Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior De Medicina

Insuficiencia Renal Aguda

y en el Embarazo

Cuellar Parra Rey David

Levario Zamora Jess
Definicin Con azoemia y puede haber
oliguria (< de 400 mL/24 h o < 20
Es un sndrome mL/h) o no
caracterstico por un
descenso rpido del
filtrado glomerular
(horas o das), retencin
de desechos
nitrogenados y
alteracin del equilibrio
hidroelectroltico y
acido base.
 Epidemiologia
La insuficiencia renal aguda es una de las principales
causas de ingreso y mortalidad en las Unidades de
Cuidados Intensivos y servicios de Nefrologa
Ocurre en aproximadamente un 7% de todos los
pacientes hospitalizados

28-35% de los pacientes ingresados en cuidados

intensivos.

Un 5-6% de los pacientes con IRA van a requerir

tcnicas de depuracin extrarrenal (TDE), algunos de
forma permanente
 Epidemiologia
La presencia de IRA aumenta la mortalidad (36% de
mortalidad en cuidados intensivos en presencia de IRA
frente a 16% en su ausencia).

La mortalidad de la IRA perioperatoria y

postraumtica sigue siendo elevada, mayor del 50%,
en gran parte debido a su asociacin con sepsis y
fracaso multiorgnico.

La supervivencia del paciente tiene ms relacin con

la enfermedad de base y su gravedad que con la
presencia de disfuncin renal
 Son necesarios 3 aspectos:

Perfusin sangunea adecuada

Integridad del parnquima renal
Permeabilidad de las vas excretoras

Fracaso renal agudo

Insuficiencia renal
aguda
Fallo renal agudo
 Segn el volumen urinario:
Descenso rpido y No oligrica: Ms de 400 ml por
Trastorno de la
sostenido de la funcin
renal FG
homeostasia da (ms de 0.5 ml/kg/hr
Oligrica :100 a 400 ml por da (
menos de 0.5 ml/Kg/hr
Anrica: menos de 100 ml por
da

Aumento de la
Puede acompaarse o
concentracin
no de un descenso de la
plasmtica de BUN y
diuresis (60%)
creatinina
Cr Srica en 0,3 mg/dl
(26,5 mol/l) en 48 h
Cr Srica hasta 1,5 en 7
das anteriores
Volumen de orina <0,5
ml/kg/6h
 Etiologa
Prerrenal
Descenso de la
perfusin renal

Intrnseco o
Alteracin en las
parenquimatoso
estructuras renales

Postrenal u
Obstructivo Flujo urinario est
interrumpido
Hipovolemia Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal
Hemorragias, quemaduras, deshidratacin y sistmica

Prdida de lquidos por tubo digestivo (vmitos, drenaje Vasodilatacin sistmica

quirrgico, diarrea)
Vasoconstriccin renal (hipercalcemia, noradrenalina,
Prdida renal de lquidos (diurticos, diuresis osmtica, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)
insuficiencia suprarrenal)
Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
Secuestro de lquidos en tercer espacio

Prerrenal

Bajo gasto cardiaco Hipoperfusin renal con trastorno de las respuestas

autorreguladoras renales
Enfermedades de miocardio, vlvulas, pericardio,
arritmias, taponamiento Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECAS

Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar masiva,

ventilacin mecnica con presin positiva Sx de hiperviscosidad

Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia

 Intrnseca
Deposito y
Nefritis
obstruccin
intersticial
intratubular

Protenas de mieloma, cido Alrgica: antibiticos (-

lactmicos, sulfas) AINES,
rico, oxalato, aciclovir, diurticos, captopril.
metrotexato, sulfas
Infecciosa

Infiltrativa: linfoma, leucemia,

sarcoidosis

Idioptica
 Obstruccin vasculorrenal

Obstruccin de la arteria renal

Obstruccin de la vena renal

Enfermedades de los
glomrulos o la
microvasculatura renal
3. Necrosis tubular aguda

Isquemia
Intrnseca
-Sx hemoltico-urmico
Toxinas Prpura trobocitopnica trombtica
CID
Eclampsia
Hipertensin
Exgenas Nefritis por radiacin
Endgenos LES
Esclerodermia
 NECROSIS TUBULAR AGUDA

