MORNING REPORT

15 Desember 2016
Tanggal jaga : 14 Desember2016 (15.00-
07.00WIB)
DM jaga:
I Made Aridana Sandika
Fisca Resita Setyawati
Evi Meliana
Pasien laki-laki, umur 28 tahun, datang ke IGD RST dr. Soepraoen
Malang dengan keluhan nyeri pada paha kanan setelah jatuh
terpeleset di kamar mandi

2
 Primary Survey
Airway Breathing
Bebas, dapat Dypsneu (-)
berbicara dengan gerak nafas
baik, tidak ada
nyeri pada leher
simetris, RR
20x/menit

Circulation Dissability Exposure

Nadi, reguler, kuat GCS 4/5/6
angkat Nyeri setelah
Pupil isokor Jatuh terpeleset
Capilary refill 3mm/3mm di kamar
time <2 detik mandi 3
 IDENTITAS
Nama : Tn. F
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bumeng RT 04/03, Desa boro,
Sebrejo-Blitar
Agama : Islam
Status : BPJS
No RM : 279400
No.Telp : 081331778780 4
 AUTOANAMNESIS
14 Desember 2016 pukul 18.30 WIB
Keluhan utama : Nyeri pada paha kanan
RPS : Pasien laki-laki, usia 28 tahun datang ke IGD
RST dengan keluhan nyeri pada paha kanan sejak 2
jam yang lalu. Nyeri terasa cekot-cekot, nyeri dari
paha kanan menjalar sampai ke kaki kanan.
Nyeri memberat jika paha kanan pasien coba
digerakkan, dan akan berkurang paha kanan pasien
bila pasien tidak menggerakkan kakinya.
Nyeri awalnya dirasakan saat pasien jatuh
terpeleset di kamar mandi dengan posisi kaki kiri
terpeleset ke depan dan kaki kanan tertekuk ke
belakang
5
 Px juga mengeluh luka pada paha kanan
sejak 4 hari yg lalu. Luka awalnya kecil 1
cm x 1 cm, tidak berdarah, dasar luka
berisi tanah.

05/24/17
 Demam (-), mual (-), muntah (-), sulit
membuka mulut (-), BAK dan BAB lancar.

05/24/17
A : makanan (-), obat (-)
M : Post ORIF 6 tahun yang lalu
P : DM (-), HT (-), asma (-)
L : Makan minum terakhir pk.16.00WIB
E : Nyeri pada paha kanan
 PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 14 Desember2016 pukul 18.35 WIB

GCS : 4/5/6
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36 0 C (axila)
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% pada jempol tangan kiri.
Skala Nyeri : 5

9
Kepala leher
a/i/c/d : -/-/-/-

Thora
x
jantung Paru
Inspeksi : Iktus Inspeksi : Rhonki
kordis tidak normochest
terlihat Palpasi : gerak nafas -
Palpasi : iktus simetris -
kordis tidak Perkusi : sonor pada -
teraba kedua lapang paru
Perkusi : redup di semua lobus -
Auskultasi : S1 Auskultasi : - Wheezing
S2 tunggal vesikuler pada -- -
reguler, murmur kedua lapang paru
(-), gallop (-) di semua lobus - -
- 10 -
Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas, massa (-)
Palpasi : soefl, nyeri tekan (-)
Perkusi : meteorismus (-)
Auskultasi : BU (+) 6x/menit

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - - +
+ - -

11
 Status Lokalis
Femur Dextra
L : Deformitas (+),
Swelling (+) Hiperemi (+),
Vulnus 1 cm x 1 cm dasar
otot, hiperemi, perdarahan
aktif (-) pus (+)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas

05/24/17
Diagnosis kerja

- Suspek Selulitis femur dextra + Vulnus

Iacerasi femur dextra DD Open Fraktur
femur dextra 2/3-medial
Pemeriksaan Penunjang
Foto Femur AP / Obliq
Lab DL

13
 Foto Femur Dextra AP / Obliq

05/24/17
 Hasil Pemeriksaan Lab

DL :
- Hb : 15,2 g/dL
- Lekosit : 8.420 ribu/cmm
- Trombosit : 364.000 ribu
- PCV : 45,3 %
 Diagnosa : Suspek Selulitis
manus dextra + Vulnus Ictum
manus dextra
Planing Diagnosis: Planning monitoring :
- - TTV, skala nyeri
Planning terapi :
-Wound Toilet
-Infus Nacl 20 tpm
-Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV)
-Inj. Ketorolac 3x 30mg (IV)
-Inj. Ranitidin 2 x 50mg (IV)
-Inj. Metronidazole 3x500 mg (IV)

16
TERIMA KASIH

17