Dismenorrea.

DR. JOSE GUTARRA

VARA
MEDICO GINECO OBSTETRA
Definicin.
Dolor
abdominal o plvico durante
la menstruacin.

Puede iniciar hasta 48 horas antes de la

misma.
Usualmente persiste por 48-72 horas.
26 27 28 1 2 3 4 5

Flujo menstrual

Dolor
Incidencia.

Incidencia: 10-92%.

Lamayora de los estudios

reporta arriba del 50%.
Discapacidad.
Discapacitante (1 a 3 das): 10% de las
pacientes.
Slo durante el episodio.
Impacto social.
Estrsy prdidas individuales no
cuantificadas.

Prdidas econmicas (USA, 1984):

600 millones de horas laborales.
2,000 millones de dlares.
Prevalencia,
adolescentes .
(12-17 aos)
Prevalencia,
adolescentes .
(12-17 aos)
Prevalencia,
adolescentes .
(12-17 aos)
Tipos de dismenorrea.
Primaria.
Sin causa anatmica o macroscpica
identificable.
Llamada espasmdica.

Secundaria.
Asociada a patologa identificable.
Llamada congestiva.
Dismenorrea primaria.
90% de todos los casos.
Inicia 6 a 24 meses despus de la
menarquia.
Prevalencia en su forma severa: 50-
60%.
Dismenorrea primaria.

Ms comn en menores de 20 aos.

Hasta el 50% de las adolescentes la han
padecido.
Etiologa y patogenia,
dismenorrea primaria.
Aumento en la produccin de
prostaglandinas
endometriales.
Principalmente PGF2 y PGE2.
Aumento de tromboxanos.
Aumento de leucotrienos.
Aumento de la vasopresina
circulante.
Etiologa y patogenia,
dismenorrea primaria.
Las prostaglandinas producen

Cambios en la motilidad uterina.

Cambios vasculares locales.
Cambios neurosensoriales.
Etiologa y patogenia,
dismenorrea primaria.
Motilidad uterina alterada.

Aumento en la frecuencia contracciones

uterinas.
Arritmia en la peristalsis uterina.
Aumento en el tono uterino en reposo
(>10 mmHg).
Aumento de la fuerza de contraccin
uterina (>120 mmHg).
Etiologa y patogenia,
dismenorrea primaria.
Vascularidad uterina alterada.

Vasoconstriccin.
Disminucin del flujo por presin del
miometrio.
Aumento del consumo local.
Isquemia uterina (angina uterina).
Etiologa y patogenia,
dismenorrea primaria.

Sensibilidad alterada.

Hipersensibilidad de las fibras

nociceptivas a los productos de la
muerte celular.
Etiologa y patogenia,
dismenorrea secundaria.
Causas uterinas.
EPI.
Estenosis cervical.
Plipos.
Miomas.
Adenomioma.
DIU.
Etiologa y patogenia,
dismenorrea secundaria.
Causas extrauterinas.
Endometriosis.
Quistes ovricos funcionales.
Tumores.
Sndrome de colon irritable.
Mutilacin genital femenina
(regiones de frica y Asia).
Endometriosis.
Implantes de tejido endometrial
ectpico.
Producen ms prostaglandinas que el
tejido endometrial uterino.
Pueden estimular directamente nervios
sensoriales.
inflamacin local.
Diagnstico laparoscpico siguiendo la
sospecha clnica.
EPI.
Infeccin de tero y anexos.
C. trachomatis, E. coli, G. vaginalis, N.
gonorrhea.
El dolor persistir todo el ciclo menstrual.
Suele acompaarse de leucorrea,
sangrado intermenstrual y fiebre.
Estenosis cervical.
Obstruccin total o parcial del cuello
uterino.
Aumento de la presin intrauterina
durante la menstruacin.
Congnita o secundaria,
trauma, ciruga, plipo, tumor.
Aumentela probabilidad de desarrollar
endometriosis.
Factores de riesgo,
dismenorrea primaria.

Menarquia temprana.
Menstruacin prolongada.
Cantidad de flujo menstrual.
Tabaquismo.
Historia familiar de dismenorrea.
 Factores de riesgo en controversia,
dismenorrea primaria.

Obesidad.
Alcoholismo.
Actividad fsica.
Bajar de peso (en adolescentes).
Antecedente de abuso sexual.
Transtornos de la personalidad.
Otros transtornos psiquitricos
Cuadro clnico clsico.
Dolortipo clico abdominal bajo o
plvico.
Inicia algunas horas antes o al inicio de la
menstruacin.
Irradiado a espalda y genitales externos.
Sntomas generales.
Astenia y adinamia.
Cefalea.
Cuadro clnico clsico.

Signos y sntomas gastrointestinales.

Nusea y vmito.
Distensin.
Diarrea.
Cuadro clnico.

Sntomas menos comunes.

Mareo.
Ansiedad.
Prdida de la conciencia.
Fiebre.
Cuadro clnico.
Diagnstico.

