CASE

REPORT
PERITONITIS ec APENDISITIS PERFORASI

Pembimbing:
Puspa negara dr. Darmo
FAA 113 013 Sumitro, Sp.
B

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK SMF BEDAH

RSUD DR DORIS SILVANUS
PALANGKA RAYA
IDENTITAS

Nama : Tn.J
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : PT Windu
Nabatindo Lestari
Kamar : Dahlia EB
MRS : 16/05/17
No.RM : 25.98.19
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri di keseluruhan perut

 ANAMNESIS KHUSUS
Berawal Nyeri terus Nyeri semakin
Nyeri perut seluruh menerus, nyeri memberat dan terus
lapang perut sejak 3 berpindah dari ulu menerus. Nyeri
minggu SMRS hati ke perut kanan seperti tertusuk-
bawah tusuk

Nyeri memberat saat

Nafsu makan
Mual +, muntah + perut ditekan dan
menurun +
bergerak

Perut terasa kembung Tidak ada berobat

Pernah demam SMRS
+ dokter
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1 tahun yang lalu pernah merasakan hal yang sama, namun berobat ke
dukun kampung. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, alergi
obat, maupun penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, dan
asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa seperti

pasien. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit kencing
manis, tekanan darah tinggi maupun sakit jantung.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4c

Kepala : Normocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-) pupil bulat isokor, refleks pupil +/+
Hidung : discharge (-/-) deviasi septum (-/-)
Telinga : bentuk normal, otorea (-/-)
Mulut: mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-)
Lidah : lidah berwarna merah, tidak ada coated tongue
Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
STATUS GENERALIS

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea
mid clavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I II murni reguler, murmur (-),
Pulmo
Gallop (-)
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil pada hemithoraks
kanan dan kiri
simetris, tidak teraba massa dan tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor pada hemithoraks kanan dan kiri
Auskultasi : VBS ka=ki, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen

Inspeksi : tampak datar simetris

Palpasi : NT/NL +/+, Defans Muscular +, hepar dan lien tidak
teraba
membesar,Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -
/-
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+)
 Punggung : CVAA : Nyeri tekan -/-, Nyeri ketok-
/-
Genitalia : rectal touche tidak dilakukan

Ekstremitas
Atas : Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat
Bawah : Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral
hangat

Status Lokalis
a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
Inspeksi
Datar
Tidak tampak kemerahan/luka/bekas operasi
Palpasi
Massa (-)
Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di
McBurney, NT perut kiri
Rovsings sign (+); psoas sign (+); obturator
sign (+)
Defense muscular (+)
Distensi abdomen
Perkusi
 DIAGNOSIS BANDING

Peritonitis ec suspek appendicitis perforasi

Urolitiasi Dextra
 PENATALAKSANAAN
UMUM

(Cairan infus RL 40 tpm

Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Omenprazole 2x8 gr IV
Spuling NaCl biasa setiap 8 jam jika cairan NGT
hitam.
Puasa
KIE keluarga
Cek lab ulang
Puasa
Pasang NGT Pasang DC
Rontgen abdomen 3 posisi dan Thorax PA
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Darah lengkap
HB : 14,2 g/dL
Leukosit : 14,83 x 103/uL
Neutrofil : 91,4%
Eritrosit : 4,66 x 10^6/uL
Trombosit : 227 x 103/uL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis ec appendicitis akut perforasi

PENATALAKSANAAN

KHUSUS

Pasien direncanakan dilakukan laparatomi

TINJAUAN PUSTAKA
AKUT ABDOMEN
Akut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan
nyeri sebagai keluhan utama.

Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan

berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi
yang memerlukan tindakan pembedahan
APPENDISITIS
ANATOMI APPENDIX

Posisi apendiks terbanyak

adalah

1. retrocaecal (74%),
2. pelvic (21%),
3. patileal (5%),
4. paracaecal (2%),
5. subcaecal (1,5%)
6. preleal (1%).
 DEFINISI

Peradangan dari apendiks veriformis, dan merupakan

penyebab abdomen akut yang paling sering.
 EPIDEMIOLOGI

Pria dibanding wanita yakni 1,3:1.

