FARMACOLOGIA ENDODONTICA

CONTROL DEL DOLOR

PARA CONTROLAR EL DOLOR CON XITO SE

DEBE POSEER UN CONOCIMIENTO PRECISO
DE LA BIOLOGA DEL SISTEMA DOLOROSO DE
TODO EL ORGANISMO ,

AS COMO LOS MECANISMOS MEDIANTE

LOS CUALES LOS FRMACOS y LOS DIVERSOS
TRTAMIENTOS ALIVIAN EL DOLOR
Una revisin exhaustiva del dolor en
endodoncia debe incluir :

El diagnstico del dolor odontognico

no odontognico
Una explicacin de los mediadores de la
inflamacin pulpar y perirradicular
Una revisin de la farmacologa de los
anestsicos locales
 SISTEMA DEL DOLOR TRIGEMINAL

Cuando los estmulos son suficientes para

causar lesin en los tejidos o liberan
mediadores inflamatorios,
las terminaciones nerviosas de la pulpa y los
tejidos perirradi descarga mensajes al SNC
que se percibe como dolor
Los investigadores han comprobado q el dolor
es un sistema complejo, d grado variable:

- Comienza con la deteccin en la periferia dl

estmulo nocivo x ls tejids
- Lleva acabo el procesmient a nivel d la
mdula espinal, y
- Acaba cn la percepcin dl dolor en las
regiones superiores dl cerebr (corteza cerebrl
1 PASO. DETECCIN DEL DOLOR:
En el sistema trigeminal:
Existen varis tips de neurons perifrics como:
- Fibras A alfa > dimetro y ms mielinizado
- Fibras A- B y fibras A-y, asociads cn funcions
motoras
- Fibras A gama + pequeos y -s mielinizadas
- Fibras C amielnics, son las ms peques y
condce la informacin que va a ser percibida
como dolor
Estas 2 fibras sensibles al dolor (A-gama Y C)
o nociceptores (se encuentra en la pulp dentl
conducen la informacin que va a ser
percibida como dolor
La pulpa tiene de 3 8 veces ms fibras C
amielnicas q fibras A-gama.
Otra clase de fibra C pulpar (eferentes
sinptics regulan el flujo sanguneo
 MEDIADORES INFLAMATORIOS

Los mediadores qumicos son liberados en la

pulpa inflamada y tejidos perirradiculares
Entre los mediadores inflamatoris mejor
estudiads estan las prostaglandinas (PG)
Las (PG) derivan del cido araquidnico por
la accin del sistema enzimtico de la
ciclooxigenasa (COX).
Hay 2 formas de enzimas COX. COX-1 y COX-
2 que son productores de PG.

Las PG por si solas no produce dolor , pero

sensibilizan los nociceptores (firb nerviosas
sensibles al dolor que se encuentran en la
pulpa dental)
Si mediante antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) o corticoides se puede reducir la
concentracin de PG en la pulpa infl y tejidos
perirradiculares:
- el dolor postoperatorio se puede aliviar, y
- conseguir una anestesia local ms profunda
pacientes con hiperalgesia de origen pulpar
 SIGNOS Y SNTOMAS DEL DOLOR PULPAR Y DE
LA PERIODONTITIS PERIRRADICULAR AGUDA

Las caractersticas de la percepcin de dolor

procedente de una inflamacin aguda son:
1. Alodinia
2. Hiperalgesia y
3. Dolor espontneo
Estas 3 caractersticas mencionads se observan
en pacientes con dolor inflamator de origen
pulpar:
1. Alodinea trmica (dolor a bebidas fras) y
Alodinea mecnica (dolor al morder sobr el diente)
2. Hiperalgesia se presenta en pacientes con dolor
endodntico a los estmulos nocivos (aerosoles,
refrigerantes)
3. Dolor espontneo aparece en forma de episodis
sin provocacin
 ANALGSICOS DE ACCIN PERIFRICA

Varias clases de frmacos tienen el potencial

de reducir la produccin de agents que causan
dolor directamente o por sensibilisacin de
los nociceptores perifricos