CIRUGIA MAYOR SINDROME COMPARTIMENTAL

CAUSA TOXICA CAUSA TOXICA
CAUSA ISQUEMICA
ENDOGENA EXOGENA
Contraste
Hipovolemia radiogrfico
Bilirrubina Aminoglucosidos
absoluta o
Mioglobina Cisplatino
relativa
Hb-estroma Ciclosporina A
Hemorragia
eritrocitario Tacrolimus
Hipotensin
Ac. rico Anfotericina B
Shock
Calcio Dextranos
Sepsis
Fluoruros de
anestsicos
inhalatorios
 Ureteral
l
Clculos, cogulos,
cncer.
Compresin
externa

Posrrenal

Cuello de vejiga
Uretra Vejiga neurgena,
Estenosis, vlvula hiperplasia
congnita, fimosis prottica, clculos,
cncer, cogulos
 Etiopatogenia
En la evaluacin inicial del paciente con IRA es importante
diferenciar los componentes prerrenales y postrenales de los
propiamente renales

Insuficiencia Compromiso del flujo renal

prerrenal Acumulacin de liquido en tercer espacio

Insuficiencia Obstruccion al flujo urinario

postrenal
 El signo caracterstico de IRA es una el FG, en la
mayora de los pacientes no existe glomerulopata,
sino lesin tbulo intersticial con reduccin secundaria
del FG
Necrosis Tubular aguda

Glomerulonefritis

Alteracin de la hemodinmica glomerular

Nefritis intersticial

Enfermedad vascular
 tanto primarias como secundarias a
enfermedades autoinmunes,
Glomerulonefritis Infecciones (Endocarditis
bacteriana)
Tumores

Sndrome hepatorrenal
Alteracin sepsis y estados inflamatorios graves
hemodinmica no infecciosos
glomerular AINES
IECA
 infecciosa
Alrgica
Nefritis Txica
Alteraciones metablicas por cido rico o nefrocalcinosis
intersticial Enfermidades hematolgicas como mieloma, linfoma,
leucemia;
Sarcoidosis.

Hipertensin maligna
Trombosis/tromboembolismo renal
Enfermedad Vasculitis como enfermedad de
Wegener
vascular Microangiopata en el sndrome
hemoltico-urmico
sndrome HELLP
 Fisiopatologa
La fisiopatologa de la NTA an en la actualidad no es
clara.

Existen tres hiptesis principales que intentan explicar

la fisiopatologa de la IRA intrnseca y es posible que
las tres tengan un rol importante en su desarrollo

Cambios en el glomrulo

Obstruccion tubular

Dao tubular
 Diagnostico
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas propias de la IRA
son las de sus complicaciones
 Sintomatologa general
Nausea, vomito,
mareos
acidosis
Alteracin en el
estado de Hiperpotasemia
metabolica
conciencia

Azoemia Sabor metlico

Agitacin
en la boca

Disminucin de
Alteracin en el
senilidad (manos
estado mental
y pies)
 Hipotensin
Taquicardia
Deplecin de sequedad de mucosas
volumen

Hepatopatia crnica,
Cardiopata
Reduccin de la sndrome nefrotico
Volemia arterial

Rash en la piel
Livedo reticularis
Purpura
examinar Ojos alteracin de la uvea
 Tratamiento
El mejor tratamiento de la IRA, es la
prevencin.
Las medidas mas importantes son:

Mantener una adecuada perfusin renal

Evitar el uso de drogas nefrotxicas(si es

imprescindible su uso utilizar las dosis corregidas)

Usar racionalmente los estudios con sustancia de

contraste
Tratamiento
Conservador
 Tratamiento (Terapia dialtica)
Basado en dos principios fsicos: la difusin de
solutos y el transporte convectivo (filtracin)
Tratamiento (Terapia dialtica)
Indicaciones
Insuficiencia renal en el
embarazo
 Definicin
Sndrome que se caracteriza por la
disminucin sbita de la funcin renal,
con azoemia y puede haber oliguria (<
de 400 mL/24 h o < 20 mL/h) o no
 Epidemiologia
Frecuencia de 1:2.000 a 1:5.000 embarazos en los
pases subdesarrollados.
Mxico incidencia de IRA asociada a pre
eclampsia y eclampsia del 11.8%
Puede presentarse bajo varias circunstancias, por
causas no ligadas al embarazo o por entidades
propias de la gestacin.
Complicacin
 Etiologa

