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Coagulao Sangunea:

Fisiologia, monitorizao e
tratamento de coagulopatias
perioperatrias
Pedro Henrique Pacheco
Amanda Hartel
Discrasia sangunea em cirurgia,
principalmente cardaca e em urgncia.
Aspectos tcnicos
Casos clnicos
Concluses
Casos Clnicos
Caso 1
Paciente: masc., 72a, HAS, DM Tipo II, dislipidmico, com angina estvel.
Ao CAT: leses obstrutivas importante em Da, Mg e Dp.

Cirurgia: Revascularizao do miocrdio (Ma Da, Sf Mg e Dp), sem


intercorrncias. CEC = 70min e Anxia = 60min.

460 mls
TCA = 136s
ml
Resultado da tromboelastometria

Conduta: 1 mg/kg de sulfato de protamina

Caso 1
Caso 1
15 min aps protamina

Antes
Evoluo do Sangramento

Interveno

Caso 1
Caso 02

62a, masc, Re-op. de TVM + reparo


tricspide + ablao cirrgica da FA.
CEC de 110 min. Evoluiu com sangra-
mento excessivo ps-protamina.

Conduta Fibrinognio sinttico 4g


(50 mg/Kg)
Caso 2
Caso 3

Conduta cido tranexmico 20mg/Kg


Sangramento Excessivo
Usar sangue total?????
20% das transfuses sanguneas nos EUA esto
relacionadas cirurgia cardaca1
O sangramento excessivo ps-cec ocorre entre 0,6 a
15% dos casos2
2 a 6% dos pacientes so submetidos toracotomia
exploradora por sangramento, com aumento na
mortalidade (2-3 x), tempo de internao e custos
hospitalares3

1 - Seminars in Cardiothorac and Vasc. Anesth 2005;9:53-63


2 - Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:9-16
3 - Ann Thorac Surg 1995;59:664-667
Transfusion 2004;44:1453-1462
Transfusion 2004;44:1453-1462

Transfusion 2004;44:1453-1462
Estudo de coorte, retrospectivo.
8724 pacientes
Transfuso x no transfuso

Circulation 2007;116:2544-2552
Circulation 2007;116:2544-2552
Vamos relembrar a cascata de coagulao?
TESTES LABORATORIAIS E
INTERPRETAO CLNICA
CONTAGEM DE PLAQUETAS(raro quando a contagem de plaquetas acima
de 20.000/ml)
TEMPO DE SANGRAMENTO(pouco efeito preditor de sangramento cirrgico,
uma vez que afetado pelo hematcrito, grau de hidratao, e uso de agentes
antiagregantes.)
TEMPO DE COAGULAO ATIVADO (pacientes que estejam em uso de
heparina e se deseja avaliar sua neutralizao com Protamina)
TEMPO DE TROMBOPASTINA PARCIAL ATIVADA ( TTPA ) (monitorizao
do uso de heparina no fracionada ou no diagnstico de coagulopatias
congnitas, como a Hemofilia A e hemofilia B).
TEMPO DE PROTAMINA ( TAP ) - monitorar a terapia de anticoagulantes
orais, como warfarin
Obs.: alterao de TAP e TTPA, a primeira vista, deve-se pensar em um defeito
na via comum de coagulao, como por exemplo um defeito no fibrinognio
TEMPO DE TROMBINA (til no paciente em uso de heparina, pois nveis
muito elevados deste podem necessitar de mais trombina para que haja a
converso de fibrinognio em fibrina)
DOSAGEM DE FIBRINOGNIO (deficincia hereditria de fibrinognio
extremamente baixa, porm em casos de CIVD ( coagulao
intravascular disseminada) so mais comuns.
PRODUTOS DE DEGRADAO DA FIBRINA (D-dmero, que um
produto da ao da plasmina sobre a fibrina. Utilidade prtica no
rastreio de processos trombticos).
TROMBOELASTROGRAFIA (avalia qualitativamente o cogulo a partir
das suas propriedades viscoelsticas. um teste que pode nos mostrar
diversas informaes e detectar com certa preciso se um defeito
decorrente da coagulao primria (plaquetas ), secundria ( fatores de
coagulao ) ou fibrinlise ( plasmina ). tromboelastometria rotacional,
onde se obtm informaes muito similares e que podem ser teis a
beira do leito)
TTPa Limitaes:
Avaliao somente da hemostasia
TP (INR) plasmtica
Demanda de tempo
Contempla somente o incio da
TCA
coagulao
No avalia disfuno qualitativa
Fibrinognio plaquetria e do fibrinognio
Sofre influncia da hemodiluio
Plaquetas Testes realizados a 37 C
Hiperfibrinlise ? CIVD ?