Estos frmaco incluyen los antiinflamatorios

no esteroideos (AINE), corticoides y opioides
 PREDICTORES DEL DOLOR
POSTOPERATORIO DE LA ENDODONCIA

Aunque el TE permite a los pacients no sentir

prcticament dolor durante el tratamiento
Es posible que an muestren cierto grado del
dolor, moderado o intenso despus de las
visitas.
Son pocos los que tienen las reagudizaciones
(Flare Ups) es decir un problem postoperatori
- refieren dolor intenso,
- tumefaccin o sensacin de presin en el
interior de la mandbula o maxilar a 1 o 2
das del tratamiento (con tcnica clsica de
limpieza y modelado)
PREDICTORES. Con el objeto de predecir mejor la
probabilidad de presentar una reagudizacin o
un dolr postoperat se hiciern muchos estudios:

Presenci de dolr o alodini mecnic preoperat

(sensibilidad a la percusin o dolor )
constituye un predictor positivo d la aparicin
de dolor postoperat
Alergia
Retratamiento
Casos de reendodoncia
Mujeres ms de 40 aos
En los dientes con necrosis pulpar
Reendodoncia en pacientes con periodontitis
apical ( % alto)

Los estudios recomiendan que el tratamiento

de los dientes con periodontitis apical no debe
finalizarse en una sola visita
El estado de la pulpa predijo una serie de
reagudizaciones
- Los dientes con necrosis pulpar tuvo una
incidencia significativa + elevada de reagudiz
que los dientes con pulpa vital.
El estado del tejido perirradicular tambin
predijo reagudizaciones.
- Periodontitis apical crnica y agudo,
- Absceso apical agudo
Los pacientes tratados en una visita tiene
ms probabilidad de tomar analgsicos

Resumen
El factor que > predice la aparicin de
dolor en el postoperatorio de la
endodoncia es la presencia de dolor
 ANALGESICOS

1. ANALGSICOS NO OPICEOS

2. ANALGSICOS OPICEOS
 1. Los analgsicos no opeceos
El AINE es muy efectivo en el tratamiento del
dolor de origen inflamatorio.
. Ibuprofeno. Es el prototipo de AINE, su
eficacia y seguridad est bien
documentados.
. Ketoprofeno. Su potencial analgsico es >
que el Ibuprofeno.
.Otro Aine q puede ofrecer ciertas ventajas
es el Etodolaco tiene efectos mnimos de
irritacin gastro intestinal,
 Limitaciones e interacciones
farmacolgicoas
El odontlogo adems de conocer su eficacia
analgsica, debe conocer tambin, las
limitaciones y ls interacciones farmacolgicas
de los analgsicos no opiceos que se utiliza
para el X.
los AINE tiene un techo analgsico:
- Limita la concentracin mxima d analgesio
conseguido
los AINE
- Induce la aparicin de efectos adversos:
. Gastrointestinales y
. En el SNC
- Estan contraindicados en pacientes
. Con lcera e
. Hipersensiblidad a la aspirina
Paracetamol.
- Es uno de los ms utilizados pero a dosis >s
causa toxicidad heptica (causa comn de
insuficiencia heptia aguda)

- la FDA en junio del 2009 convoc a una

reunin, para observar la limitacin de la
dosis diaria mxima de paracetamol y retirar
medicamentos del mercado
- Al final del 2009, se aconseja al
mdico que revise peridicamente la
pgina web de la FDA (www.FDA.gov
 2. ANALGSICOS OPIACEOS

Son potentes y en odontologa se utiliza

a menudo en combinacin con
paracetamol, aspirina o ibuprofeno.
Su utilizacin se encuentra limitada por
sus efectos adversos:
nauseas, vmitos, mareo, somnolencia,
depresin respiratoria y estreimiento
(dependencia)
La codena es el prototipo de opiceo a
administrar por va oral
 CORTICOIDES
La causa del dolr postratamiento o dl fenmen
de la reagudizacin q surge tras el TE, puede
atribuirse a la inflamacin o a la infeccin
El establecimiento de la permeabilidad del
CR, as com el desbridamient y remodelacin
produce una irritacin directa de los tejidos
perirradiculares
As como l introduccin inadvertid en ellos(a
travs del orificio apical) de bacterias, tejido
pulpar necrtico o una solucin irrigadora
castica