Apendisitis dapat ditemukan pada semua usia.
Insidensi tertinggi pada kelompok usia 20 hingga 30

Peranan Obstruksi
Peranan lingkungan (faktor dominan)
Asupan rendah serat akan
berkontribusi pada closed-loop obstruction, dimana
perubahan motilitas, flora fecalith menjadi penyebab tersering.
normal, dan kondisi lumen,
yang selanjutnya menjadi Penyebab obstruksi lainnya ialah
hiperplasia jaringan limfoid pada
predisposisi terbentuknya mukosa dan submukosa, biji-bijian,
fecalith.
neoplasma seperti karsinoma dan tumor
karsinoid terjadi pada sekitar 2% kasus,
atau oleh benda asing, yang sangat
jarang terjadi serta bola cacing
(Ascaris).
ETIOLOGI
Peranan dari Flora Kolonik
Normal
Aspirasi pada apendiks yang
inflamasi sekitar 60% adalah
anaerob, berbeda dengan apendiks
normal yang hanya sebesar 25%.
Spesimen jaringan dari apendiks
yang inflamasi semua
memperlihatkan hasil kultur E. coli
dan spesies Bacteroides. Koloni
flora normal berperan dalam
perkembangan apendisitis akut
menjadi gangren dan perforasi.
Fecalith, hipertrophy jaringan limfoid
 KLASIFIKASI

APPENDISITIS

APPENDICITIS APPENDICITIS
APPENDICITIS
AKUT TANPA AKUT DENGAN
KRONIK
PERFORASI PERFORASI
1. LOKAL PERITONITIS
2. ABSES
3. PERITONITIS
GENERAL
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS

Terdapat juga keluhan Biasanya juga terdapat

anoreksia, malaise, dan konstipasi, tetapi
demam yang tidak terlalu kadang-kadang terjadi
tinggi. diare, mual, dan muntah.

Bermula dari nyeri di

daerah umbilikus atau Bertambah nyeri pada
periumbilikus (nyeri
bersifat severe dan
pergerakan, berjalan,
steady) beralih ke atau batuk
kuadran kanan bawah

GEJALA
Tanda-tanda

PE :
Tanda vital tidak terlalu berubah (bila
berubah : tanda-tanda komplikasi)
Demam ringan (37,5-38)
Posisi tidur, berjalan
Peristalsis normal atau sedikit menurun
Nyeri yang menunjukan tanda rangsang
peritoneum lokal di Mc.Burney
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Defans muskuler
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
Rovsing sign:
Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri
Blumberg sign:
Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri
dilepaskan
Nyeri kanan bawah bila peritoneum
bergerak seperti nafas dalam, berjalan,
batuk, mengedan
Pemeriksaan Fisik

Rovsings sign
Obturator sign
Psoas sign
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks.
 Pemeriksaan Fisik
Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Tonus musculus sphincter ani baik

Ampula kolaps
Nyeri tekan pada daerah jam 09.00-
12.00
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM : PENCITRAAN :
Radiografi
Berguna untuk mencari
Leukosit
rata-rata gejala komplikasi
10.000-
18.000/mm3 Memperlihatkanbayangan
,>20.000/m
m batu radiopak didaerah
tersebut
Shift to USG
the left

Gambaran: dilatasi lumen,

dinding tebal
dominan
PMN
LED
(infilrat)
 Plain radiographic image of the
abdomenrevealing an appendicolith
(arrow) in the right lower quadrant.
Graded compression ultrasound of the right lower quadrant reveals
a non-compressible, enlarged appendix(arrows). Definition of the
bowel wall layers, particularlythe echogenic submucosa, is lost,
suggesting perforation.
 ALVARADO SCORE
SYMPTOM :
Migrate point pain :1 Nilai 7:
ANOREXIA :1 Appendisitis akut yang perlu
NAUSEA/VOMIT :1 pembedahan dini
SIGN
Nilai 5-6:
RLQ tenderness :2 Possible appendisitis tidak perlu
Rebound :1 pembedahan antibiotik
Temperature :1
Lab Nilai 1-4:
dipertimbangkan appendisitis
Leukositosis :2 akutobservasi
Left shift :1
 PENATALAKSANAA
N

Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi) !!!

Operasi tergantung waktu

Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi

Apendisitis perforasi (cito)

Local atau umum, segera lakukan laparotomi
Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk gram (-) dan (+)
sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan sebelum operasi

Apendisitis abses (cito)

Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal anastesi dan
bila mungkin extra peritoneal.
Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
 DIAGNOSIS
BANDING

Infeksi
Gastroenteriti panggul

Urolitiasis
pielium/
KET ureter
kanan
Penyakit
saluran
cerna
lainnnya
 KOMPLIKASI
Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix
akanmengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat
meliputi seluruhperut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler
di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik (Syamsuhidajat,
1997).

Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun
kronis.Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan
yang menginfeksi tersebarluas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis
generalisata. Dengan begitu, aktivitasperistaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian
menjadi atoni dan meregang. Cairan danelektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi,
gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkinsyok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah,
Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyiusus menghilang (Price dan Wilson, 2006).

Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh
omentum.Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila
tidak terjadi peritonitisgeneralisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif
ditandai dengan keadaan umum masihterlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda
peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massaapendix dengan proses meradang
telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada
tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dannetrofil
normal (Ahmadsyah dan Kartono, 1995).
 PROGNOSIS

Mortalitas:
- 0,1% pada appendicitis akut
- 3% bila ruptur
- 15% bila ruptur pada geriatri.
Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli
paru, aspirasi.
Komplikasi yang mungkin terjadi:
Akut: infeksi luka operasi.
Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.
PERITONITIS
DEFINISI

Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang

melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya.

Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen)

yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak
bedah.
ANATOMI PERITONEUM

Gambar 3. Potongan sagittal dari abdomen yang memperlihatkan peritoneum

parietal dan visceral
Gambar 4. Ligamen peritoneum
dan omentum
Gambar 5. Jalur medulla spinalis untuk
sensasi visceral
 EPIDEMIOLOGI
Infeksi intraabdominal
Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting
Era antibiotika : Mortalitas 10 20 %.
Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis, perforasi typhus abdominalis,
trauma organ hollow viscus.
 KLASIFIKASI

PERITONITIS

PERITONITIS PERITONITIS PERITONITIS TERISER

PRIMER SEKUNDER

a. Peritonitis spontan pada anak

b. Peritonitis spontan pada dewasa a. Peritonitis perforasi akut a. Peritonitis tanpa sebab yang jelas
c. Peritonitis pada pasien CAPD b. Peritonitis pasca operasi b. Peritonitis kibat jamur
d. Peritonitis tuberkulosa dan c. Peritonitis pasca trauma c. Peritonitis with low grade pathogenic
granulomatosa bacteri
 PERITONITI
S
PERITONITIS
PERITONITIS SEKUNDER PERITONITIS TERSIER
PRIMER
Akibat proses patologik yang terjadi dalam
Peritonitis spontan abdomen. Peritonitis yang sudah ditangani
lewat operasi tetapi mengalami
Melalui penyebaran limfatik dan Paling sering terjadi. kekambuhan kembali
hematogen.
Paling sering diakibatkan oleh: perforasi Terapi peritonitis primer &
Kejadiannya jarang apendisitis, perforasi infeksi lambung dan sekunder tidak adekuat
usus, perforasi usus besar akibat
divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain Immunocompromised
MANIFESTASI KLINIS

ANAMNESIS Onset akut

Nyeri bersifat tumpul, tidak jelas tajam,
terlokalisir

Demam

Anoreksia

Mual, Muntah

Perut kembung

Sulit BAB, flatus

Riwayat penyakit
 Tampak sakit ringan - berat
PEMERIKSAAN
FISIK Penurunan kesadaran
Terlihat menahan sakit
Demam dapat mencapai > 380 C (tetapi harus
waspada pasien sepsis, suhunya mungkin
hipotermia)
Takikardia, takipneu
Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan,
nyeri lepas, defance muscular, tanda-tanda
ileus paralitik : bising usus menurun.
Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan.
Produksi urin berkurang.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratorium
Hemoglobin : Mungkin anemi
Leukositosis/leukopenia
Shift to the left
Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium,
AGD
Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier)

X ray
Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-)

USG
USG = koleksi cairan (abses)
X-RAY
Ileus merupakan tanda tidak khas pada
peritonitis
Udara bebas dalam rongga abdomen
terlihat pada kasus perforasi
TATALAKSANA

a. Terapi umum
Terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi,
resusitasi cairan dan elekrolit.

b. Terapi khusus
Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan
terapi bedah.
Prinsip penatalaksanaan:
(1) mengontrol sumber infeksi
(2) menghilangkan bakteri dan toksinnya
non operatif
(3) menstabilkan fungsi system tubuh
(4) mengontrol proses inflamasi

Terapi non operatif termasuk;

(1) pemberian antimikroba sistemik,
(2) perawatan intensif,
(3) pemberian nutrisi yang cukup,
(4) terapi modulasi respon inflamasi
a. Antimikroba
Lama pemberian lama : 10 hari baru : 5
hari
b. Drainase nonoperatif
Laparotomi untuk Peritonitis Akut
Prinsip I : Repair
Kontrol sumber infeksi
Principle 2: Purge
Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal toilet)

1. Disertai pembilasan sebersih mungkin

2. Debridement radikal
3. Penutupan sumber kontaminasi :
simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.
4. Lavase peritoneal pasca bedah
5. Luka abdomen terbuka
Staged laparotomy
Etappen lavage
PROGNOSIS

Tabel. Tingkat mortalitas peritonitis umum berdasarkan etiologic