De acuerdo a la causa se dividen en

Prerenal: Cualquier situacin que condicione

hipoperfusion renal

Renal: Necrosis tubular aguda, necrosis cortical

Postrenal: Isquemia renal, Nefrotoxinas, uropatia

obstructiva, trastornos de la coagulacion
Etiologa
 Fisiopatologa
Hipotensin Disminuye capacidad Se tarta de preservar el
de concentracin de volumen y el Na
Hipoperfucion renal orina y volumen corporal

Restriccin de volumen Isquemia cortical Los mecanismos

intravascular reduce el ndice de FG pierden a capacidad

Espasmo de arteriolas
Flujo de corteza
aferentes y fibringeno
disminuye- se Puede dar NTA
obstruyendo capilares
mantiene la medular
glomerulares
 Deplecin aguda del volumen intravasuclar y el
Placenta previa vasoespamo reactivo grave dan la disminucin de la
perfusin renal

Se agrega Coagulacin intravascular diseminada CID-

Desprendimiento los microtrombos empeoran la disminucin del flujo.
placentario Necrosis cortical renal

Obstruccin ureteral por el tero se da casi siempre

Uropatia anuria completa
obstructiva
 Diagnostico
En las pacientes obsttricas, se pueden dar una
variedad de situaciones clnicas

Algunas se dan despus de una emergencia y otras

desarrollan oliguria o anuria en el curso de un
ingreso hospitalario

Monitorizacin Hemodinmica

Exmenes de orina

Exmenes de sangre
 Diagnostico
la anuria completa es rara y sugiere
uropata obstructiva o severa lesin renal.
Exmenes En la mayora de los casos de IRA, es
de orina posible obtener muestras de orina, para
determinar su Osmolaridad y
concentracin de N

el BUN, el cido rico y la creatinina,

sirven para evaluar la capacidad
Exmenes excretora renal de productos
de sangre nitrogenados.
Debe medirse con frecuencia el K, que
puede elevarse y obligar a hemodilisis
 Tratamiento
Objetivos bsicos individuales en cada
paciente
 Aporte hdrico

Oligrica No oligrica

Dieta

Pobre en protenas Corregir el balance nitrogenado

Desprendimiento placentario,
Expansin de volumen los concentraciones de
concentraciones de hemates; plasma crioprecipitados o soluciones hemates.
fresco congelado; albmina cristaloides Coagulopatas,
crioprecipitados y plasma
fresco congelado.
Monitorizarse con controles de PVC.. La PVC deber mantenerse entre 10 y 15 cm de Preeclampsia y de
agua durante el tratamiento. hipoalbuminemia srica,
Administrando 500 a 1.000 ml de solucin fisiolgica durante 30 a 60 min. Despus cristaloides y los concentrados
125 - 200 ml/hora. de albmina pobre en sal.
 Oliguria en embarazada

Interrupcin de gestacin

Furosemida
Diurticos 30 mg
No responden a la reposicin iV de 100 mg
Pacientes en etapas precoces de la NTA 300 mg
lquidos

Alteracin acido-base y anemia

Hemorragia activa y hematocrito menor
Acidosis leve bicarbonato
de 30%

Aumento de Disminucin
Tercer espacio permeabilidad de presin
capilar coloidosmotica
 Dilisis
Objetivos
BUM menor de 60 mg/dL,
evitar la hipotensin sbita,
controlar la presin
sangunea, mantener el pH
concentracin de
electrlitos sricos,
vigilar las concentraciones de
calcio NTA (aumento de creatinina de 0,5 mg % o
ms; cociente de osmolaridad O/P cercano a
1.0; Na urinario > 40 mEq /litro; PVC elevada