En respuesta, ocurre una estimulacin o

sensibilizacin directa de las fibras nerviosas
encargadas de la sensacin dolorosa
 x Esta irritacin en los tejidos que rodean la
zona apical son liberados mediadores de la
inflamacin Ejm:
- Prostaglandinas
- Leucotrienos
- Bradicinina
- Factor de activacin de las plaquetas
y otros
Como resultado ocurre una
sensibilizacin directa de las fibras
nerviosas encargados de la sensacin
dolorosa i aumento de la permeabilidd y
del grado de dilatacin d los vasos
sanguneos ocasiona edema
LOS GLUCOCORTICOIDES
Reducen la respuesta inflamatoria aguda :
- Al suprimir la vasodilatacin
- La migracin de Leucositos
polimorfonucleares y
- La fagocitosis
- inhibe la formacin de cido araquidnico
- Lo que a su vez bloquea las vas d la COX
Investigadores sugiere la aplicacin de
corticoides:
En el interior del CR o
Por va sistmica
 Administracin en el interior del CR:

- En dientes vitales la reduccin con dexametazona

signos del dolor a los 24 h que suero y con corticoi
des al 2.5%
- En P.necrtica con corticoides y el placebo no
evidenci dif signifi respecto a la reduccin de los
sntomas postoperatorio
LEDERMIX O HIDRXIDO DE CALCIO

Un estudio demostr una disminucin

significativa del dolor postoperatorio en
pacientes a quienes se haba colocado
Ledermix en el interior de los CR, en
comparacin del hidrxido de calcio.
 Administracin sistmica
Corticoides en el tratamiento del dolor o los
fenmenos de reagudizaciones n el postrata.
Estudios:
Dexametazona x va intramuscular (4mg/ml)
o bien suero (placebo)
- El coriticosteroide consigui una reduccin
signific de la incidencia y la intensidad del
dolor a las 4h y disminuy tambin a las 24 h
 Otro estudio similar en pacientes con PI y pe
perirradicular aguda se les administr una
inyeccin intraoral o intramuscular de
dexametazona al terminar una nica visita,
debera realizarce en varias sesiones.
Disminuy signif el dolor a las 4 y a las 8h,
con una dosis de 0.07 y 0.09 mg / Kg.
No se observ reduccin a los 24,48,72h
Inyeccin intraligamentosa de Metilprednisolo
mepivacana o placebo para la prueba al dolor
postope
Metilprednisolona produjo reduccin significativa
del dolor postop durante las 24h.
Pacientes con PI fueron tratados con 4mg de
Dexametazona o placebo x inyeccin supraperisti
en el pice del diente tratado despus de la pulpec
el dolor se redujo signif en el grupo de esteroides
durante las 24h. no se hallaron dif a las 48h.
Dosis x va oral:
. Dexametazona de 0.75mg comprimido. Redujo el
dolor a las 8 y a las 24h.
. Dosis ms elevada de Dexametazona (12mg c/4h)

Sin embargo, dada la relativa correspondencia de

seguridad/eficacia entre los esteroides y los AINE,
la mayora de investigadores eligieron los AINE
como los frmacos de eleccin para controlar el
dolor postoperatorio.
 ANTIBITICOS

Para prevenir la aparicin de infecciones,

aparentemente tendra sentido inyectar un
tratamiento profilctico de antibiticos (es
controversial su uso)
Razones:
La prescripcin excesiva de antibiticos,
especialmente cuando no est indicada ha
ocasionado un aumento de las resistencias
bacterianas y sensibilizacin de pacientes
Se han prescrito errneamente
antibiticos a sujetos con un dolor
intenso pero con un diente an vital
(es decir en un momento en que no
es probable que las bacterias sean un
factor causal del dolor perirradicular)
Conclusin de los autores:

