HIPERTENSIUNEA PORTALA

A REALIZAT: URSU MARIA

Hipertensiunea portala (HTP) se defineste prin cresterea patologica a
presiunii venoase portale. Aceasta determina cresterea gradientului de
presiune dintre vena porta si vena cava inferioara peste valoarea normala de
5 mm Hg.
In mod normal presiunea in vena porta este de 10-15cmH2O
Exista doua aspecte care determina instalarea HTTP:
Existenta unui baraj la nivelul fluxului portal
Hiperaflux sanguin la nivelul sistemului port
ETIOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE:

Baraj prehepatic:
Atrezia portala
Tromboza sau compresiunea externa a venei porte
Adenopatie
Pancreatita cronica
 Baraj intrahepatic (cel mai frecvent intalnit) poate fi:
presinusoidal:
Schistostomiaza
Fibroza hepatica congenitala
Sarcoidoza
Hidatidoza hepatica alveolara
Postsinusoidal
Ciroza hepatica (se adauga si o componenta de hiperaflux datorata cresterii
debitelor arteriale hepatice si splenice)
 Baraj posthepatic (este rar)
Boala venoocluziva
Sindromul Budd-Chiari

Hiperaflux portal
Fistula artera hepatica-vena porta
Fistula splenica arterio-venoasa
Origine intrasplenica
 FACTORII DE RISC

1.Maladii hepatice cronice potential cirogene (infectii cronice hepatice virale B, C, D,

steatoza hepatica si steatohepatita, ficat alcoolic, fibroza hepatica, schistosomiaza,
fascioloza, malarie).
2. Maladii hepatice ereditare (hemocromatoza, tezaurismoze, etc.).
3. Malformatii congenitale ale tractului gastro-intestinal, sistemului venos portal si caval.
4. Tromboza a sistemului porto-caval.
5. Hemoblastoze.
6.Anemii cronice hemolitice
7. Administrare cronica a preparatelor medicamentoase potential hepatotoxice (AINS,
steroizi anabolici, tetracicline, anticonceptionale perorale etc.).
8. Maladii de sistem (sclerodermie, lupus eritematos, forme viscerale ale artritei
reumatoide).
DIN PUNCT DE VEDERE HEMODINAMIC, HTP SE
CLASIFICA IN URMATOARELE STADII:

Stadiul I splenomegalie cu hipersplenism.

Stadiul II A se adauga varicele esofagiene.
Stadiul II B se adauga hemoragia digestiva.
Stadiul III A apare ascita ce se remite sub tratament medical.
Stadiul III B ascita ireductibila, permanenta, precoma, coma hepatica.
DIN PUNCT DE VEDERE ETIOPATOGENETIC, SE
CLASIFICA IN:

Sindromul HTP prehepatica

Sindromul HTP intrahepatica

Sindromul HTP posthepatica

PATOGENIA SINDROMULUI DE HTP
In orice sistem vascular, conform legii Ohm, presiunea (p1 p2)
este direct proportionala cu fluxul sanguin (Q) si rezistenta la flux
(R):
p1-p2 = Q x R6

HTP se poate dezvolta ca urmare a:

rezistentei crescute la flux prin obstructie pre-, intra- si post-
hepatica
cresterii fluxului venos hepatic
ambelor mecanisme
 In conditii patologice, rezistenta la flux poate fi
localizata oriundein sistemul venos:
prehepatic (VS, VP)
intrahepatic
presinusoidal
sinusoidal
postsinusoidal
posthepatic
 Mecanismele implicate in cresterea R -
organice
compresia venulelor porte si hepatice
prin noduli de regenerare
depunere de colagen in spatiul Disse
cu capilarizarea sinusoidelor si
cresterea R in sinusoide secundar
afectarii drenajului limfatic
hiperplazia hepatocitelor din
obstructia biliara
hipertrofia hepatocitelor cu
acrosarea sinusoidelor adiacente
functionale (cresterea tonusului
vascular)
 MANIFESTARI CLINICE
Acuze
Disconfort abdominal
Astenie
Gingivoragii
Epistaxis
Eritem palmar
Echimoze
Urticarie,
Prurit cutanat
Edeme periferice
Somnolenta
Scadere ponderala
Dureri in hipocondrul drept
Dureri articulare/musculare
EFECTELE HTP

In general, efectele HTP se datoreaza dilatarii/deschiderii

vaselor colaterale, anastomozelor porto-cave, cu aparitia :

varicelor
splenomegaliei
gastropatiei si colopatiei portal-hipertensive
SINGERARILE VARICEALE ESOGASTRICE

Factori de predictie
1.Coagulopatie severa.
2.Semne rosii de pe peretele variceal (cherry red spots)
3.Circulatie colaterala tegumentara.
4.Prezenta a ascitei.
Cauzele:
1.Aparitie a rupturii variceale determinata de majorarea brusca a HTP la cresterea presiunii
intraabdominale (efort fizic, tuse, stranut, defecatie).
2.Crestere rapida a ascitei.
3.Consum de alimente fierbinti.
4.Tromboza a venei porta.

