SEPSIS Y SHOCK SPTICO Dafne Benavides Villavicencio

Tutor: Dr. Claudio Paredes

TIEMPO ES TEJIDO Internado Pediatra 2015
HOJA DE RUTA
Introduccin
Epidemiologa
Etiologa
Definiciones
Criterios de disfuncin orgnica
Variables de signos vitales

Factores de riesgo
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Exmenes complementarios
Diagnsticos direnciales
Manejo
Conclusiones
Referencias
 INTRODUCCIN
Shock sptico es la manifestacin ms grave de una infeccin
Una de las principales causas de mortalidad infantil a nivel mundial.
Considerada una patologa tiempo dependiente que requiere de un diagnstico y tratamiento
precoz.
Prevencin es la mejor estrategia para disminuir la mortalidad.
Existen diferencias claves en relacion a la fisiopatologia, formas de presentacion clinica y
opciones terapeuticas a emplear.
La gravedad y el shock son desencadenados tanto por la infeccin como tambin los
mecanismos compensatorios del husped.
EPIDEMIOLOGA
Las infecciones causan un 68% de la mortalidad en los menores de cinco anos de
edad.
Mortalidad sepsis grave 4-14%, shock sptico 15-35%.

Los pacientes neonatales suponen mas de un 33% del total y los menores de 1 ano
entre un 48-66%.
Un 23% de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) presentan sepsis,
un 4% sepsis grave (SG) y un 2% shock sptico (SS).
Los focos de origen mas frecuentes son respiratorio (54%), abdominal (18%),
bacteremia primaria.
DEFINICIONES
Shock condicin de naturaleza aguda, sindromatica y patologica, donde existe un
insuficiente entrega de oxigeno para cumplir las necesidades metablicas tisulares,
ocasionando un desbalance entre aporte y demanda (disoxia), originada por los
problemas de distribucion del flujo sanguineo.
DEFINICIONES
CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGNICA
VARIABLES DE SIGNOS VITALES
ETIOLOGA
Bacterias y virus son los ms frecuentes

Bacterias Virus
Staphylococcus aureus incluyendo cepas
resistentes a la meticilina (MRSA) VRS
Staphylococcus coagulasa Parainfluenza
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Adenovirus
Streptococo del grupo B Metapneumovirus
Pseudomonas aeruginosa Virus del dengue
Escherichia coli Virus influenza H1N1
Enterococcus
Klebsiella En pacientes
Streptococo alfa en los nios con leucemia inmunocomprometidos: EBV, CMV
mieloide aguda con mucositis y neutropenia y Adenovirus.
FACTORES DE RIESGO
Tener menos de un mes
Lesiones graves (trauma mayor, quemaduras o heridas penetrantes)
Condicin mdica crnica debilitante (neumona por aspiracin frecuente, cardiopata
congnita no corregida, etc.)
VIH, inmunodeficiencia congnita
Desnutricin severa
Disfuncin esplnica o inmunomoduladores (quimioterapia)
Grandes incisiones quirrgicas
Catteres vasculares u otros dispositivos invasivos (tubo endotraqueal, Sonda Foley, etc.)
Anormalidades del tracto urinario con infeccin frecuente
Factores protectores
Lactancia materna
Correcta inmunizacin
Sanitizacin
Suplemento de vitaminas y minerales
Antibioterapia
Resucitacin con fluidos

Poblacin de riesgo
Poblacin neonatal de bajo peso
Inmunodeprimidos primarios y
secundarios
Comorbilidades asociadas (ej:
cardiopatas complejas)
Pobre cobertura de inmunizaciones
FISIOPATOLOGA Actualizacin de conceptos
ENDOTELIO
En condiciones normales la clula endotelial tiene cuatro funciones basicas:
1. Control de la coagulacion manteniendo un balance entre la coagulacion y la fibrinolisis.
2. Regulacion del tono vascular.
3. Control de la permeabilidad vascular.
4. Regulacion de la adhesion y migracion de los leucocitos y macrofagos.
QU OCURRE?
Isquemia tisular falta de oxgeno en relacin con la necesidad de oxgeno.
LESIN CITOPTICA lesin celular directa por los mediadores proinflamatorios.
Tasa de alteracin de la apoptosis.
 FISIOPATOLOGA
Colonizacin y translocacin Respuesta inflamatoria Dao endotelial
bacteriana