La administracin profilctica de
penicilina no tiene ninguna ventaja en
la prevencin de la aparicin de
reagudizaciones o dolor en el
postoperatorio.
As como no se debe administrar
profilcticamente penicilina de forma
sistemtica en los dientes necrticos y con
periodontitis perirradicular crnica de
pacientes sometidos a un TE
La administracin profilctica de
antibiticos est contraindicada en
pacientes inmunocompetentes en
quienes no existen signos sistmicos de
infeccin y con una tumefaccin
localizada en el vestbulo oral
Los antibiticos pueden estar indicados en
inmunodeprimidos y en los casos que existan
sntomas y signos sistmicos de infeccin, o
bien si la infeccin se ha propagado a los
espacios fasciales de cara y cuello
 ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Llevar un plan de tratamiento individualizado
Los principios bsicos de la endodoncia
Los mecanismos de la hiperalgesia y
Las estrategias del manejo del dolor
Estan equilibrados de acuerdo a los factores
propios de cada persona. Ejm:
- Historia clnica de cada persona
- tratamiento farmacolgico actual
El tratamiento efectivo del dolor se
consigue mediante 3 principios bsicos:
- Diagnstico
- Tratamiento odontolgico definitivo y
- El tratamiento farmacolgico
 PRETRATAMIENTO

Los pacientes que no pueden tomar

AINE pueden beneficiarse ya que se ha
demostrado que el pre tratamiento con
paracetaml disminuy el dolor postope,
30 antes del procedimiento o bien con
un AINE Ejm 400mg de ibuprofeno o
100 mg de flurbiprofeno
(o 1000 mg de paracetamol)
ANESTESIA LOCAL EN
ENDODONCIA
 ANESTESICOS

El TE no se puede llevar a cabo sin un

control eficaz del dolor

Tiene aplicacin en el diagnstico

En el tratamiento de urgencias etc.

ANESTESICOS LOCALES CLINICAMENTE DISPONIBLES

Las variedades ms comunes de anestsicos

locales inyectables se encuadran dentro de la
clase de las amidas

En el 2003, la ADA especific la uniformidad

de un cdigo de colores para los cartuchos
dentales con la finalidad de evitar
confusiones entre las distintas marcas
 Los AL se pueden dividir en 3 tipos :
. Duracin corta (30de anestesia pulp)
. Duracin intermedia (60 de ap)
. Duracin larga (ms de 90 de ap)
Dependiendo de que se utilice para bloqueo o
para infiltrar. Ejm:
La bupivacana
- duracin larga, cuando se emplea para
realizarel bloqueo del NDI
- duracin corta, si es para infiltrar dientes
anteriores que la de la lidocana al 2% con
adrenalina
1:100,000
 Efectos adversos posibles

1. Reacciones cardiovasculares
2. Efectos sistmics. Toxicidad aguda
3. Metahemoglobinemia
4. Parestesia en nervio perifrico
5. Reacciones alrgicas
1.Reacciones cardiovasculares

En la actualidad sabemos q incluso con

cantidades pequeas de adrenalina se
podra generar taquicardi cuantificable
Aumentos de frecuencia cardaca con
lidocana al 2% con adrenalina 1:100.000
o reacciones alrgicas a la lidocana
Varios estudios detectaron 4 latidos por
minuto (Ipm) con aproximadamente 20 ug
de adrenalina
No solo ocurre con dosis altas sino tambin
con dosis pequeas
3 estudios detectaron incremento de 21 Ipm
con 144 ug de adrenalina
El aumento en la cantidad de adrenalina
en una infiltracin o un bloqueo eleva la
probabilidad de que se incrementa la
infeccin cardiaca
Tambin puede referir palpitaciones
asociadas a la ansiedad o el miedo
Para reducir este riesgo, siempre hay q
aspirar antes de inyectar el anestsico
Adems hacerlo lentamente y siempre a
la dosis aceptada
 2.Efectos sistmicos
La toxicidad aguda de una sobredosis de un
anestsico es el resultado de la administraci
i.v inadvertida o que se haya acumulado una
dosis alta (P ej, con inyeccin repetida)
Son raros, pued consisti en una fase inicial
exitador ejm temblores, convulsiones y una
fase depresiva posterior ejm sedacin,
hipotensin y parada respiratoria
Tratamiento sintomtico (incluyendo
una reanimacin cardiorespitaroria)
Descartar si son alrgicos a estos frmacos.
Para reducir el riesgo el odontlogo siempre
debe aspirar antes de inyectar y utilizar dosis
dentro los mrgenes aceptados
- 1 carpule por cada 25 libras de peso
aproximadament ll kilos. m
- 6 carplules para un paciente 150 libras o
67.5 kilos
3.Metahemoglobinemia. Es una hemoglobina
oxidada puede producir hipoxia tisular (ausenica
de oxgeno)