Los objetivos primarios son:

Identificar la dismenorrea.
Diferenciar entre primaria y secundaria.
Diagnstico,
historia clnica.
Sobre el estado actual,
Caractersticas del dolor.
Relacin con el ciclo menstrual y con la
menarquia.
Atenuantes y agravantes (en particular uso de
AINES).
Grado de discapacidad.
Asociados: nusea, vmito, distensin,
diarrea, astenia, adinamia.
Progresin o falta de la misma.
Diagnstico,
historia clnica.
Sobre los antecedentes,
Historia menstrual.
Uso de anticonceptivos hormonales (y su
efecto en el dolor).
Antecedentes familiares de dismenorrea
primaria y causas secundarias.
Diagnstico,
historia clnica.
Sobrelos antecedentes (para identificar
secundaria),
ETS.
Uso de DIU.
Dispareunia.
Infertilidad.
Ciruga plvica o abdominal previa.
Diagnstico,
exploracin fsica.
Nodularidad uterosacra.
Sugiere endometriosis.
Anexos engrosados.
Sugiere EPI, dolor intenso.
tero aumentado, irregular.
Sugiere mioma uterino.
tero aumentado, esponjoso.
Sugiere adenomioma.
Diagnstico.
Datos de sospecha para primaria:

Inici varios meses despus de la

menarquia.
Inicia con la menstruacin o poco antes.
Dura menos de 72 horas.
Dolor clico, suprapbico.
Exploracin normal.
Diagnstico.
Datos de sospecha para secundaria:

Inici inmediatamente con la menarquia.

Inici despus de los 25 aos.
El dolor inicia con la fase ltea, con el
mximo al inicio de la menstruacin.
Examen plvico anormal.
Sin respuesta al tratamiento usual
(AINEs/ACHs).
Dispareunia.
Diagnstico diferencial.
Eldiagnstico diferencial ms
importante de dismenorrea primaria, es
la dismenorrea secundaria.

El
diagnstico diferencia ms
importante de dismenorrea secundaria
es tumor y embarazo ectpico.
Diagnstico diferencial.
Endometriosis.
Sndrome de colon irritable.
Aborto.
Embarazo ectpico.
Quiste ovrico.
Infeccin de vas urinarias.
EPI.
Estudios de laboratorio.
No hay pruebas especficas para
dismenorrea primaria.
Para dismenorrea secundaria,
Cultivo y pruebas serolgicas para ETS.
Cuenta blanca y velocidad de
sedimentacin globular.
Parcial de orina.
Niveles de GnRH.
Estudios de imagen.
Ecografa abdominal o transvaginal.
Miomas, quistes ovricos, tumores,
embarazo ectpico, DIU.
Hsterosalpingografa.
Plipos, miomas, anormalidades
congnitas.
Tratamiento tiles, con
evidencia.
AINEs (primaria).
Anticonceptivos hormonales (primaria).
Parche trmico (primaria).
Tratamiento posiblemente tiles,
sin evidencia suficiente.
Acupuntura (primaria).
Neuroablacin y neurectoma (primaria y
secundaria).
Intervenciones alimenticias (primaria y
secundaria),
Vitamina B1.
Magnesio.
cidos grasos omega-3.
AINEs.
Primera eleccin.
Eficacia: 64 a 100%.
Sirven como prueba diagnstica.

Inhiben la ciclooxigenasa.
disminuyen la produccin de
prostaglandinas endometriales.
AINEs.
Naproxeno,
250 mg VO c/6 horas.
500 mg VO c/12 horas.
Ibuprofeno,
400-600 mg VO c/6 horas.
cido mefenmico,
250 mg VO c/6 horas.
Hasta 500 mg c/8 horas.
AINEs.
Cualquier otro AINEs funciona.
Incluyendo inhibidores selectivos de
COX2.

Evitar aspirina.
La dosis efectiva para dismenorrea es
muy alta.
AINEs.
Lacausa de falla ms comn es la falta
de apego del paciente.

Hastael 40% de las adolescentes no

logran dosis teraputicas por falta de
apego.
Anticonceptivos hormonales.
Segunda eleccin.
Primera eleccin si se busca un MPF.
Hasta 90% de eficacia.

Suprimen la ovulacin.
Reducen la masa total de endometrio.
Anticonceptivos hormonales.
Etinilestradiol + levonorgestrel.
Etinilestradiol + desogestrel.
Etinilestradiol + norgestimato.
Etinilestradiol + noretindrona.
Una dosis diaria, iniciando el primer da
de la menstruacin. 7 das sin dosis.
Parche trmico.
Proporciona calor
local por 8 a 12
horas.
Eficacia similar a los
AINES (>70%).
Neuroestimulacin elctrica
transcutnea (TENS).
A travs de dos electrodos se hace
pasar una corriente elctrica de alta
frecuencia.
funciona alterando la transmisin del
dolor (no alterando la motilidad uterina).
Neuroestimulacin elctrica
transcutnea (TENS).
Proporciona mejora
parcial del dolor.

Eficacia parcial: 42-

60%.

Acta
de manera
inmediata.
Acupuntura.
Se insertan agujas finas en
diferentes regiones del
abdomen.
Puede pasarse una pequea
corriente elctrica por las
agujas.

Bloquea el dolor a travs al

estimular la produccin de
serotonina y endorfinas.
Acupuntura.

Proporciona mejora
parcial del dolor.

Eficacia
parcial:
hasta 91%.
Neuroablacin uterina y
neurectoma presacra.
Interrupcin quirrgica de las fibras
sensoriales uterinas.
Pueden ser abiertas o laparoscpicas.
Opcin durante cirugas para
endometriosis.
Mejora los ndices de curacin en
dismenorrea secundaria a endometriosis
(de 60 sube a 90%).
Tratamiento.
Cuandofallan todos los tratamientos,
debe considerarse el diagnstico de
dismenorrea secundaria.
Tratamiento,
dismenorrea secundaria.

El
tratamiento va dirigido a resolver la
patologa subyacente.