Bacteremia comensal Activacin de liberacin de Respuesta es patolgicamente

Membranas mucosas de tracto mediadores endgenos como excesiva.
GI, respiratorio y urogenital - citoquinas. Aumento de la permeabilidad
-> inmunidad propia. Factor de necrosis tumoral vascular
Colonizacin--> adherencia (TNF) y la interleuquina 1 (IL-
de la bacteria a la mucosa 1):
Inmadurez inmune, produccin de oxido
insuficiencia anatmica de la nitrico (NO).
barrera mucosa o alteracin la expresin de
de la microflora. molculas de adhesion
leucocitaria
Inducen un estado
protrombotico y fibrinolitico
 FISIOPATOLOGA
Hibernacion celular
Shock + hipoxia Disfuncin como causa de
titular mitocondrial falla organica
multiple
Tres los mecanismos que Inhibicin o dao directo de Hipoxia titular -->
ocasionan hipoxia las mitocondrias por los disminucin produccin
mediadores inflamatorios
celular: (NO) --> disminucin en la ATP --> perdida de
falla produccin de energa. integridad celular. -->
macrocirculatoria A pesar de incrementar la muerte celular? --> FOM?
Falla microcirculatoria pO2 a los tejidos, el consumo
de oxigeno (VO2) persiste
falla mitocondrial o bajo (en la Sepsis est
hipoxia citopatica disponible pero no es
utilizado)
 Precarga

Contractilidad

Postcarga
MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
Diagnstico CLNICO
Debe ser sospechado cuando los nios con fiebre y taquicardia presentan adems, alteracin del estado
mental y/o signos de compromiso de la perfusin tisular.

Clnica se produce por:

Inflamacin sistmica
Disfuncin cardiovascular
Disponibilidad de oxgeno disminuida
Metabolismo tisular alterado
VALORACIN INICIAL
TRINGULO DE EVALUACIN PEDITRICA
Apariencia, respiracin y circulacin

Apariencia: Nivel conciencia, contacto con el medio, actividad espontnea

Postrado, quejumbroso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso (hipoperfusin cerebral)

Respiracin: Taquipnea, disnea, etc. Pensar en foco respiratorio (neumona, empiema)

o secundario a acidosis metablica.
Circulacin: Plido, piel moteada, fros, pulsos alterados.
ANAMNESIS
Historia detallada de la enfermedad actual junto con las caractersticas de sus
sntomas y del tiempo de evolucin, agregar:

Antecedentes mrbidos relevantes

Estados de inmunosupresin (DM, corticoides, VIH, etc.)
Medicamentos que ha recibido el paciente
Alergias medicamentosas
Tratamientos antibiticos previos
Colonizaciones previas por grmenes potencialmente patgenos
EXAMEN FSICO
Aspecto txico
Signos vitales:
Hipotensin (tardo), taquicardia (lo ms precoz) o bradicardia, taquipnea, fiebre o
hipotermia.
Piel y fanreos:
Piel fra y plida. Llene capilar enlentecido. Petequias y equimosis en algunos casos.
Nivel de conciencia:
Ansiedad, agitacin, confusin, letargo, aptico, obnubilado, coma.
Respiratorio:
Disnea, taquipnea, uso musculatura accesoria.
En caso de auscultacin alterada, evaluar foco pulmonar.
Renal
Oliguria Disminucin perfusin renal
** Lactante menor: Inespecfico.
Inestabilidad trmica con hipotermia, apneas, bradicardia e irritabilidad.
 EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma leucocitosis/leucopenia, neutrofilia/neutropenia,
trombocitopenia.
Apoyar el diagnstico clnico Gases arteriales hipoxemia, acidosis metablica o mixta.
de sepsis.
PCR
Valorar la repercusin de la
Hemocultivos
misma, su gravedad, su evolucin
y su pronstico. Urocultivo