El metabolismo de ciertos anestsicos

locales como prilocana, benzocana,
articana y, en menor medida, lidocana,
puede producir un metabolito (mlcula)
que ocasiona metahemoglobinemia efecto
que aparece varias horas despus de la
inyeccin anestsica
Signos y sntomas (dosis excesivas)
- cianosis, disnea, vmitos y cefalea sobre todo
con benzocana en pulverizador (93%) y un
solo caso con formulacin de gel.
Para disminuir el riesgo metahemoglobinemia
- abstenerse de administrar dosis excesivas de
AL
4.Parestesia en nrvios perifricos
Es raro este efecto adverso sobre todo con la
articana. La incidencia de parestesia es 5
veces > que con la lidocana
5. Relaciones alrgicas en los AL y el ltex
Pero se ha publicado casos clnicos de
reacciones de hipersensibilidad despus de
la administracin de estos anestsicos.
Hay preocupacin por la posibilidad
de que el tapn de latex de los
cartuchos de los AL podra ser la
.

fuente alergnica
 REACCIONES A FORMULACIONES ANESTSICOS CON
SULFITO COMO ANTIOXIDANTE

La formulacin de anestsicos de
vasoconstrictores contienen sulfito para
prevenir la oxidacin de estas sustancias:
Reacciones alrgicas. Urticaria, broncoespasmo
y anafilaxias. Sobre todo en antecedentes de
asma
La utilizacin de anestsicos locales sin
vasoconstrictor es una alternativa para evitar
 EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES Y DE LOS
PROCESOS GENERALES SOBRE LOS
ANESTSICOS

En diversas enfermedades puede ser

necesario modificar la dosis de los
anaestsicos.
Cardiopatas
Hipertensin grave
Insuficiencia cardiaca mal controlado
Insuficiencia cardiaca mal controlado
No deberan recibir anestesia con
vasoconstrictor y se debe consultar con su
mdico antes de un TE
- Enfermedad de hodgkin o cancer de mama
- Los alchlicos depresivos - Embarazo
FRACASO DE LA ANESTESIA EN PACIENTES CON
DOLOR

En pacients con dolor con patologa pulpar

suele ser ms difcil lograr una anestesia
profunda adecuada. Explicaciones:
Los anestsicos convencionales no
proporcionan siempre una anestesia
profunda pulpar
El tejido inflamado posee un pH menor, lo
cual reduce la cantidad de analgsicos que
atravieza la membrana nerviosa ( x tanto <
cantidad de anetsico en el nrvio)
Los pacientes con dolor son aprensivos
(disminuye su umbral para el dolor)
fin
1.Perspectiva general de la odontologa
regenerativa
2. Estudios preclnicos sobre endodoncia
regenerativa
3. Estudios clnicos sobre endodoncia
regenerativa
 PERSPECTIVA GENERAL DE LA ENDODONCIA
REGENERATIVA

La perspectiva es biolgica. El objetivo de la

endodoncia es prevenir o tratar la periodontitis
apical.
La mejor forma para alcanzar este objetivo es:
. Mantener una pulpa sana en casos de
inflamacin
. Regenerar un tejido pulpar sano en los casos
de necrosis de la pulpa
Situacin actual de los procedimientos
endodnticos regenerativos biolgicos
. La odontologa ha consistido en la sustitucin
protsica de tejidos perdidos o enfermos,
includo la obturacin del sistema de CR
. El objetivo de la Odontologa regenerativa
consiste en incluir la sustitucin biolgica de los
tejidos dentales y sus estructuras de soporte
. El potencial de la odontologa regenerativa se
debe: a los avances logrados en los tratamientos
biolgicos que aplican factores de crecimiento y
diferenciacin que pueden acelerar e inducir a la
regeneracin natural

