mentis
TD: 123/81 RR: 20 x/menit S: 36,3 oC
N: 100 x/menit SaO2: 98% dengan NRM 8 lpm
Mata: Conjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Thoraks: vesikuler, wheezing -/- Rhonki -/+
Abdomen: Perut tampak datar, BU (+), Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Timpani, nyeri ketok perkusi (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik
Urin 150 cc
A:
obs. Dyspnea ec HONK
Elektrolit imbalance
AKI dd CKD
Susp. BSK
P:
Konsul dr. Wawan Sp.PD via telpon:
IVFD RL/12 jam
2 unit insulin per jam
Ceftriaxone 1x2 gram
Omeprazole 1x40 mg inj
Check GDS 2x dalam 1 jam. Jika sudah stabil, dilanjutkan per 3 jam
Rawat ruang biasa
10 April 2017
Pukul 24.00
S:
Sesak

O:
keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: compos mentis
TD: 121/95 RR: 19 x/menit S: 36 oC
N: 125 x/menit SaO2: 98% dengan NRM 8 lpm
Mata: Conjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Thoraks: vesikuler, wheezing -/- Rhonki -/+
Abdomen: Perut tampak datar, BU (+), Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Timpani, nyeri ketok perkusi (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik
GDS: 294

A:
obs. Dyspnea ec HONK
Elektrolit imbalance
AKI dd CKD
Susp. BSK
P:
Check ulang GDS 30 menit kemudian
Pengawasan Khusus
Kesadaran: compos mentis

00.30 TD: 121/95 mmHg

Nadi: 125 x/menit
RR: 19 x/menit
Suhu: 36
Saturasi O2: 99%
GDS 294
Kesadaran: compos mentis

01.00 TD: 100/90 mmHg

Nadi: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36
Saturasi O2: 99%
GDS 353
Pengawasan Khusus
Kesadaran: sopor koma E2V1M1

01.30 TD: 80/ palpasi

Nadi: 126 x/menit
RR: 30 x/menit
Suhu: 35,6
Saturasi O2: tidak terukur
GDS 292
Check AGD ulang
Kesadaran: koma E1V1M1

02.00 TD: 80/palpasi

Nadi: 120 x/menit

RR: 16 x/menit

Suhu: 35

Saturasi O2: tidak terukur

Analisa 11 April 2017 02.00
Gas
Darah
pH 7,00 7,34-7,44

PCO2 74,8 mmHg 35-45

PO2 184,5 mmHg 69-116

Base -13,0 mEg/L (-2) (+2)

Excess
Saturasi 98,6 % 95-98
02
TCO2 21,1 mmol/L 22-29

HCO3 18,9 mEg/L 22-26

11 April 2017
Pukul 02.30
S:
Penurunan Kesadaran
O:
keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: sopor koma
TD: 80/palpasi RR: 16 x/menit S: 35 oC
N: tidak teraba SaO2: 98% dengan NRM 8 lpm
Mata: Conjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Thoraks: vesikuler, wheezing -/- Rhonki -/+
Abdomen: Perut tampak datar, BU (), defens +, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas: akral dingin, CRT >2 detik
GDS 296
Hasil AGD: Asidosis metabolik
A:
Sepsis
obs. Dyspnea ec HONK
Syok sepsis dd hipovolemik
Stress ulcer
AKI dd CKD
Elektrolit imbalance
Susp. BSK
P:
Rencana pemberian bicnat (konsul Sp.PD)
Pasang NGT: keluar cairan hijau 100 cc
Bagging setiap 15 menit
Check AGD ulang
Masuk Norepinefrin 1,9cc/jam
Pasang Guddle
03.20 Pasien apnea

RJP 15 siklus respon -

Vascon dimasukan 0,2

mcg/kgBB/jam
03.30 Arteri Carotis tidak teraba
Midriasis maksimal
Akral dingin
Sianosis
EKG Flat
03.35
Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter
dihadapan keluarga dan perawat.
Sekian dan terima kasih,
Wassalam. Wr.wb.