Establecer el foco origen de ELP hiponatremia, hiper-hipokalemia

la infeccin. BUN/Creatinina ambas elevadas

Averiguar el agente Glicemia hipoglicemia

etiolgico. Funcin heptica
Pruebas de coagulacin
Calcemia hipocalcemia
Lactato
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Shock hipovolmico: Gastroenteritis con deshidratacin, quemaduras, hemorragias,
vmitos.
Shock cardiognico: Enfermedad cardaca congnita, arritmias cardacas.
Hipertermia Ambiental
Errores innatos del metabolismo
La hiperplasia suprarrenal congnita shock refractario
La malrotacin con vlvulo, intususcepcin, enterocolitis necrotizante
Exposiciones txicas
Encefalopata bilirrubina aguda
MANEJO
Objetivos
Restablecer perfusin tisular
Remocin de foco infeccioso
Mantener o reestablecer va area, oxigenacin y ventilacin.
MANEJO PRIMERA HORA
Establecer el ABC de la reanimacin
Administracin de oxgeno.
Monitorizacin de FC, FR, ECG continuo, oximetra de pulso y PA no invasiva.
Canalizacin de 2 vas perifricas o en su defecto va intrasea.
Fluidoterapia: Suero fisiolgico 20 cc/Kg en 5-10 minutos por 3 veces. Hasta
60cc/kg a 200cc/kg.
Extraccin de muestra para analtica.
Valorar peridicamente la necesidad de intubacin segn estado de conciencia,
situacin cardiorespiratoria y respuesta al tratamiento.
 MANEJO PRIMERA HORA
Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar foco tras
estabilizacin inicial.
Iniciar antibioterapia previa extraccin de cultivos y siempre en la primera hora
de la sospecha clnica.
- Ceftriaxona + aminoglicosido (>3 meses)
- Ceftriaxona + ampicilina (<3 meses)
- Ampicilina + Aminoglicosido en RN
Drogas vasoactivas en shock refractario a fluidos.
Corticoides en shock refractario a drogas vasoactivas
METAS Y OBJETIVOS DEL MANEJO
CONCLUSIONES
rgano diana es endotelio Mitocondria?
Enfermedad grave que requiere manejo agresivo, protocolizado y rpido.
La evolucin de estos pacientes es tiempo dependiente, existiendo una hora de oro
importante el diagnstico y tratamiento precoz.
Diagnstico es CLINICO, exmenes complementarios solo tiles como predictores y
pronstico.
Hipotensin en shock sptico en nios NO signo tardo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Shock sptico en pediatra I. Enfoque actual en el diagnstico y tratamiento. Alejandro Donoso
F. Daniela arriagada S. Rev Chil Pediatra 2013; 84 (5): 484-498.
Shock sptico en pediatra II. Enfoque actual en el diagnstico y tratamiento. Alejandro
Donoso F. Daniela arriagada S. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 606-615.
Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y Shock sptico en
pediatra. Alonso Salas MT, Carlos Vicente Juan Carlos.
El shock sptico: el reconocimiento rpido y reanimacin inicial en los nios. Scott L Weiss, MD.
Wendy J Pomerantz, MD, MS. 11 de diciembre 2014.
Fisiopatologa de la sepsis. Remi Nevire, MD. 27 de junio 2014. UpToDate.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y sepsis en nios: Definiciones,
epidemiologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico. Wendy J Pomerantz, MD, MS de
Scott L Weiss, MD. 19 de noviembre 2014. UpToDate.