.
. Muchos de los conceptos que han surgido del
campo de la inginiera tisular se centra en el
ensamblaje espacial de :

- Distintos clulas madre

- Factores de crecimiento
- Morfgenos y
- Armazones para formar un tejido u rgano
funcionante
. Hace 50 aos se publicaron los w pioneros del
concepto de regeneracin
- cuando el Dr Hermann describi la aplicacin
del hidrxido de calcio para tratar pulpa viva
- Nygaard-Ostby. Evalu el mtodo de
revascularizacin para restablecer el
complejo pulpodentinario en DP con necrosis
. Actualmentese dispone de tcnicas como :
- la regeneracin tisular u sea guiada y la distraccin?
sea
- aplicacin en plaquetas para el aumento seo
- aplicacin de Emdogacin para la regeneracin de los
tejidos periodontales
- la protena morfognica sea humana para el
aumento de hueso
- El empleo del factor 2 de crecimiento de los
fibroblastos para la regeneracin del tejido
periodontal en estudios preclnicos
- En endodoncia se pueden regenerar:
. La pulpa
. La dentina
. El esmalte
. Las coronas
. Se puede regenerar, la corona, raz y
estructuras periodontales
De las clulas madre posnatales aisladas de las
muelas de juicio pueden utilizarse para
regenrar las races de los dientes y los
ligamentos periodontales que sirven de
apoyo a la corona
 PERSPECTIVA GENERAL DE LA ENDODONCIA
REGENERATIVA
Son aquellos procedimientos de base biolgica
diseadas para reemplazar estructuras daadas:
. Dentina
. Estructura de la raz y
. Clulas del complejo pulpar dentinario
Para ello es necesario conocer el desarrollo del diente
(su evolucin atravs de una serie de etapas
morfolgicas)
 El desarrollo del diente est regulado por una serie
de interacciones que afecta a la clulas madre:
- clulas madre ectodrmicas
- clulas madre mesenquimatosas que se origina en
la cresta neural, que posteriormente se diferencia
en odontoblastos.
Un requisito indispensable para la regeneracin de
los tejidos de la pulpa es obtener clulas madre
capaces de diferenciarse en odontoblastos
Las clulas madre pueden dividirse muchas
veces y diferenciarse en tipos de clulas
especializadas
Las clulas madre embrionarias que tienen
una capacidad mxima para diferenciarse por
razones ticos, legales y mdicos (rechazo de
tejidos) hacen que estas clulas no sean las
ms adecuados para el desarrollo clnico
Las clulas madre posnatales (adulto) se
encuentran con facilidad y no inducen al
rechazo. Nakahara es posible regenerar todo
el diente
- 1 mtodo . Regeneracin periodontal
- 2 procedimiento. Reproducir el proceso
natural de desarrollo de la formacin del
diente embrionario
Es posible que desde el punto de vista
clnico, no resulte prctico regenerar
todo el diente a partir de sus propias
clulas madre
Un mtodo alternativo consistira en regenerar
un complejo pulpa-dentinario dentro de un
diente permanente ya existente:
- como formacin de dentina de sustitucin
- mantenimiento de la inmunidad tisular y la
sensibilidad nerviosa, en dientes que en caso
contrario necesitaran la obturacin
endodntica o la extraccin
 ESTUDIOS PRECLNICOS SOBRE ENDODONCIA
REGENERATIVA
CELULAS MADRE
La pulpa dental es un ncleo de tejido
conjuntivo laxo inervado y vascularizado,
rodeado por una capa de odontoblastos y su
principal tipo de clula es el fibroblasto
Las clulas madre mesenquimatosas de la pulpa
estn localizadas en la regin perivascular y la
zona de Hohl, es adyacente a la capa de
odontoblastos.
 Se han descrito 5 tipos distintas de clulas madre
mesenquimatosas posnatales:
1. Clulas madre de la pulpa dental
2. Clulas madre de los dientes desiduos humanos
exfoliados
3. Clulas madre de la papila apical
4. Clulas progenitoras de los folculos dentales
5. Clulas mesenquimatosas derivadas de la mdula
sea
Se obtienen de pacientes menores de 25 aos