Cirrgico ? Disfuno plaquetria ?

Consumo ?
Diluio ?

Desfibrinonegemia ?

Anticoagulao ? Hipotermia ?

Droga ?
Plasma fresco
Congelado ?

Fibrinognio sinttico ?
Complexo protrombnico ?
Fator VII ativado ?
Fator XIII ?

?
Protamina ?
Anti-fibrinoltico ?
DDAVP ?

Concentrado de
Plaqueta ?

Crioprecipitado ?
Concentrado
de hemcias ?
Plasma fresco
Congelado ?

Fibrinognio sinttico ?
Complexo protrombnico ?
TROMBOSE
Fator VII ativado ?
Fator XIII ?
TRALI
TACO
TRIM
ALERGIA
TROMBOSE
Protamina ?
EFEITOS HIPOTENSO
Anti-fibrinoltico ?
ALERGIA
ADVERSOS ! DDAVP ?
INFECO
BACTERIANA

ALERGIA
Concentrado de
Plaqueta ?
INFECO
Crioprecipitado ?
ALERGIA
Concentrado
de hemcias ?
Mobilidade
Fcil manuseio
Rapidez do resultado
Tratamento direcionado
Mtodo que permite a avaliao global do
processo de iniciao, formao,
estabilizao e lise do cogulo
Documenta as interaes bioqumicas e
celulares atravs de um registro grfico
TEG 5000 ROTEM Delta

- 2 canais - 4 canais
- Pipetagem manual - Pipetagem automtica
Alemanha Harter em 1948
EUA 1973 (transplante heptico)
1987 Uso em cirurgia cardaca
1996 - Incorporao da marca TEG pela
Haemoscope Corporation
1999 lanamento do ROTEM pela Pentapharm
GmbH (TEM Innovation GmbH)
Tromboelastografia clssica (TEG) X
tromboelastometria rotacional (ROTEM/TEM)
TESTE Ativador Inibidor Objetivos
EXTEM Tromboplastina tecidual (fator Avaliao da formao do cogulo,
tecidual) + Ca2+ polimerizao da fibrina e fibrinlise,
pela via extrnseca
INTEM Ativao de contato (cido elgico) Avaliao da formao do cogulo,
+ Ca2+ polimerizao da fibrina e fibrinlise,
pela via intrnseca

FIBTEM Ativao do fator tecidual + inibio Avaliao da coagulao sem ao


plaquetria (citocalasina D) + Ca2+ plaquetria. Avaliao qualitativa do
fibrinognio
APTEM Ativao do fator tecidual + inibio Inibio da fibrinlise in Vitro
da fibrinlise (aprotinina) + Ca2+
HEPTEM Ativao de contato + heparinase + Avaliao da hemostasia sem ao da
Ca2+ heparina
Identificao especfica e precoce do distrbio da coagulao, proporcionando
uma terapia intra-operatria mais apropriada.
Anesth Analg 1999;88:312-9

Menos plasma ( 4 de 53 pac. X 16 de 52 pac.) (p=0,002)


Menos plaquetas (7 de 53 pac. x 15 de 52 pac.) (p<0,05)
Menos conc. de hemcias (22 de 53 pac. X 31 de 52 pac.) (p=0,06)
Ann Thorac Surg 2007;83:27-86
Parece ter um impacto
positivo na sade dos
pacientes, reduzindo
complicaes e mortalidade
Reduo de custos associados
ao nmero de transfuses de
sangue e hemocomponentes,
e suas complicaes
Apresenta impacto
econmico positivo em
cirurgia cardaca
Tratamento especfico ps tromboelastrografia
Alta incidncia de sangramento excessivo em
cirurgia cardaca, com CEC principalmente.
Limitaes dos mtodos convencionais de avaliao
da coagulao
Guidelines recomendando o uso da TE para otimizar
diagnstico e terapia transfusional
Carncia de estudos bem desenhados
Necessidade da avaliao do custo x oportunidade,
de forma individualizada.
Um futuro promissor?
Estudo retrospectivo
Perodo de 1 ano (6 meses antes e 6 meses aps ROTEM)
1422 pacientes (70% RVM primria)
Objetivo: anlise de custo

Concluso: A utilizao do ROTEM custo-efetiva