Debutul hemoragiei
Dramatic, cu hematemeza/melena sau
Insidios, cu anemie hipocroma, microcitara.
MANIFESTARILE CLINICE DEPIND DE:

Cantitatea de singe pierdut.

Ritmul singerarii (1500 ml pierduti rapid poate fi fatal).
Starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.
Recidiva singerarii
EXPLORAREA PACIENTULUI CU HTP

Diagnosticul complet, cu incadrarea HTP ca

pre-, intra- sau post-hepatica este importanta
pentru alegerea celui mai adecvat mijloc
terapeutic, medical sau chirurgical, si pentru
aprecierea prognosticului.
METODELE DE EXPLORARE AU CA
SCOP:
Metodele de explorare au ca scop:

identificarea varicelor esofagiene: EDS

evaluarea imagistico-morfologica hepato-splenica si a arborelui
venos port
eco standard/doppler
TC/RMN
scintigrafie
PBH
venografie obligatorie in scopul interventiei chirurgicele
(spleno-portografie sau arteriografie)
determinarea presiunilor in sistemul venos port: presiunea
intravariceala, PHB si PHL cu GPVH, presiune intrasplenica,
trans-hepatica
determinarea fluxului in VP prin eco doppler
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL INTRE HTP
PREHEPATICA SI INTRAHEPATICA (CIROZA)
HTP prehepatica
clinic:
fara stigmate periferice de ciroza
ficat normal
splenomegalie
frecventa la copii si tineri
HDS recidivante, prin efractie variceala, bine tolerate
paraclinic:
probe hepatice normale
histologie normala
criterii eco de HTP prehepatica cu evidentierea cauzei
frecvent varice de fornix sau ectopice
venografia stabileste locul si tipul obstacolului

 TRATAMENTUL HTP

1. Tratamentul fazei acute hemoragice

(3 obiective)
resuscitare (stabilizare) hemodinamica
(parametrii urmariti: Ht 30% sau
Hb=10g, presiune sistolica 90 mm Hg,
debit urinar 40 ml/h)
- corectie hematologica
- restabilirea hemodinamicii
prevenirea si tratamentul
complicatiilor: aspiratia, coma, sepsis,
insuficienta renala (sonda naso-
gastrica apirativa, Lactuloza admin. pe
sonda, cefalosporine)
hemostaza (endoscopica:
scleroterapie/ligatura; farmacologica:
octreotid in PEV continua sau
terlipresina 2 mg in bolus urmate de 1
mg la 4h; tamponada cu balon (<10h);
sunt porto-sistemic / TIPSS; tratament
chirurgical (sunt porto-cav, transsectie
esofagiana
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HTP

Proceduri care vizeaza direct o manifestare a hipertensiunii portale:

Hemoragiile variceale
-Ligatura varicelor: Transtoracic si Transabdominal;

Tehnici de sectionare transversala:

-Gastrica
-Esofagiana (stapler)
-Esofagiana, cu devascularizare paraesofagiana;
Rezectia zonei unde se formeaza varicele cu esofago-gastrectomie
Roux en-Y
Interpozitie jejunala
Interpozitie colonica
Tub gastric inversat
Ascita
Suntul peritoneo-venos
SCLEROTERAPIA SI LIGATURA VARICELOR
ESOFAGIENE
PROCEDURI CE AU CA SCOP SCADEREA HIPERTENSIUNII PORTALE SI/SAU A FLUXULUI VENOS PORTAL:

Splenectomia
Suntul porto-cav
-Termino-lateral
-Latero-lateral
-Grefon H
Sunt splenorenal
-Termino-terminal
-Termino-lateral
-Distal (selectiv)
Sunt intre vena mezenterica superioara si vena cava inferioara
Latero-terminal
Grefon H

Va multumesc pentru atentie!!!