Pero se han extrado de pulpas de pacientes

de hasta 41 aos

Los procedimientos de regeneracin pueden

ser aplicables a pacientes jvenes y de edad
media
 Factores de crecimiento/morfgenos
Los factores de crecimiento desencadenan la
diferenciacin de poblaciones de clulas madre
mesenquimatosas en clulas de tipo odontoblastos.
Los estudios revelan:
- Pacientes que reciben corticoides a largo lazo,
presentan una reduccin del tamao de la cmara
de la pulpa y aumento de 5 veces del grosor de la
capa de predentina
- El uso de corticoides se asocia al aumento de la
actividad de los odontoblastos
- La estatina favorece la difernciacin con resultados
para el paciente similar a los corticoides
- Los mdicos utilizan desde hace tiempo, hueso
humano desmineralizado para aumentar la
cicatrizacin, contiene una combinacin natural de
factores de crecimiento
- La dentina aporta tambin un efecto beneficioso
para la diferenciacin de clulas tipo odontoblastos
Los futuros estudios sobre regeneracin
clnica, debern evaluar la irrigacin con
EDTA las paredes de dentina, antes de
un procedimiento regenerativo
endodntico
ARMASN (SOPORTE FSICO) contiene las clulas

Los tejidos se organizan como estructuras

tridimensionales para:
a) permitir la posicin correcta en el espacio de
liberacin de clulas
b) Regular la:
- diferenciacin
- proliferacin o
- el metabolismo
Las molculas de la matriz extracelular
controlan la diferenciacin de las clulas
madre
El armazon adecuado podra unirse y :
- localizar selectivamente las clulas
apropiadas
- contener factores de crecimiento y
- con el tiempo someterse a la
biodegradacin
 Los armazones se clasifican en:
- naturales ejm: colgeno, matriz de dentina
desmineralizada, fibrina
- sintticas ejm: cido polilctico-cogluclico,
hidroxiapatita, fosfato triclcico, biocermicas , el
titneo etc.
la combinacin de armazones con determinados
factores de crecimiento/morfgenos constituye una
combinacin importante para la regeneracin ptima
de clulas tipo odontoblasto
 RESUMEN DE LA INVESTIGACIN BSICA SOBRE LA
ENDODONCIA REGENERATIVA

La rengeracin de un complejo
pulpodentinario funcional se basa en la
ingeniera tisular
Los estudios ms recientes realizadas en
modelos animales son bastante
prometedores para la regeneracin del tejido
de la pulpa.
 ESTUDIOS CLNICOS SOBRE ENDODONCIA
REGENERATIVA

No se han publicado estudios clnicos en los que

se incorporan los conceptos de ingeniera tisular
descritos
Los estudios efectuados en los ltimos 50 aos
se han centrado en las tcnicas de
revascularizacin (comparten algunas
caractersticas con los principios de la ingeniera
tisular regenerativa).
 ) Al contrario de:
- la liberacin dirigida de las clulas
- factores de crecimiento y
- soportes utilizados en los mtodos de
ingeniera tisular
La revascularizacin se centra en causar una
hemorragia en un CR vaco, con la esperanza
de que se active un proceso similar al de un
cogulo de sangre para activar la cicatrizacin
en la herida quirrgica
 EVOLUCIN HISTRICA DE ESTE CAMPO
(revisin de serie de casos de revascularizacin)
Hace 50 aos Nigard- Ostby evalu si el tejido pulpar
podra regenerase en los SCR
El mtodo se basa en la importancia de formar un
cogulo de sangre para la cicatrizacin de la herida
Consista en provocar una laceracin del tejido
periapical con una lima,
la inflamacin provocada por la sobreinstrumentacin
se resolva en 2 semanas y el cogulo de sangre de los
SCR se reemplaz con tejido de granulacin y despus
con tejido conjuntivo fibroso
 PROCEDIMIENTOS CLNICOS RELACIONADOS CON LA
ENDODONCIA REGENERATIVA

Procedimientos clnicos aplicados a dientes

permanentes con desarrollo inmaduro de la raz (pice
abierto) con diagnstico de necrosis de la pulpa
Mtodos para tratar la formacin de una raz
imcompleta, despus de los procedimientos
endodnticos:
. Apicoformacin
. Apicognesis
. Naturognesis
 Apicoformacin. Mtodo para inducir una barrera
calcificada (pulpa necrtica), no intenta recuperar el
tejido vital del espacio del CR.

Apicognesis. Procedimiento para la pulpa vital,

para favorecer el crecimiento contnuo fisiolgico y
la formacin del extremo de la raz (indicado en
dientes que no ha perdido la vascularizacin)

Naturognesis,
Naturognesis. Consiste en establecer el estado
de desarrollo fisiolgico de la raz

Revascularizacin se define como la restauracin

de la vascularizacin de un rgano o tejido.
Otros dicen que el trmino apropiado sera
generacin y regeneracin inducida o guiada
 Existen #osos informes de casos recientes sobre
la revascularizacin del espacio pulpal necrtico
Los investigadores han utilizado varios
medicamentos para desinfectar el interior de CR:
. Pasta con triple antibitico:
- ciprofloxacino
- metronidazol y
- minociclina
. La variante es, Ca(OH)2, slo o en combinacin con
antibiticos
El desarrollo de la pasta con triple antibitico se
debi en gran parte a Hoshino:
. Para erradicar las bacterias de la dentina
infectada de CR
. Los mdicos se dieron cuenta de que la pasta
de triple antibitica sera un adyuvante de gran
valor para los procedimientos de
revascularizacin de los dientes con pulpas
necrticas y pices no formados
Despus del relleno con la pasta de triple
antibitico durante 2 semanas el 70% de los
dientes estudiados no tenan bacterias en los
cultivos.
Tambin se incluyen datos de calidad sobre la
efectividad de la pasta triple antibitica para
desinfectar los dientes inmaduros con
periodontitis apical
 Tradicionalmente el diente inmaduro con un pice
abierto se trata mediante la apicoformacin (crear una
barrera apical para prevenir la extrusin), tratamiento
a largo plazo con Ca(OH)2 y dar lugar a la formacin de
tejido apical duro
Desventaja: reduce la fuerza de la raz y produce
fractura y se puede perder el diente.
La apicoformacin en un solo paso con MTA, ha
reducido el # de citas.
Desventaja: no consigue el desarrollo de la raz
(aumento de longitud)
La apicoformacin en un solo paso con MTA, ha
reducido el # de citas.
Desventaja: no consigue el desarrollo de la raz
(aumento de longitud)
Con la revascularizacin tiene la > probabilidad
de que aumenten la longitud de la raz y el
espesor de la pared de la raiz
 CASOS CLNICOS DE REVASCULARIZACIN

La edad es un aspecto importante para la

revascularizacin, tiene mayor capacidad de
cicatrizacin y un > potencial regenerador de
clulas madre
 VALORACIN CLNICA DEL RESULTADO DEL
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento no quirrgico del CR es
mantener o restaurar la salud de los tejidos
perirradiculares

El objetivo de los procedimientos de revascularizacin

van ms all de los planteados para el tratamiento no
quirrgico del CR, al aadir:
El objetivo de recuperar el tejido vital funcionante
capaz de apoyar el desarrollo continuado de la raz en
los casos de diente permanente inmaduro con un
sistema de CR necrticos
La medicin del xito de la revascularizacin, no
slo se basa en los indicios RX de la salud
prirradicular,
Sin tambin en otros signos RX y clnicos de
tejido vital funcionante en el interior del CR
. Deberan demostrar:
- Los signos RXs del crecimiento continuado de
la raz, tanto en longitud y espesor
Otras mediciones del tejido vital funcionante
en el conducto son:
- Flujometra sangunea de Laser Doppler
- Pruebas pulpares con calor y electricidad y
- ausencia de signos y sntomas
El resultado ideal, es un diente asintomtico
fin